腦血管介入術(shù)后股動脈穿刺部位并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

腦血管疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率很高。這是老年人最常見的疾病之一，近年來對腦血管疾病的有效治療越來越受到重視。腦血管介入術(shù)以其安全、微創(chuàng)、治療效果好等優(yōu)勢被迅速推廣應(yīng)用。由于需要穿刺股動脈,術(shù)后可能會出現(xiàn)并發(fā)癥,因此探討并發(fā)癥的發(fā)生及護(hù)理措施對提高手術(shù)成功率具有重要意義。現(xiàn)就本院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月至2009年1月收治的1480例腦血管造影術(shù)(DSA)及血管支架成形術(shù)(CAS)患者臨床資料進(jìn)行回顧分析,并對術(shù)后股動脈穿刺部位并發(fā)癥的觀察及護(hù)理予以探討。1臨床數(shù)據(jù)1.1血管介入術(shù)1480例患者年齡40~89歲,平均(60±8.9)歲。其中行DSA1227例,男736例,女491例;行CAS253例,男202例,女51例。均男性多于女性(61%),年齡均以60~79歲為主(66%),60歲以下占22%,≥80歲占11.8%,以前80歲以上患者行腦血管介入術(shù)尚屬相對禁忌證。823例原發(fā)性高血壓患者中合并糖尿病231例,高血脂癥87例。650例糖尿病患者中合并高血脂癥64例。見表1。1.2術(shù)后輔助常規(guī)治療1.2.1DSA及CAS均采用Seldinger法在局麻下經(jīng)股動脈穿刺插管,置入5F動脈鞘,用造影管常規(guī)行主動脈弓上造影及全腦室血管造影,術(shù)后拔除動脈鞘給予壓迫止血器壓迫6h;對于血管狹窄程度達(dá)到CAS要求者行CAS,術(shù)前口服硫酸氫氯吡格雷(波力維75mg/d);拜阿司匹林100mg,每晚服1次,連用3~5d,更換8F動脈鞘,術(shù)中給予肝素4000u全身肝素化,以后每小時追加肝素2000u,將8F導(dǎo)引管送至血管病變部位,選擇合適支架,在反復(fù)造影定位準(zhǔn)確后釋放支架。末次肝素化4~6h后拔鞘并給予動脈壓迫止血器壓迫12h,同時皮下注射克賽注射液0.4mL,每日2次,連用3~5d。并繼續(xù)口服波力維、拜阿司匹林以抗血小板聚集。1.2.2術(shù)后穿刺部位主要并發(fā)癥判定局部血腫臨床表現(xiàn)為局部捫及硬塊,血腫處皮膚呈紫色;假性動脈瘤臨床表現(xiàn)為穿刺部位捫及搏動性腫塊或聞及血管雜音伴周圍皮膚瘀斑,彩色多普勒超聲檢查提示紅藍(lán)相間渦流或旋轉(zhuǎn)血流信號,呈明顯搏動性,瘤頸部位可觀察到收縮期血液自動脈進(jìn)入瘤體內(nèi),舒張期血液自瘤體內(nèi)返回動脈,壓迫瘤體來源則動脈瘤體縮小,搏動減弱;動靜脈瘺臨床表現(xiàn)為傷口腫脹、疼痛,有時肢體有震動、跳動或嗡嗡作響的感覺,局部體征較典型,在原有損傷部位均可捫及搏動性腫塊,多數(shù)患者于病損處可觸到震顫,聽診有持續(xù)性收縮期加強(qiáng)雜音,腫塊較大者表面皮膚被繃緊、變薄而呈紅色,壓迫瘺管上端主支動脈可使腫塊塌陷,瘺管附近靜脈增粗、迂曲,頗如曲張靜脈;下肢深靜脈血栓臨床主要表現(xiàn)為患肢腫脹、刺痛、麻木、局部皮膚顏色青紫、瘀血、皮溫升高、毛細(xì)血管充盈時間延長、淺靜脈曲張;若深靜脈血栓患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、口唇發(fā)紺、咯痰帶血等表現(xiàn)時則應(yīng)考慮肺栓塞的可能;穿刺點感染臨床表現(xiàn)為傷口紅腫熱痛,出現(xiàn)異常分泌物或全身狀況。1.3統(tǒng)計方法兩組間不同并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗,用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1并發(fā)癥發(fā)生率股動脈穿刺部位出現(xiàn)局部血腫104例,假性動脈瘤28例,發(fā)生率分別為7.0%(104/1480)和1.9%(28/1480),動靜脈瘺5例,深靜脈血栓形成及肺栓塞各1例,未發(fā)生穿刺點感染。104例并發(fā)局部血腫患者中行DSA55例,行CAS49例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.5%(55/1227)和19.4%(49/253);28例并發(fā)假性動脈瘤患者中行DSA17例,行CAS11例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.4%(17/1227)和4.3%(11/253),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);5例并發(fā)動靜脈瘺患者中行DSA2例,行CAS3例,兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.2%(2/1227)和1.2%(3/253);另外1例行DSA患者并發(fā)深靜脈血栓,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。2.2假性動脈瘤中80歲以上患者104例局部血腫中80歲以上患者22例(21.2%)。28例假性動脈瘤中80歲以上患者7例(25.0%)。與其他年齡段比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。2.3術(shù)后穿刺部位的主要并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移2.3.1血腫局部疼痛者采用局部壓迫止血,穿刺部位加壓包扎6h,注意觀察患肢皮溫、色澤及足背動脈搏動情況。本組104例局部血腫經(jīng)壓迫全部康復(fù)。2.3.2假性動脈對已經(jīng)形成假性動脈瘤者用手指壓迫股動脈近端通常可以壓閉動脈瘤。本組28例假性動脈瘤經(jīng)壓迫全部康復(fù)。2.3.3連續(xù)性血管有壓藥對股動靜脈瘺患者亦可進(jìn)行加壓包扎,用彩色多普勒超聲檢查定位或用手指小范圍加壓后連續(xù)性血管雜音消失為股動靜脈瘺壓迫定位點。壓迫力度為連續(xù)性血管雜音消失又能捫及該側(cè)足背動脈搏動為準(zhǔn),局部連續(xù)性血管雜音消失后可解除包扎。本組5例動靜脈瘺經(jīng)壓迫全部康復(fù)。2.3.4保持u3000析深靜脈血栓患者需臥床1~2周,雙下肢制動,抬高患肢20°~30°,以促進(jìn)血液回流,注意患肢保暖,室溫保持在25℃左右,不得按摩或做劇烈運(yùn)動,以免栓子脫落引起肺栓塞。本組1例經(jīng)長期服用抗凝藥物后栓子機(jī)化,康復(fù)出院。2.3.5施前準(zhǔn)備及術(shù)后處理應(yīng)保持穿刺處敷料清潔干燥,密切監(jiān)測體溫變化及傷口有無紅腫、異常分泌物及全身狀況等,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。本組無1例發(fā)生穿刺點感染。3假性動脈瘤的治療局部血腫可由于反復(fù)穿刺、術(shù)后肢體活動不當(dāng)及穿刺過程中應(yīng)用肝素、患者凝血機(jī)制障礙或伴原發(fā)性高血壓所致。穿刺部位血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見并發(fā)癥,術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺處有無滲血、腫脹。本組104例術(shù)后并發(fā)局部血腫者經(jīng)過處理完全吸收恢復(fù),未留下后遺癥。有文獻(xiàn)報道經(jīng)常規(guī)壓迫后股動脈介入穿刺導(dǎo)致的假性動脈瘤發(fā)生率為0.05%~4%,原因可能與患者凝血機(jī)制障礙或使用抗凝、溶栓、抗血小板聚集藥物、患者過早過多運(yùn)動下肢、局部壓迫止血不充分、穿刺過程中同時穿透動靜脈壁等因素有關(guān)。近年來大量臨床治療證明股動脈局部壓迫治療股動脈穿刺介入術(shù)后假性動脈瘤是一種安全、有效的方法,治愈率達(dá)95%以上。本組28例假性動脈瘤者僅通過手指局部壓迫假性動脈瘤近端股動脈處成功治愈。按壓時應(yīng)注意突出“點”和“力”。點是指點的壓迫,而不是面的壓迫,2個指頭(通常為中指和食指)指端并攏按壓于血管進(jìn)針點近端,由于是斜角穿刺,皮膚進(jìn)針點一般都在血管進(jìn)針點遠(yuǎn)端,切忌壓迫血管進(jìn)針點遠(yuǎn)端;力是指按壓時的力度,輕重以指腹感到足背動脈減弱或消失為度,壓迫20~30min,按壓后患肢制動24h。下肢深靜脈血栓形成和栓塞是介入診療技術(shù)的重要并發(fā)癥,護(hù)理時應(yīng)密切觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動情況、皮膚顏色及皮溫是否正常、下肢有無疼痛及感覺障礙等,并與健側(cè)肢體對比。由于深靜脈血栓形成后1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定,栓子極易脫落,脫落的栓子可隨靜脈回流入心而進(jìn)入肺動脈,導(dǎo)致肺栓塞,甚至危及患者生命。美國每年有60萬人因深靜脈血栓而住院,每年有20萬人死于肺栓塞,占常見死因的第3位。所以對深靜脈血栓者除積極抗凝、溶栓等綜合治療外,臨床護(hù)理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇發(fā)紺、咯痰帶血等臨床表現(xiàn)時應(yīng)考慮肺栓塞的可能。本組并發(fā)癥發(fā)生率與國內(nèi)同類報道相比較低,由于處理及時效果好,患者無生命危險及后遺癥。老年患者由于動脈硬化、血管彈性差、脆性增加等原因術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥概率較大,多數(shù)患者合并原發(fā)性高血壓、糖尿病和高血脂癥,血液呈高凝狀態(tài),故術(shù)前對患者血液動力學(xué)作全面、準(zhǔn)確評估及給予嚴(yán)格抗血小板聚集治療非常關(guān)鍵。另外要給予積極降壓、降糖及降脂治療,以提高手術(shù)耐受性,切不可草率手術(shù)。神經(jīng)介入治療作為安全、