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第二季度全院

中醫護理查房

呼吸內科：閆玉梅查房內容病情介紹中醫護理問題及相關因素護理難點已采取的治療及護理措施患者資料中醫診斷：咳嗽痰熱壅肺西醫診斷：1、支氣管擴張癥2、直腸腺癌并肝轉移3、肺氣腫4、腔隙性腦梗塞5、慢性酒精中毒性腦病6、高血壓病2級（極高危組）7、乙型肝炎病毒攜帶8、頸5/6-頸6/7椎間盤膨出9、腰4/5-腰5/骶1椎間盤突出（中央型）10、腰4/5水平椎管狹窄19床

黃武干，男性，66歲，住院號：651136呼吸內科

患者因“咳嗽、咳痰2年，再發2周，發熱半天”而于2015年05月5日6時30分由急診平車推送入院。主要臨床表現：發熱、咳嗽、咳痰、氣喘。入院予抗感染、止咳化痰、解痙平喘等治療后咳嗽、咳痰癥狀有所好轉。肝臟CT增強提示：肝內多發占位病變，考慮患者肝占位性質待查-轉移瘤可能性大。為進一步診治，于2015-5-22轉入腫瘤科一區。在腫瘤一區住院期間，診斷患者為腫瘤晚期，無手術指征；因患者肺部感染嚴重，化療風險大，建議感染控制后再考慮化療。經我科醫師會診后于2015-6-1轉回我科繼續治療病情簡介既往史既往有慢性酒精中毒性腦病病史,有高血壓2級(極高危組)病史,未規律服用藥物治療。有乙肝病毒攜帶。十幾年前曾因車禍致“腦震蕩”，無后遺癥。左手小指因外傷截肢。有腰椎間盤突出病史，腰椎椎管狹窄病史，有頸椎間盤膨出病史，有40年飲酒及吸煙史，平均1.5包/天、白酒1斤/天；否認中風病史，否認藥物過敏史。望聞問切精神疲倦，反應遲鈍，不能言語，舌質紅，舌苔黃。

中醫四診脈滑數兩肺可聞及中等量濕羅音、喉中可聞及痰鳴音(家屬代訴)咳嗽、咳痰，痰粘不易咳出，活動后氣喘加重，大小便失禁體格檢查

腹部脹大如鼓（蛙狀腹）,按之硬滿,腹壁青筋顯露,臍心平;右側腹部壓痛，無反跳痛，肝區輕叩痛，移動性濁音陽性，腸鳴音存在。雙側腹股溝區可觸及數個腫大淋巴結，活動度可，邊清，無觸痛;四肢重度凹陷性水腫。輔助檢查血液檢查血常規：紅細胞3.75×10^12/L，

白細胞12.52×10^9/L，

血紅蛋白98g/L，

血小板509×10^9/L。生化：白蛋白28.7g/L，鉀mmol/L，鈉mmol/L，鈣mmol/L血氣分析：氧分壓mmHg,二氧化碳分壓，PH輔助檢查胸部CT1、兩肺部感染；肺氣腫；2、左下葉支氣管擴張；3、兩肺多發小結節影；

4、左右冠脈鈣化；5、胸椎骨質增生。

肝臟CT增強1、肝內多發占位病變，2、膽總管末端微小結石。輔助檢查頭顱CT1、腦白質變性

2、腦萎縮。3、雙

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