中藥治療血栓閉塞性脈管炎研究進展

動脈血栓形成和最終壞死的鑒別疾病（tao）是一種由四肢干動脈和靜脈生成血栓形成和壞死的疾病。現在它通常發生在年輕時。目前，病因尚不清楚，復發率很高。國外對這種疾病的研究很多，但治療效果很差，28%的高度截面率。TAO是我國最常見的肢體動脈閉塞性疾病。屬于中醫“脈痹”、“脫骨疽”范疇。經南北朝《劉涓子鬼遺方》定名為脫疽。后經歷代醫家根據病因病機、臨床表現和治療體會逐步完善。現把近10年以來中藥治療研究血栓閉塞性脈管炎的進展綜述如下。1肢體惡化之病現代醫學認為本病病因不明,與吸煙、內分泌紊亂、遺傳因素、感染、營養不良等有關,其病理主要是累及四肢末梢的中小型動靜脈,是一種周期性、節段性、非化膿性炎癥反應。由于血管全層炎癥,血管內膜增生,血栓形成,以至血管腔閉塞,導致肢體嚴重缺血,最后發生肢體壞疽。祖國醫學認為,本病的發生,在內主要是由于情志內傷,肝腎不足,營衛之氣失和;在外多與寒、濕、熱、毒侵襲有關,《素問·舉痛論》有“經脈流行不止,環周不休,寒氣入經而稽遲,泣而不行,容于脈外則血少,容于脈中則氣不通,故卒然而痛”。《素問·痹論篇》也說:“風寒濕三氣雜至合而為痹也”。揭示了本病的病因病機,是寒濕之氣容于經脈筋骨之間,使血脈不能暢行所致,寒邪是直接致病的主要因素。臟腑功能低下,或久病體虛、素體陽虛,是致病的根本。脈道阻塞是最終致病原因,化瘀通絡是治療該病的原則。據馬同長統計分析,寒冷、潮濕、外傷構成了脈管炎三大病因。TAO經治療后患肢皮溫恢復,膚色正常,疼痛消失,潰瘍愈合,可能與中藥促進了代償性側枝循環的建立有關。2急性研磨法患者發病年齡多在40多歲以下,男性居多,初期病變表現在肢體的一側下肢,以后才累及對側,上肢受累者比較少見。按病變發展大致可分為三個階段:第一階段為局部缺血期,由于血液供給不足,患肢發涼、怕冷、有麻木感覺,足部及小腿有酸痛。休息后癥狀消失,再行走時又開始發作,這種現象稱為間歇性跛行。第二階段為營養障礙期,由于病變加重,肢端血液循環即在休息時也不能滿足局部組織的需要,這種現象稱之為休息痛,疼痛十分劇烈,此階段足部和小腿皮膚蒼白、干冷、肌肉萎縮、趾甲增厚或脆裂。第三階段為壞死期:末肢動脈完全閉塞,發生干性壞疽。壞死常自足趾尖端開始,逐漸向上擴延或其他足趾也相繼出現壞死。經過一段時間后壞死組織可自行脫落,殘端形成經久不愈的潰瘍。如有繼發感染發生可轉為濕性壞疽。3治療3.1治療tao之法韓養正臨床上可分為三型:①寒濕凝滯,血行不暢;②氣滯血阻,筋脈失養;③久瘀津傷,毒火肉傷。南喜連圍繞血瘀進行辨證施治分以下5種方法:①溫經散寒,活血通絡法。②行氣活血,化瘀止痛法。③清熱養陰,活血化瘀法。④清熱解毒,化瘀通絡法。⑤補益氣血,活血化瘀法此法。徐明對于TAO之寒凝血閉者,分陰寒型(初期)、郁滯型(中期)、熱毒型(晚期)3型,以活血化瘀為主。孫吉友等治療TAO分3型:①陰寒證;②血瘀證;③氣血兩虛證。崔芳等辨證分型,兼顧分期:①脈管炎初期(缺血期):此期臨床稱為虛寒型,也稱“寒痹”。②脈管炎中期(也稱瘀血期):此期寒邪外侵,正虛陽弱,血熱瘀積,氣機阻滯,經脈阻塞。③脈管炎后期(壞死期):分濕熱型和氣血兩虛型。3.2臨床治療組黃學陽等①腎虛寒濕型:以陽和湯加減,腰膝酸軟、遺精、早泄者加仙茅、巴戟天、杜仲;小腿脹痛、間歇性跛行明顯加葛根、海桐皮、益母草。②血瘀阻絡型:治宜活血祛瘀,通絡止痛,方選桃紅四物湯加減,患部膚色暗紅,伴有環狀瘀斑者,加水蛭、全蝎;疼痛劇烈者加乳香、沒藥;伴有靜脈炎者加壁虎、血竭。③毒熱互結型:方以四妙勇安湯加減,熱毒較盛,局部腫痛明顯,伴見高熱,大便秘結者,加夏枯草、蒲公英、大黃以清熱解毒;濕重者加車前子、生薏苡仁、澤瀉、赤小豆;若證見短氣怕冷,肌肉顫動,瘡面分界未清,為氣虛毒滯。加北黃芪、黨參、穿山甲、陳皮以補氣健脾破瘀。④氣血兩虛型:方選八珍湯加味,面色蒼白,體倦自汗,喜暖怕冷,傷口經久不愈者,重用北黃芪,并加桂枝、大棗;氣虛面色少華,指(趾)甲蒼白者,加何首烏、阿膠(烊化)、干地黃;脾虛者納差便溏,傷口肉芽蒼白,加懷山藥、扁豆、薏苡仁。結果:本組47例,臨床治愈25例,有效率89.4%。鄭添工將本病按五型論治:陰虛毒熱型(干性壞死期)選金銀花、野菊花、當歸、玄參、連翹、天花粉、石斛、紫背天葵、紫花地丁、生黃芪、白術、牛膝、黃芪、生甘草;氣血瘀滯型(局部缺血期)選當歸、紅花、桃仁、丹參、川芎、赤芍、牛膝、金銀花、蒲公英、玄參、地鱉蟲、三棱、莪術、地龍、水蛭、生甘草;濕熱下注型(濕性壞死期)選玄參、金銀花、當歸、赤芍、牛膝、黃柏、黃芪、山梔、連翹、蒼術、防己、木通;虛寒型(局部缺血期)選熟地黃、白芥子、桂枝、紅花、桃仁、丹參、桑寄生、川牛膝、生甘草、細辛、蜈蚣、炙黃芪、雞血藤;氣血雙虧型(營養障礙期)選生黃芪、當歸、黨參、白術、茯苓、川芎、赤芍、熟地黃、牛膝、丹參、紅花、雞血藤、生甘草等。治療50例,有效率98%。殷芷華辨證治療210例,熱毒型(121例)用金銀花、蒲公英、黃芩、當歸、石斛、紫花地丁、野菊花、雞血藤、赤芍、玄參、牛膝、天葵子;血瘀型(89例)用當歸、赤芍、兩頭尖、川芎、金銀花、地龍、鬼見羽、延胡索、玄參、生黃芪、生甘草,結果治愈率49.5%,有效率90.6%。王大進治療30例,用益氣通脈湯(水蛭、皂角刺、丹參、白芥子、生黃芪、當歸尾、桂枝、麻黃、郁金、牛膝、生大黃)內服,配合清栓酶1.0u靜脈點滴,每天1次。與30例清栓酶治療對照分析,結果兩組治療在有效率、治療取效時間上的差異有極顯著性意義(P<0.01)。周聰和自擬活血湯(丹參、當歸、桃仁、紅花、毛冬青、雞血藤、水蛭、牛膝、金銀花、甘草)治療57例,結果治愈21例,顯效19例,有效14例,無效3例。陳剛等用具有活血逐瘀、通絡止痛功效之舒脈活化丸治療100例,治愈率47%,有效率86%。郭偉光等治療121例,用血栓通注射液(蓬子萊、黃芪、土茯苓)30ml加入生理鹽水500ml中靜脈點滴,每日1次。治愈率46.28%,有效率95.86%。3.3加味靜脈炎以藥物治療組呂丙權,孟凡輝以脈絡寧為主,一般用脈絡寧10~30ml,加5%葡萄糖500ml靜脈滴注,根據各型特點,輔以其他藥物治療。寒凝血滯型,輔以當歸四逆湯口服,血痹火毒型,給予足量的抗生素以控制感染。韓養正,①虛寒型:方用溫陽通脈湯加減。②血瘀型:方用活血通脈湯加減。③熱毒型:方用排毒通脈湯加減。趙巖等以:乳香、沒藥各6g,地龍15g,水蛭10g(焙用)為基本方。據臨床表現不同分為五型:①陽虛寒凝者加桂枝、炮姜各10g。②濕熱下注型多合并游走性靜脈炎,易反復發作,治療加玄參、金銀花、蒲公英各30g,當歸尾20g,黃柏、蒼術各10g。③熱毒熾盛型加金銀花、蒲公英各30g,天花粉、地丁各15g,黃芩、黃柏各10g。④氣滯血瘀型加山甲15g,桃仁、紅花、川芍、路路通各10g。⑤氣血兩虛型加人參6g,黃芪30g,當歸、熟地黃各20g,有效率87.8%。高澤鋒治療TAO期206例,中醫根據病情程度分別以三種方法進行治療:①當歸四逆湯加減組,計69例;②四妙勇安湯組,計101例;③陽和湯組,計36例。西醫根據創面情況酌用抗生素,對部分遲緩病例,短時間內應用妥拉蘇林,毛冬青注射液,低分子右旋糖酐。對壞死肢體處理:先中西醫綜合治療,再用有效抗生素,最后以切除不可逆的壞死組織為度,盡可能保持肢體功能。結果治愈194例,顯效6例,好轉1例,無效1例,截肢4例。李治修治療68例,陽虛寒凝型選桂枝附子湯合陽和湯加減,氣虛血瘀型選血府逐瘀湯加減,陰虛濕熱型選四妙勇安湯加減,熱毒熾盛型選仙方活命飲加減,氣血雙虛型選人參養榮湯加減。局部處理:陰寒、血瘀型用透紅辛麻煎,濕熱型用0.1%新潔爾滅,氣血雙虛型用玉紅生肌油紗。西藥用低分子右旋糖酐、1%普魯卡因及前列腺素靜滴,結果治愈率75.1%,有效率88.3%。郭水英等治療68例,用蘄蛇酶加刺五加注射液靜滴,結果治愈42例,有效率98.5%。4病理組織學檢測研究發現血栓閉塞性脈管炎很大程度上是一種自身免疫性炎癥,免疫復合物的形成及其在血管壁的沉積是導致血栓閉塞性脈管炎發生的重要病因。伏祥茂等發現該病患者血清中紅細胞免疫粘附促進因子明顯降低,大量的循環免疫復合物在血清中堆積,可沉積于受損的血管壁,加重血管壁的炎癥、增生,導致血管閉塞。現代研究則認為由血管內皮受損而產生的TXA2-PGI2失衡,并由此而致的血液高凝狀態,是血栓閉塞性脈管炎血瘀的病理基礎。王春喜等、伏祥茂等對TAO患者的紅細胞免疫狀態進行的觀察結果表明了紅細胞免疫功能的低下可能是TAO的發病機理之一,其次是紅細胞超氧化物歧化酶活性降低,紅細胞脂質過氧化物含量增多所致紅細胞的損傷。聶明等利用免疫組織化學方法對TAO的病變血管進行的免疫病理學及病理組織學觀察亦充分支持了TAO的發生與免疫有關。王寬宇等試驗結果顯示TAO患者血漿中雌二醇值升高,睪酮及黃體生成素值降低。性激素在TAO發病中的作用機理可能是黃體生成素的顯著下降影響了前列環素PGL2的產生,導致動脈痙攣并引起血管壁損傷及血液凝固性增加,促進血栓形成。加減清營湯:全方由丹參、赤芍、生地黃、麥冬、連翹、毛冬青等組成,制成100%和200%煎劑。藥理研究證實:加減清營湯對無菌性炎癥有較強的抗炎作用,能夠提高炎癥滲出細胞的吞噬能力,降低微血管的通透性和脆性,保護微血管,防止血管的毒性損傷。范昀,徐晉,龍期伯的實驗研究發現:200%的加減清營湯能明顯對抗二甲苯所致的小鼠耳廓腫脹,使其腫脹率明顯降低,提示清營通脈法對炎癥早期的毛細血管擴張、通透性增加、炎性物質滲出、組織水腫等病理改變具有一定的緩解和抑制作用。傅雷,吳顥昕,余晉,劉濤治療結果表明清營湯通脈法能夠明顯改善血栓閉塞性脈管炎患者的臨床癥狀和體征,改善血液流變學狀態,降低全血粘度和血漿粘度,抑制血小板聚集功能,改善血液循環狀態。5血栓連通治療血栓閉塞性脈管炎,發病急、進展快、病情重、預后差、寒熱錯雜、虛實交錯,即應治其標,亦應固其本,初期當明確診斷,及時治療,是減少病死和保全肢體的關鍵,可配合血管擴張藥使用,潰破期可配合使用抗生素,以減少感染機會,抓住治療時機,使患者截肢率降到最低水平。因瘀血阻絡是本病的基本病機,活血化瘀藥能有效地降低血液粘稠度,解除血管痙攣,擴張血管,促進側支循環建立,改善肢體血運,調節微循環狀態,故活血通絡應貫穿治療的始終。現代醫學對血栓閉塞性脈管炎病因及發病機制的主要是自身免疫功能紊亂、血管內皮細胞功能受損、血液高凝狀態、激素調節障礙及血管神經調節障礙等幾方面組成了一個相互聯系、相互影響、相互促進的互動致病因素系統,他們各自作為這一系統內的子系統又有著