熱力機械工作票部門班組一、工作負責人〔監護人〕：二、工作組成員：共人三、工作對象：工作對象名稱：四、工作地點：工作容：五、方案工作時間：自年月日時分開場，至年月日時分完畢。六、必須采取的平安措施：1、應斷開以下開關、刀閘和保險等，并在操作把手〔按鈕〕上設置"制止合閘、有人工作"警告牌：執行復工執行12342、應關閉以下截門、擋板〔閘板〕，并掛"制止操作、有人工作"警告牌：執行復工執行12343、應開啟以下閥門、擋板〔閘板〕，使燃燒室、管道、容器余汽、水、油、煙、灰排放盡，并將溫度降至規程規定值：執行復工執行12344、應將以下截門停電〔并在開關上掛"制止合閘，有人工作"的標識牌〕、加鎖〔并在閥門上掛"制止操作，有人工作"的標識牌〕：執行復工執行12345、其他平安措施：執行復工執行1234工作票簽發人：簽發時間：年月日時分工作票接票人：接票時間：年月日時分七、運行值班人員補充平安措施：執行復工執行1234八、批準工作完畢時間：年月日時分值長：九、上述平安措施已全部執行，從年月日時分許可開場工作。工作許可人簽名：工作負責人簽名十、危險點〔源〕預控風險類別風險產生過程及后果預控措施確認復工確認1234平安交底，工作班〔組〕成員會簽：我對工作負責人布置的工作任務及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。十一、工作負責人變更：自年月日時分原工作負責人離去，變更為擔任工作負責人。工作票簽發人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負責人簽名：十二、工作票延期：有效期延長到：年月日時分值長簽名：工作許可人簽名：工作負責人簽名:十三、工作組成員變動增加人員日期離去人員日期工作負責人簽名月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分十四、設備檢修試運：工作票押回，所列平安措施已全部撤除，可以試運：十五、檢修設備試運后，工作票所列平安措施已全部執行，可以重新工作：允許試運工作時間工作許可人工作負責人允許恢復工作時間工作許可人工作負責人月日時分1月日時分月日時分2月日時分月日時分3月日時分月日時分4月日時分十六、工作終結：工作人員已全部撤離，現場已清理完畢。全部工作于年月日時分完畢。工作負責人簽名:工作許可人簽名：十七、工作票檢查部門檢查人存在問題及意見處理情況日期十八、備注：電氣第一種工作票部門：工作負責人〔監護人〕：班組：機組：工作成員：共共人工作對象：工作對象說明：工作任務工作地點及設備雙重名稱工作容方案工作時間：自年月日時分至年月日時分平安措施〔必要時可附頁繪圖說明〕應拉開斷路器、隔離開關確認復工確認1234應裝接地線、應合接地刀閘〔注明確實地點、名稱及接地線編號〕確認復工確認1234已按上述要求裝設接地線共組，編號〔〕；已合接地刀閘共組。應設遮攔、應掛標示牌及二次回路誤碰等措施確認復工確認1234工作地點保存帶電局部或考前須知〔由工作票簽發人填寫〕補充工作地點保存帶電局部和平安措施〔由工作票接票人填寫〕確認復工確認1234工作票簽發人:簽發時間:接票時間:工作票接票人員：工作許可人確認上述平安措施已全部執行簽名：批準工作時間：自年月日時分至年月日時分值長：確認本工作票上述各項容：許可開場工作時間：年月日時分工作許可人簽名：工作負責人簽名：危險點〔源〕預控：風險類別風險產生過程及后果預控措施確認復工確認1234平安交底，工作班〔組〕成員會簽：我對工作負責人布置的工作任務及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。工作負責人變更：變更時間年月日時分工作票簽發人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負責人簽名：工作組成員變動：增加人員日期離去人員日期工作負責人簽名月日時分月日時分月日時分月日時分工作票延期：有效期延長到：年月日時分工作負責人簽名:工作許可人簽名：值長簽名：每日開工時間和收工時間〔使用一天的工作票不必填寫〕收工時間工作負責人工作許可人開工時間工作負責人工作許可人月日時分月日時分設備檢修試運，工作票押回，平安措施撤除，可以試運：檢修設備試運后，平安措施已全部執行，重新恢復工作：允許試運時間工作負責人工作許可人允許恢復工作時間工作負責人工作許可人月日時分1月日時分月日時分2月日時分月日時分3月日時分月日時分4月日時分工作票終結：1、全部工作于年月日時分完畢。工作人員已全部撤離，現場已清理完畢。工作負責人簽名:工作許可人簽名：2、接地線共組已撤除。接地刀閘共組已斷開。臨時遮攔、標示牌已撤除，常設遮攔已恢復。未撤除或未拉開的接地線編號等共組、接地刀閘〔小車〕共副〔臺〕，已匯報值長。部門檢查人存在問題及意見處理情況日期備注：電氣第二種工作票部門：工作負責人〔監護人〕：班組：機組：工作成員：共共人工作對象：工作對象說明：工作任務工作地點工作容方案工作時間：年月日時分至年月日時分工作條件〔停電或不停電，或鄰近及保存帶電設備名稱〕：平安措施必須采取的平安措施：執行復工確認12工作票簽發人：簽發日期：年月日時分秒補充平安措施補充工作地點保存帶點局部和平安措施〔由工作許可人填寫〕執行復工確認12接票時間：年月日時分接票人員：批準工作時間：自年月日時分至年月日時分值長：確認本工作票上述各項容：許可開場工作時間：年月日時分工作許可人簽名：工作負責人簽名：危險點〔源〕預控：風險類別風險產生過程及后果預控措施確認復工確認12平安交底，工作班〔組〕成員會簽：我對工作負責人布置的工作任務及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。工作負責人變更：變更時間年月日時分工作票簽發人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負責人簽名：工作組成員變動：增加人員日期離去人員日期工作負責人簽名月日時分月日時分月日時分月日時分工作票延期：有效期延長到：年月日時分工作負責人簽名:工作許可人簽名：檢修設備試運，工作票押回，平安措施撤除，可以試運：檢修設備試運后，平安措施已全部執行，重新恢復工作：允許試運時間工作負責人工作許可人允許恢復工作時間工作許可人工作負責人月日時分1月日時分月日時分2月日時分月日時分3月日時分月日時分4月日時分工作票終結：1、全部工作于年月日時分完畢。工作人員已全部撤離，現場已清理完畢。工作負責人簽名:工作許可人簽名：部門檢查人存在問題及意見處理情況日期備注：熱控設備工作票部門：班組機組：一、工作負責人〔監護人〕：二、工作組成員：共人三、工作對象：工作對象名稱：四、工作地點：工作容：五、方案工作時間：自年月日時分開場，至年月日時分完畢。六、需要退出熱工保護或自動裝置名稱：七、措施執行情況1、由運行人員執行的平安措施：執行復工執行12342、由熱控人員執行的平安措施：執行復工執行12343、運行值班人員補充的平安措施〔工作許可人填寫〕：執行復工執行1234工作票簽發人：簽發時間：年月日時分工作票接票人：接票時間：年月日時分八、批準工作完畢時間：年月日時分值長：九、熱工自動化平安措施執行人簽名：十、上述平安措施已全部執行，從年月日時分許可開場工作。工作許可人簽名：工作負責人簽名十一、危險點〔源〕預控風險類別風險產生過程及后果預控措施確認復工確認1234平安交底，工作班〔組〕成員會簽：我對工作負責人布置的工作任務及平安措施已明白無誤，所有平安措施已能確保我的工作平安。十二、工作負責人變更：自年月日時分原工作負責人離去，變更為擔任工作負責人。工作票簽發人簽名:工作許可人簽名：變更后工作負責人簽名：十三、工作票延期：有效期延長到：年月日時分值長簽名：工作許可人簽名：工作負責人簽名:十四、工作組成員變動增加人員日期離去人員日期工作負責人簽名月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分月日時分十五、設備檢修試運：工作票押回，所列平安措施已全部撤除，可以試運：十五、檢修設備試運后，工作票所列平安措施已全部執行，可以重新工作：允許試運工作時間工作許可人工作負責人允許恢復工作時間工作許可人工作負責人月日時分1月日時分月日時分2月日時分月日時分3月日時分月日時分4月日時分十七、工作終結：工作人員已全部撤離，現場已清理完畢。全部工作于年月日時分完畢。工作負責人簽名:工作許可人簽名：十八、工作票檢查部門檢查人存在問題及意見處理情況日期十九、備注：一級動火工作票蓋“蓋“已終結/作廢〞章蓋“合格/不合格〞章單位〔部門〕：1動火工作負責人班組2工作班成員動火執行人動火執行人操作證消防監護人：3動火地點及設備名稱：4動火工作容〔必要時可附頁繪圖說明〕5動火方式：6運行部門應采取的平安措施：7動火部門應采取的平安措施：〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕8申請動火時間：自年月日時分至年月日時分動火工作票簽發人簽名：簽發日期：年月日時分9審批審核人：單位消防管理部門負責人簽名：單位安監部門負責人簽名：批準人：單位分管生產的領導或工程師簽名：批準動火時間：自年月日時分至年月日時分值長簽名：10運行部門應采取的平安措施已全部執行完畢運行許可動火時間年月日時分運行許可人簽名：11應配備的消防設施和采取的消防措施、平安措施已符合要求。可燃性、易爆氣體含量或粉塵濃度合格〔測定值見附頁〕動火執行人簽名：消防監護人簽名：動火工作負責人簽名：動火部門負責人簽名:單位安監部門負責人簽名：單位分管生產的領導或工程師簽名：允許動火時間：年月日時分12動火工作完畢：動火工作于年月日時分完畢，材料、工具已清理完畢，現場確認無殘留火種，參與現場動火工作的有關人員已全部撤離，動火工作已完畢。動火執行人簽名：消防監護人簽名：動火工作負責人簽名：運行許可人簽名:13備注：〔1〕對應的檢修工作票、工作任務單或事故搶修單編號〔如無，填寫“無〞〕：〔2〕其他事項：附頁：開工后每2-4小時測量動火區域易燃易爆物含量記錄表序號檢測人化驗工程檢測時間檢測結果1234567891011121314151617181920二級動火工作票蓋“蓋“已終結/作廢〞章蓋“合格/不合格〞章單位〔部門〕：1動火工作負責人班組2工作班成員動火執行人動火執行人操作證消防監護人：3動火地點及設備名稱：4動火工作容〔必要時可附頁繪圖說明〕5動火方式：6運行部門應采取的平安措施：7動火部門應采取的平安措施：〔1〕〔2〕〔3〕〔4〕〔5〕8申請動火時間：自年月日時分至年月日時分動火工作票簽發人簽名：簽發日期：年月日時分9審批審核人：動火部門安監人員簽名：批準人：動火部門負責人或技術負責人簽名：批準動火時間：自年月日時分至年月日時分值長簽名：10運行部門應采取的平安措施已全部執行完畢運行許可動火時間年月日時分運行許可人簽名：11應配備的消防設施和采取的消防措施、平安措施已符合要求。可燃性、易爆氣體含量或粉塵濃度合格〔測定值見附頁〕動火執行人簽名：消防監護人簽名：動火工作負責人簽名：動火部門安監人員簽名:允許動火時間：年月日時分12動火工作完畢：動火工作于年月日時分完畢，材料、工具已清理完畢，現場確認無殘留火種，參與現場動火工作的有關人員已全部撤離，動火工作已完畢。動火執行人簽名：消防監護人簽名：動火工作負責人簽名：運行許可人簽名:13備注：〔1〕對應的檢修工作票、工作任務單或事故搶修單編號〔如無，填寫“無〞〕：〔2〕其他事項：附頁：開工后每2-4小時測量動火區域易燃易爆物含量記錄表序號檢測人化驗工程檢測時間檢測結果1234567891011121314151617181920鐵路線路工作票票號：1.工作負責人工作部門、班組2.工作班成員參加工作人數3.設備(系統)名稱設備(系統)編碼4.工作地點及容5.方案開場時間年月日時分方案完成時間年月日時分6.工作條件：封鎖線路□不封鎖線路□停電□不停電□7.作業區段：開~清區間□廠調車場□□線路：Km~Km；□道口：Km~Km或名稱：□橋涵：Km~Km或名稱：□信號機號：□股道：□道岔：□其他：8.平安措施9.平安措施執行情況工作票簽發人：年月日時分工作許可人：年月日時分10.運行值班人員補充平安措施11.補充平安措施執行情況值班負責人：年月日時分12.批準工作完畢時間：年月日時分值長或值班負責人：年月日時分13.上述平安措施已全部執行，許可工作開場時間：年月日時分工作許可人：年月日時分工作負責人：年月日時分14.工作負責人變更：原工作負責人離去，變更為工作負責人，變更時間：年月日時分工作票簽發人：年月日時分工作許可人：年月日時分15.工作票延期，有效期延長到：年月日時分值長或批準人：年月日時分值班負責人：年月日時分工作負責人：年月日時分16.檢修設備試運或啟動，檢修平安措施已撤除，工作票已交回，具備試運條件17.檢修設備試運后仍需工作，工作票所列平安措施已全部執行，可以工作序號序號11223318.工作終結：工作班成員已全部撤離，現場已清理完畢。全部工作于年月日時分完畢。工作負責人：年月日時分工作許可人：年月日時分19.備注：清河發電介入工作票票號：1.工作負責人工作部門、班組2.工作班成員參加工作人數3.工作容及地點工作容：工作地點：4.方案開場時間年月日時分方案完成時間年月日時分5.考前須知6.許可開場時間：年月日時分工作許可人：工作負責人：批準工作完畢時間：年月日時分值班