髖關節置換術后疼痛的

原因分析康復醫學科夏玲2023年04月08日髓關節置換術（THA）是治療各類終末期髖關節疾病的主要措施之一，其目的是緩解疼痛，改善患髖功能，提升生活質量。疼痛既是髖關節置換手術的主要適應證，也是人工髖關節置換術的常見并發癥。術后1年髖部疼痛：25%術后5年、23年及23年：20%影響THA的療效及髖關節功能的恢復，術后二次翻修手術的主要手術適應證。引起TKA術后疼痛的原因多種多樣，有許多風險原因，但臨床上基本可用關節外和關節內兩大類原因。關節外原因腰椎神經源性病變：最常見原因。如脊柱椎管狹窄、神經根受壓、骶髂關節病變引起的臀部、大腿、腹股溝不適和疼痛。臨床上常見同一患者同步伴有髖關節源性疼痛或脊柱源性疼痛，兩個部位病變引起的癥狀相互影響，而THA后原有髖關節病變引起的癥狀解除，伴隨術后活動量增長，隱匿的脊柱源性癥狀就體現出來。可經過病史、查體、X線、CT、MRI檢驗鑒別診療。如鑒別診療發生困難，可在髖關節內注射局麻或行神經根封閉，以驗證疼痛病灶究竟起源何處。關節外原因神經血管性破行：首次THA后神經系統并發癥發生率不不小于l％，直接損傷：手術器械、血腫、骨水泥等間接損傷：下肢過分牽拉或髖外側切口造成股外側皮神經損傷，可引起股外側灼性痛。關節外原因外展肌或骼腰肌肌健炎：髂腰肌肌腱炎可引起THA后腹股溝區疼痛。發病率：5％原因：股骨頸骨贅、假體移位、骨水泥外滲透等特點：活動時癥狀加重，尤其是髖關節屈曲及被動伸展時；局部常有深壓痛；在影像輔助下局部穿刺注射，有利于診療。

關節外原因轉子滑囊炎：X線片有時可見大粗隆滑囊鈣化陰影，B超可提醒囊腫大小。腹股溝疝或股疝：B超惡性腫瘤：原發性骨腫瘤，骨盆和股骨近端周圍轉移性骨腫瘤引起的疼痛。CT、MRI異位骨化：關節內原因-感染感染：最嚴重的并發癥，髓關節疼痛主要原因之一。感染的原因：外科操作，傷口周圍皮膚，手術環境等，抵抗力差，血源性轉移等經典癥狀：術后即發生的劇烈疼痛，局部的紅腫，皮膚溫度的升高，保護性痙攣。多數患者未發生全身發燒等感染癥狀。致病菌：凝固酶陰性葡萄球菌(47％患者)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(44％患者)，厭氧菌(7％)。不規則假體周圍的骨吸收及骨膜反應

關節造影確認可能的感染假體關節內位置

關節內原因-假體無菌性松動假體無菌性松動:疼痛的常見原因（0．3％～7％）原因：THA部分骨質的吸收、股骨上端應力的變化、廢用性的骨質疏松、軟組織松弛及過早過頻的負重活動。活動量較大、80Kg以上、50歲如下的患者最為常見。臨床診療措施：X線片/CT檢驗成果。大約70％翻修患者是因為假體無菌性松動。關節內原因-假體下沉、無菌性松動

髖臼杯松動：疼痛以局限在腹股溝居多，早期常無明顯癥狀股骨柄松動：疼痛以大腿部為多，也能夠放射到膝關節。疼痛特點：連續時間較長，不能長距離的行走，負重時明顯，休息后可減輕或緩解，髖部旋轉動作疼痛加重，也可出現Trendelenburg征（單腿站立試驗），有時會自愿使肢體縮短并轉向外側。關節內原因假體周圍骨折：骨水泥型0．3％，非骨水泥型20．9％關節內原因假體安裝或假體選擇不當：如臼杯過大可造成髖關節置換術后的慢性疼痛；嚴重者造成假體脫位金屬一金屬假體過敏：肢體不等長、力線不良軟骨磨損、骨溶解或吸收髖臼大、股骨頭小髖臼杯橫向傾斜增長而產生脫位關節內原因軟組織撞擊、黏連、攣縮（股直肌撞擊或骼腰肌撞擊、激惹）病史-疼痛的時間特點術后不久出現超出預料的疼痛：急性感染、血腫、異位骨化、組織卡壓、假體撞擊、初始固定失敗或不穩THA后有一段時間無痛后出現髖關節疼痛：假體松動，慢性感染，生物學應力反應，軟組織問題(如肌腱炎或滑囊炎)以及假體不穩定病史-疼痛的部位特點臀部或腹股溝區域的疼痛：髖臼假體松動、骨溶解、血管性或神經根性疼痛（腰突、椎管狹窄等）、梨狀肌卡壓腹股溝部位的疼痛：THA后可出現肢體過長、頭臼壓力過大出現髖臼軟骨磨損，股骨頭內陷，繼發于髂腰肌腱炎（髂腰肌激惹引起的疼痛往往是在抵抗屈髖時加重）或髂恥滑囊炎病史-疼痛的部位特點大腿痛：1.股骨柄假體松動：尺寸不匹配（股骨與股骨假體柄之間），假體柄偏置、股骨柄遠端應力集中檔2.假體固定良好病人的大腿痛：股骨假體柄的硬度、柄直徑較大有關非骨水泥股骨柄假體＞骨水泥股骨柄

病史-疼痛的部位特點髖關節外側或大腿外側疼痛：股骨大轉子滑囊炎、闊筋膜張肌損傷（大轉子區疼痛），該部位骨折，或骨溶解所致髖關節周圍局部固定壓痛：提醒該部位為病灶區域，或存在神經瘤、骨折、骨溶解，甚至是一種轉移性腫塊，或疝和深筋膜層缺損等。病史-疼痛的部位特點假如在某一特定位置可反復出現關節活動時疼痛：提醒假體撞擊、假體不穩定或松動不論關節主動或被動活動，只要一活動就引起疼痛：往往提醒感染。

病史-疼痛發作的特點忽然變化體位引起的疼痛：坐→起立，或行走時開始的幾步(“起始痛”)，一般和假體松動有關。松動的疼痛經常和活動有關，并在行走一定距離后加重。活動性疼痛：人工股骨頭置換后肢體過長、髖臼所受壓力過大，并有髖臼軟骨的磨損也可引起疼痛病史-疼痛發作的特點髖關節處于一定的位置時出現疼痛：髖關節不穩或者半脫位休息或夜間出現的連續疼痛：感染或腫瘤術后存在與術前一樣的疼痛：考慮有否關節外的原因，放射性的膝關節如下疼痛，麻木，麻刺或燒炙感，應考慮腰椎疾病為可能的原因。神經根性疾病，椎管狹窄，神經源性疾病，需要作鑒別診療。體格檢驗屈曲或伸直的極點上出現疼痛：全髖關節松動髖的全程活動中都有疼痛：急性感染大轉子有壓痛：大轉子的滑囊炎（不愿向患側臥、髖關節內旋時使臀大肌緊張壓迫滑囊使疼痛加重）恥骨支的壓痛：應力骨折的存在可能大腿的不足壓痛：股骨柄假體松動，也可能是應力集中的體現。脊柱或骶髂關節的觸痛：提醒這些部位有病理變化在大轉子、坐骨的腘繩肌起點、臀大肌止點以及梨狀肌區域的觸痛：這些部位的軟組織炎而引起局部的疼痛體格檢驗神經的檢驗:股神經、坐骨神經及閉孔神經等。輔助檢驗-血液常規血液檢驗診療感染涉及全血細胞計數、炎性標志物、血沉、C反應蛋白等。輔助檢驗-影像學1.X線片：可評估骨膜反應，骨水泥和骨質，骨水泥和假體以及假體和骨之間出現的透亮帶，股骨頭相對于髖臼邊沿的位置明髖臼或股骨假體有無移位黃色：正常骨水泥-金屬界面橙色：水泥界面松開紅色：水泥-金屬界面松動2.CT掃描結合血管內造影可顯示松動假體周圍主要血管的情況。CT助于診療潛在的假體松動患者（假如髖關節極度內旋位和極度外旋位CT斷層檢驗發覺假體柄與股骨軸心線夾角在兩個不同位置上超出20，即提醒假體松動）。3.磁共振成像（MRI）：有利于對關節周圍軟組織的評估，尤其是在查找與假體無關的疼痛原因。輔助檢驗-關節腔穿刺關節穿刺診療：假如血沉和C反應蛋白均升高，穿刺陽性率可達成89％。另一優點：可了解疼痛