良性陣發(fā)性位置性眩暈

（BPPV、耳石癥）的診療與治療耳鼻喉教研室

秦皇島市第一醫(yī)院

THEFIRSTHOSPITALOF

QINHUANGDAO李秋煥工作部門：耳科現(xiàn)任職稱：主治醫(yī)師時(shí)間：2023-05-27什么是耳石癥？是耳屎嗎？是耳朵里面長石頭了嗎？石頭怎么能引起頭暈?zāi)兀慷Y應(yīng)該怎么查？怎么治？

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)內(nèi)容簡介contentintroduction

耳石癥認(rèn)識(shí)發(fā)展背景、定義、流行病學(xué)、病因Background＆Definition＆Epidemiology＆Etiology耳石器、半規(guī)管、橢圓囊有關(guān)解剖發(fā)病機(jī)制OtolithapparatusSemiciecularcanalUtricleRelatedanatomy耳石癥臨床分類及臨床體現(xiàn)ClinicalClassification＆features耳石癥診療-體位試驗(yàn)（人工手法、機(jī)器轉(zhuǎn)椅）Diagnosis--D-H、Rolltest(artificial、swivelchair)耳石癥鑒別診療Differentialdiagnosis耳石癥治療-耳石復(fù)位（人工手法、機(jī)器轉(zhuǎn)椅）Treatment--Canalithrepositioningmaneuvers

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)認(rèn)識(shí)發(fā)展背景：1923年由Barany最早描述了耳石碎屑在半規(guī)管內(nèi)淋巴液中流動(dòng)產(chǎn)生位置性眩暈這個(gè)疾病概念。1952年Dix和Hallpike提出耳石癥醫(yī)學(xué)術(shù)語。1969年Schuknecht正式提出了嵴帽結(jié)石學(xué)說。1979年Hall提出了半規(guī)管管石癥學(xué)說。1992年Epley創(chuàng)建了耳石復(fù)位治療措施。定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignpositionalparoxysmalvertigo，BPPV)俗稱耳石癥，是指頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫眩暈，是一種具自限性的周圍性前庭疾病。流行病學(xué)：最常見的周圍性眩暈疾病（國外：占周圍性眩暈的17%--20%）（國內(nèi)：占眩暈門診的40%--50%）發(fā)病年齡平均：50歲（9歲--89歲），女性多見。耳石癥認(rèn)識(shí)發(fā)展背景、定義、病因、流行病學(xué)

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)原發(fā)性：約占50%-70%，老年人居多，考慮與迷路老化，橢圓囊斑變性有關(guān)繼發(fā)性：約占30%-50%1、局部供血不足：高血壓、糖尿病、頸椎病等，局部血液循環(huán)差，供血不足；2、外力：頭部外傷、運(yùn)動(dòng)、手術(shù)震動(dòng)刺激；3、乳突炎、病毒性迷路炎炎癥刺激：耳石脫落。4、突發(fā)性聾或梅尼埃病發(fā)作期等膜迷路積水造成半規(guī)管擴(kuò)張、囊斑扭曲、缺血而至損傷，使耳石脫落。5、偏頭痛BPPV患者中，26%為偏頭痛所致。可能為迷路血管痙攣缺血致使耳石脫落。此種多見于小朋友。6、代謝性疾病如：維生素D缺乏癥、Ⅰ型糖尿病、痛風(fēng)、骨質(zhì)疏松等均是好發(fā)原因。手機(jī)族耳石癥：目前年輕人晝夜不斷臥床玩手機(jī)，影響到內(nèi)耳供血，這輕易造成耳石松動(dòng)脫落，引起耳石癥。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥病因外中內(nèi)耳解剖關(guān)系

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳部解剖內(nèi)耳又稱迷路內(nèi)耳又稱迷路，分為半規(guī)管、前庭與耳蝸半規(guī)管、前庭合稱為“前庭迷路”

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)內(nèi)耳解剖（右耳）每個(gè)半規(guī)管一段膨大形成壺腹，另一端為單腳。上、后半規(guī)管單腳融合為1個(gè)總腳，外半規(guī)管獨(dú)立1個(gè)單腳，單腳與橢圓囊相通，壺腹端與橢圓囊不通。橢圓囊壁增厚，形成位覺斑，耳膠質(zhì)膜上的碳酸鈣結(jié)晶，也叫“耳石”，耳石為前庭平衡感受器。半規(guī)管壺腹內(nèi)為壺腹嵴，分為嵴帽和毛細(xì)胞，為半規(guī)管平衡感受器。正常情況下：半規(guī)管內(nèi)充斥淋巴液，耳石只存在于橢圓囊內(nèi)及球囊內(nèi)，半規(guī)管內(nèi)無耳石。三個(gè)半規(guī)管外半規(guī)管（水平半規(guī)管）后半規(guī)管上半規(guī)管半規(guī)管呈不完全環(huán)形，故稱半規(guī)管兩個(gè)耳石器橢圓囊球囊兩者相通前庭迷路--司平衡覺多種原因造成耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)頭位變化時(shí)引起耳石顆粒帶動(dòng)淋巴液流向壺腹或背離壺腹，引起壺腹嵴頂毛細(xì)胞偏斜，造成前庭感受器產(chǎn)生興奮或克制性變化，從而引出特殊眼震，造成耳石癥發(fā)生。管石癥學(xué)說嵴帽結(jié)石學(xué)說

兩種學(xué)說：1969年Schuknecht正式提出了嵴帽結(jié)石學(xué)說。1979年Hall提出了管石癥學(xué)說。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥發(fā)病機(jī)制Flourens定律：半規(guī)管--頭動(dòng)--眼動(dòng)的平面關(guān)系?EwaId定律：內(nèi)淋巴流動(dòng)效應(yīng)定律--眼震方向與強(qiáng)度?V0R效應(yīng)拓展：眼震與頭動(dòng)--同方向注：要求眼震快相側(cè)別即為眼震方向眼震：指眼球的節(jié)律性的擺動(dòng)或跳動(dòng)，由慢相（緩慢偏移病理性）和快相（迅速拉回修正）構(gòu)成，眼震快相側(cè)即為眼震方向。刺激（右耳）同側(cè)眼外肌眼震表現(xiàn)興奮抑制病理慢相快相修正外半規(guī)管內(nèi)直肌外直肌水平左向水平右向上半規(guī)管上直肌下直肌上跳下跳后半規(guī)管上斜肌下斜肌順時(shí)針旋轉(zhuǎn)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)水平半規(guī)管向壺腹為興奮，上后半規(guī)管離壺腹為興奮。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)半規(guī)管與眼球運(yùn)動(dòng)后半規(guī)管BPPV：60-90%嵴頂耳石癥：少見管石癥：常見水平半規(guī)管BPPV：10-30%

嵴頂耳石癥：最高27%

管石癥上半規(guī)管BPPV：3-10%嵴頂耳石癥：少見管石癥：常見

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥臨床分類經(jīng)典發(fā)作頭位變動(dòng)時(shí)忽然發(fā)作強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性頭暈，一般旋轉(zhuǎn)感連續(xù)在30秒內(nèi)，可見經(jīng)典眼震。反復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn)。一般無聽力下降和前庭功能障礙（前庭雙溫試驗(yàn)功能正常）。偶有耳鳴（多為高調(diào)耳鳴）。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥臨床體現(xiàn)伴隨癥狀輕微頭痛、平衡差、行走不穩(wěn)感頭暈、惡心、傾斜感、出汗漂浮感、視物模糊感反射性血壓升高恢復(fù)期癥狀頭重腳輕、漂浮感、不穩(wěn)感、頭活動(dòng)時(shí)不適，整個(gè)病程可達(dá)數(shù)天。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥臨床體現(xiàn)后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)受試耳向下時(shí)出現(xiàn)垂直向上扭轉(zhuǎn)型眼震，回到坐位時(shí)眼震方向逆轉(zhuǎn)右后逆時(shí)針，左后順時(shí)針；管結(jié)石癥眼震，連續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥連續(xù)時(shí)間>1min；水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)雙側(cè)變位檢驗(yàn)均可誘發(fā)向地水平眼震，患側(cè)明顯雙側(cè)變位檢驗(yàn)均可誘發(fā)背地水平眼震，健側(cè)明顯管結(jié)石癥眼震，連續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥連續(xù)時(shí)間>1min；上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)右上后順時(shí)針，左上順時(shí)針。管結(jié)石癥眼震，連續(xù)時(shí)間<1min；嵴帽結(jié)石癥連續(xù)時(shí)間>1min。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥眼震特點(diǎn)（潛伏期、方向、連續(xù)時(shí)間）病史--非常主要常為頭部運(yùn)動(dòng)或身體姿勢(shì)變動(dòng)后出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的眩暈、惡心癥狀，連續(xù)數(shù)十秒到1分鐘。體位試驗(yàn)（人工手法、機(jī)器轉(zhuǎn)椅）Dix-Hallpike后半規(guī)管、上半規(guī)管耳石癥檢驗(yàn)措施。RollTest水平半規(guī)管耳石癥常用檢驗(yàn)措施。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥診療A：受試者正坐于檢驗(yàn)床B：頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45°C：由坐位迅速仰臥，使頭懸于檢驗(yàn)床下（與水平面成30°夾角），觀察有無眼震、眼震方向及潛伏期，同步問詢患者有無眩暈感，

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)Dix-Hallpike后、上半規(guī)管耳石檢驗(yàn)（佩戴弗氏鏡）A：被檢者仰臥，分別向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭90°，向地性眼震提醒為“管結(jié)石型”水平半規(guī)管BPPV，眼震強(qiáng)的一側(cè)為受累耳。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)RollTest水平管耳石檢驗(yàn)（佩戴弗氏鏡）人工手法體位檢驗(yàn)不足紅外視頻目鏡（弗式鏡）的辨別率較低，單薄眼震不易辨認(rèn)。誘發(fā)檢驗(yàn)的加速度和角度由檢驗(yàn)者控制，但受到患者配合的影響。有損傷頸椎與腰椎的可能，動(dòng)作過快造成頸部不適可能產(chǎn)生糾紛。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥機(jī)器眩暈轉(zhuǎn)椅檢驗(yàn)到目前為止，國際及國內(nèi)的大量研究發(fā)覺，“耳石癥”的發(fā)病率確實(shí)較高，所以，目前又出現(xiàn)了新的現(xiàn)象，頭一動(dòng)就“暈”，就考慮是“耳石癥”，所以，在這里尤其提醒大家不要出現(xiàn)診療泛化的現(xiàn)象。中樞性發(fā)作性位置性眩暈，簡稱“CPPV”，該類疾病不如“耳石癥”發(fā)病率高，但其發(fā)作性、臨床體現(xiàn)以及變位試驗(yàn)，與“耳石癥”很相同，也有人稱之為假性“耳石癥”。往往繼發(fā)于糖尿病、高血壓等慢性疾病造成的腦梗塞或腦供血不足。慢性前庭綜合征一般在人體不動(dòng)和靜態(tài)休息時(shí)體現(xiàn)不明顯，但在運(yùn)動(dòng)，尤其在頭動(dòng)時(shí)依然出現(xiàn)，患者體現(xiàn)為行走不穩(wěn)，需要扶持，平時(shí)不敢頭動(dòng)，頭一動(dòng)就暈。前庭康復(fù)是最佳的治療措施。前庭性偏頭痛在學(xué)術(shù)領(lǐng)域有的教授把它比喻為“變色龍”，患者每次發(fā)病癥狀不一，有的時(shí)候它的臨床體現(xiàn)像“耳石癥”常見癥狀為不耐受頭動(dòng)，也就是頭動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加劇頭暈癥狀，患者發(fā)病時(shí)惡心、嘔吐癥狀明顯，有怕光、畏聲現(xiàn)象。總之，每位眩暈患者都有他的特異性，要詳細(xì)問題詳細(xì)分析，詳細(xì)的病史問診及體格檢驗(yàn)非常主要。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥鑒別診療耳石復(fù)位是目前治療BPPV的主要措施，操作簡便，可徒手或借助儀器完畢，效果良好。BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一，部分可連續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長久喪失工作及生活自理能力；早期復(fù)位治療和干預(yù)有利于早日康復(fù)。輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥治療--復(fù)位為主Reclinedheadhanging45degreeturnRotate45degreescontralateralKeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupine耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊不能從壺腹嵴直接返回。Epley右后半規(guī)管石癥復(fù)位法

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥治療--手法復(fù)位Epley右側(cè)水平半規(guī)管管石癥復(fù)位法耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊不能從壺腹嵴直接返回。

仁愛博學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)奉獻(xiàn)耳石癥治療--手法復(fù)位全