醫務處

陳貴嶺醫患溝通與應對技巧醫患溝通的概念醫患溝通的地位和價值醫患溝通的具體內容如何進行醫患溝通醫患溝通的法理學依據重要醫療文書溝通的具體操作一、什么是醫患溝通

溝通(communication),是人與人以全方位信息交流所達到的人際間建立共識、分享利益并發展關系的狀態。

醫患溝通就是醫方與患方之間圍繞著疾病的診斷治療過程在基本信息上、情感上的一種全方位交流。其目的是使醫療過程順利進行和使患方獲得最大的健康利益和安慰。二、溝通的地位和價值希伯克拉底認為：

醫生有三大法寶——語言，藥物，手術刀《福岡宣言》稱： 所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能，缺少共鳴（同情）應當看作與技術缺陷一樣是無能的表現《牛津大辭典》把醫學定義為：

MEDICINE:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease醫者的必修課---溝通思考：為什么有時候病治好了，病人反而有意見？為什么有時候病沒治好，病人卻十分滿意？醫學倫理學認為：醫患交流是醫德外化的表現醫學心理學認為：醫務人員的交流水平對病人的心理具有重要影響。醫學美學認為：語言美、行為美是醫務人員的內在美醫學社會學認為：醫患交流是醫務人員角色適應的重要社會問題。

醫患溝通決定成敗

---醫患溝通制度醫患之間到底溝通什么?醫患之間需要溝通的不僅是信息，更是情感溝通目的不是落實責任，而是增加信任度就患者而言，溝通所帶來的情感慰籍是其醫療需求的一部分就醫者而言，通過溝通向患者提供的情感安撫是醫療服務的一部分三、如何學會溝通溝通是一種能力，而不是本能溝通能力不能簡單理解為態度和責任心醫生的溝通能力并不是天生具備，而是必須經過后天培養醫學教育階段和臨床實踐階段都需要進行醫患溝通的專門教育和培訓四、醫患溝通的具體內容（一）醫生在醫患關系中的自我定位

醫生應當有一種溫雅雍容的“貴族”心態 醫生要在展現權威感的基礎上表現和藹可親 醫生應當與患者保持一定的距離，同時讓患者感受到他在盡力縮小這個距離 四、醫患溝通的具體內容（二）語言是最主要的溝通工具

邏輯清晰、思路流暢是基本前提 醫患交流語言要與日常生活語言有所區別 醫學用語的使用應介于病人似懂非懂之間 要讓病人和家屬感受到醫生盡可能使用通俗易懂語言的努力四、醫患溝通的具體內容（三）副語言同樣重要

語調、語速、重音強調點等構成副語言 副語言首先要體現尊重（絕對禁忌藐視） 副語言其次要體現關切（絕對禁忌漠視） 副語言還要表現出醫生的鎮定和胸有成竹四、醫患溝通的具體內容（四）非語言因素不可忽視

醫生必須保持白領人士的外表 交流時的朝向和眼神最為關鍵 表情和藹，避免過度嚴肅或嬉笑 避免不雅的姿勢和運動

醫患溝通要達到的目標【初級目標】 醫患之間溝通順暢，相安無事【中級目標】 醫患之間建立信賴關系乃至友誼【高級目標】 醫生在患者心目中樹立自己的人格魅力

五、醫患溝通的法理學依據

《醫療機構管理條例》第三十三條：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字…….”。

五、醫患溝通的法理學依據

《侵權法》第55條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

告知要適度不要過度

手術的慨念是非常清晰的。所謂特殊檢查、特殊治療按照法律規定，是指具有下列情況之一的診斷、治療活動：（一）有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；（三）臨床實驗性檢查和治療；（四）項目收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

“確認”的實現：交談（溝通）溝通可以使病人完成“確認”交談可以完成病史采集交談又是治病手段之一交談又是談判患方不懂，說了也白說醫患溝通不到位，醫患之間缺乏信任手術或者特殊檢查知情同意書風險的告知：走過場講形式，少真誠輕實質，為利己不利他----“和尚撞鐘式”患者感受：醫方據此把風險推給患方—抗拒對策：加強溝通增強互信醫療服務的特殊性醫療服務：風險高、預知性差特定服務對象：特殊形式的人際交往關系特殊的醫療服務合同：無名合同、權利義務不對等；特殊的對立統一的矛盾關系：愿望相同，成敗共享；美好的愿望與非美好的顯示相矛盾醫療服務質量的好壞在相當程度上取決與醫患溝通的成敗。病人：醫生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫生：不可能！這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的！就是吃藥后惡心的……

病人：醫生，我吃了這個藥，這兩天吃飯就惡心。

醫生：是嗎？這藥對腸胃沒有副作用的。

病人：真的？那為什么和兩天惡心呢……

比較：不同效果需解決四個問題未如實告知的法律責任向誰告知告知什么怎樣告知六、重要醫療文書溝通的具體操作6、1與患者溝通的內容什么??？為什么得此病？怎么治？為什么這么治？成功的把握？風險概率？治療過程？替代方案？病人做出決定幫助病人權衡利弊6、2溝通的對象

刑法82條---配偶、子女、父母、兄弟、姐妹

最高法有關民事司法解釋---祖父母、外祖父母、孫子女

最高法有關行政司法解釋---其他撫養關系親屬、岳父母、女婿、兒媳六、重要醫療文書溝通的具體操作六、重要醫療文書溝通的具體操作

6、3溝通的目的通過知情同意活動實現有效溝通，達到使病人主動配合診療服務、積極參予醫療決策、減少誤解和糾紛、提高病人家屬滿意度的目的。六、重要醫療文書溝通的具體操作6、4知情同意書的簽署一般情況下，應當由患者本人極其授權的人簽署患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。六、重要醫療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題醫師知情同意的義務----《侵權責任法》----《醫療機構管理條例》第33條----《執業醫師法》----《醫療事故處理條例》----《病歷書寫基本規范》----《醫院工作制度》六、重要醫療文書溝通的具體操作

6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書的性質---授權實施手術---醫師向患方充分病情交代---患者及其家屬在充分知情的前提下自愿做出選擇知情同意書三要素---告知、知情、同意

六、重要醫療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書的法律意義---充分履行告知義務是醫療風險合法轉移的前提和條件，沒有履行醫療告知就只能由醫方承擔相應的責任；《侵權法》等---醫療風險轉移的三種途徑：提高醫療質量、設立社會保險、體現患方意愿

六、重要醫療文書溝通的具體操作6、5有關知情同意書的法律問題知情同意書是否具有法律效力---《合同法》第53條：合同中的下列免責條款無效（1）造成對方人身傷害；（2）因故意或者重大過失造成對方財產損失的。是否有效不能一概而論---上述的3方面的內容有效---人身健康損害免責無效注意：“發生在他，發展在你”！風險難以轉移！六、重要醫療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫療告知一般檢查與特殊檢查告知忽略檢查手段的局限性----通病實驗性診療費用

高值藥物、內置物、昂貴（相對）檢查費、醫保范圍之外的自費藥物治療費超出押金而前景難以預測六、重要醫療文書溝通的具體操作6、6如何實施醫療告知告知的方式----公示、口頭、書面口頭告知注意事項---缺陷：難以獲得證據，訴訟中被動---必要時對口頭告知予以書面固定門診病例記載住院病例中的病程記錄、護理記錄予以記載六、重要醫療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項①擴大手術范圍、改變手術方式、補簽②手術同意書內容更改限制，以患方簽字時間為界，并確認更改內容③患者或者授權的人：患者家屬為簽字人六、重要醫療文書溝通的具體操作6、7手術同意書注意事項④代理問題：無效簽字---無（限制）民事行為能力人不得簽字或者代替別人簽字；⑤授權問題：被授權范圍或被授權人的變更⑥緊急情況下不受告知程序和告知方式的限制---《侵權責任法》60條---《條例》第33條---《民法》--緊急避險六、重要醫療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫務處備案及其范圍手術復雜性----技術的要求---一、二、三、四類四類----過程復雜，技術難度大的各種手術7種情況視為特殊手術①被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞②被手術這系特殊保健對象：如高干、專家、學者、名人及民主人士③各種原因導致毀容或致殘的六、重要醫療文書溝通的具體操作6、8術前告知并在醫務處備案及其范圍④可能引起糾紛的⑤同一病人24內需再次手術的⑥高風險手術⑦外院醫師來院參加手術者，在有關規定允許異地行醫六、重要醫療文書溝通的具體操作6、9知情不同意及其應對知情同意權中的同意并不是僅指患者對診療措施的肯定，也包括對診療措施的選擇與否定知情不同意是指病人、病人家屬或其法定代理人，不同意院方對疾病的診斷措施或提出的治療方案等知情不同意可分：部分不同意和全部不同意6、10患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫務人員如實記錄，并由2名以上醫務人員簽字醫院自己記錄沒有患方簽字的病歷是否有效？---《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力；書證原件及核對無誤的復印件。六、重要醫療文書溝通的具體操作

6、11三個重要概念

疾病自然史：是指不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發生、發展到結局的整個過程。誤診：即錯誤的診斷誤診原因--病史誤導性誤診--條件性誤診--程序性誤診六、重要醫療文書溝通的具體操作6、11三個重要概念醫療意外：在醫療過程中由于病情或病員體質特殊而發生難以預