抗菌藥物的社區使用上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥劑科張健10/9/20231抗菌藥物的社區使用主要內容感染性疾病與抗菌藥物的基本知識抗菌藥物臨床合理應用指導方案抗菌藥物在特殊人群中應用的基本原則抗菌藥物的選擇方法10/9/20232抗菌藥物的社區使用感染性疾病的概念感染性疾病系由各種病原體侵入機體引起的炎癥性疾病。感染性疾病除都由一定的病原體引起外，其共同臨床特點是發熱、不同程度的感染中毒癥狀以及受感染器官系統的癥狀。在臨床診治感染性疾病時，最重要的是確定感染的病原體既感染的部位。10/9/20233抗菌藥物的社區使用感染性疾病的特點1.感染的病原體：都有一定的病原體引起，包括細菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體、病毒、真菌和寄生蟲。常見和重要的是以細菌和病毒為主。2.分類：臨床感染：G+,G-

培養條件：需氧菌、厭氧菌（較少）致病能力：致病菌、非致病菌（條件致病菌）抗菌藥物敏感性：敏感菌，耐藥菌---G-，厭氧菌，條件致病菌，耐藥菌逐漸增多，院內感染中，愈來愈重要的地位。10/9/20234抗菌藥物的社區使用感染性疾病的治療1.病原治療：強調對病原菌的查找和分離培養，特別是應用抗菌藥物之前，及時采集標本進行培養。經驗治療一般24~48h。2.病灶處理：徹底及時引流；慢性感染灶的異物、壞死組織的清除；破傷風傷口的清創等。3.對癥支持治療：感染性休克、昏迷、彌散性血管內凝血、COPD等嚴重病情，對癥治療，緩解癥狀，爭取時間。4.基礎疾病的治療：院內獲得性感染；影響患者免疫系統功能的疾病患者，如糖尿病未能很好控制的患者，一旦發生感染，多為嚴重和難于控制的感染。10/9/20235抗菌藥物的社區使用抗菌藥物的作用特點(一)作用原理：1.影響細菌細胞壁合成：B-內酰胺類、萬古霉素、磷酶素、桿菌肽等。2.損傷細胞膜：多粘菌素、兩性酶素B、咪唑類藥物。3.影響蛋白質合成：氯霉素類、四環素類、大環內酯類、氨基糖苷類、林可酶素類。4.抑制細菌核酸的合成：抑制mRNA轉錄：利福平；抑制DNA旋轉酶：喹諾酮類。5.其他：磺胺類藥物影響葉酸代謝；某些抗結核藥物抑制細胞壁結核環脂酸的合成。10/9/20236抗菌藥物的社區使用抗菌藥物的作用特點（二）細菌對抗菌藥物的耐藥性1.轉化（transformation）通過耐藥菌溶解后釋放出質粒DNA，再進入敏感菌體內與同種基因組合后傳遞耐藥。主要發生于G+球菌.2.轉導（transduction）耐藥質粒通過噬菌體將基因轉移給敏感菌。主要發生于金葡球菌。3.接合（conjugation）耐藥菌與敏感菌直接接觸，傳遞耐藥基因。G-桿菌。4.易位（translocation）或轉座（transposition）--耐藥機制十分復雜，但質粒介導的滅活酶和鈍化酶，如B內酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶，是細菌耐藥的最主要方式。10/9/20237抗菌藥物的社區使用抗菌藥物的不良反應1.毒性反應：腎毒性，用藥3~5天出現蛋白尿，繼之氮質血癥和腎功能減退。氨基糖苷類、甲氧西林和氨芐西林、利福平、一代頭孢、磺胺等；停藥3~5天，多數可逆。肝毒性：四環素類、大環內酯類、異煙肼和利福平。注意聯合用藥可加重毒性反應。2.變態反應：藥物疹和藥物熱，嚴重的過敏性休克；處理：及時停藥；過敏性休克立即肌注0.1%腎上腺素0.5~1.0ml；嚴重者靜脈注射，視病情反復給藥。3.二重感染：常見病原菌：真菌、葡萄球菌、G-桿菌；發生部位：消化道、呼吸道。4.耐藥菌產生：5.三致作用（致突變、致畸、致癌）10/9/20238抗菌藥物的社區使用常用抗菌藥物的基本知識10/9/20239抗菌藥物的社區使用抗生素（天然大分子）-內酰胺類 氨基糖甙類 大環內酯類氯霉素類利福霉素類四環素類多肽類林可霉素和克林霉素其他抗生素10/9/202310抗菌藥物的社區使用抗菌藥物（化學合成）喹諾酮類磺胺類甲硝唑和替硝唑10/9/202311抗菌藥物的社區使用-內酰胺類的應用和進展作用機制干擾細菌細胞壁合成分類青霉素類頭孢菌素類-內酰胺酶抑制劑其他-內酰胺類10/9/202312抗菌藥物的社區使用10/9/202313抗菌藥物的社區使用10/9/202314抗菌藥物的社區使用10/9/202315抗菌藥物的社區使用-內酰胺類青霉素類主要作用G+球菌 青霉素G,芐星青霉素,青霉素V耐青霉素酶 甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林氯唑西林,鄰氯西林廣譜青霉素 氨芐西林,阿莫西林抗假單胞菌青霉素 羧芐西林,替卡西林,哌拉西林,

阿洛西林主要作用G-球菌 美洛西林10/9/202316抗菌藥物的社區使用青霉素類目前問題肺炎球菌耐青霉素G耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）糞腸球菌，屎腸球菌的耐藥10/9/202317抗菌藥物的社區使用

-內酰胺類頭孢菌素類Ⅰ代 頭孢噻吩,頭孢唑啉口服：頭孢氨芐,頭孢羥氨芐,頭孢拉定Ⅱ代 頭孢呋辛，頭孢孟多,頭孢替安口服：頭孢呋辛酯,頭孢替安酯,頭孢克洛,頭孢丙烯Ⅲ代 頭孢噻肟,頭孢曲松,頭孢他啶,頭孢哌酮,頭孢唑肟,

頭孢克肟,頭孢地秦

口服：頭孢地尼,頭孢布烯,頭孢他美酯,頭孢特侖酯,

頭孢泊肟脂Ⅳ代 頭孢吡肟,頭孢匹羅10/9/202318抗菌藥物的社區使用各代頭孢菌素的抗菌譜比較

抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌一代++++二代++++三代++++四代++++++10/9/202319抗菌藥物的社區使用

第一代頭孢各品種的比較品種別名抗陽性菌抗陰性菌耐酶血藥濃度蛋白結合率腎毒性其它頭孢噻吩頭孢I++++中中中單用低體內代謝頭孢噻啶頭孢II++++++不耐高低明顯入CSF頭孢氨芐頭孢IV+～+++耐低低低

頭孢唑啉頭孢V++++++耐高高單用低

頭孢拉定頭孢VI+～+++耐高低低無鈉口服＋注射10/9/202320抗菌藥物的社區使用

第三代頭孢主要品種比較品種常用商品名抗腸桿菌科抗綠膿桿菌耐酶排泄其它頭孢噻肟凱福隆+++++耐腎肝內代謝頭孢哌酮先鋒必+++++不耐肝膽出血傾向難入CSF頭孢曲松羅氏芬++～+++++耐腎、肝膽半衰期長易入CSF頭孢他啶復達欣、凱福定+++++++耐腎常用于免疫缺陷者感染10/9/202321抗菌藥物的社區使用第三代頭孢

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染10/9/202322抗菌藥物的社區使用一代口服頭孢的藥動學劑量mg峰濃度達峰時間T1/2?腎清率生物利用度氨芐50016.21180-9090拉定50015-1810.6>9095羥氨芐500181.51.588-938510/9/202323抗菌藥物的社區使用二代口服頭孢的藥動學劑量mg峰濃度達峰時間T1/2?腎清率生物利用度丙烯250-10006.7-18.31.3-1.61.362-6989呋辛酯5007-102-31.2-1.632-4836-52克羅50012.40.5-10.89010/9/202324抗菌藥物的社區使用三代口服頭孢的藥動學劑量mg峰濃度達峰時間T1/2?腎清率生物利用度特侖酯1001.111.50.930-33他美酯5004.1142.2-2.845-5150布烯2009.9-11.61.7-2.62-360-7075-90地尼2001.743.71.7-1.826-3336泊肟酯4003.7-4.52.5-2.92.4-2.824-3250地妥侖酯3mg/kg0.5-2.452-41.1-1.1713-3440-52克肟2002.6-2.93-4316-2140-5210/9/202325抗菌藥物的社區使用細菌外膜細胞膜

酶包圍抗生素水解抗生素b-內酰胺類抗生素b-內酰胺類酶青霉素結合蛋白細菌分泌酶引起耐藥(2)(1)被水解的抗生素被包圍的抗生素10/9/202326抗菌藥物的社區使用頭孢菌素目前的問題產超廣譜-內酰胺酶（ESBL）菌株的耐藥對常用第三代頭孢的耐藥率在70%左右對第四代的頭孢吡肟的耐藥率為25%嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢的耐藥率高10/9/202327抗菌藥物的社區使用-內酰胺酶抑制劑克拉維酸 阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸舒巴坦 氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦三唑巴坦 哌拉西林/三唑巴坦10/9/202328抗菌藥物的社區使用細菌外膜細胞膜

酶包圍抗生素水解抗生素b-內酰胺類抗生素b-內酰胺類酶青霉素結合蛋白細菌分泌酶引起耐藥(2)(1)被水解的抗生素被包圍的抗生素10/9/202329抗菌藥物的社區使用細菌外膜細胞膜

抗生素酶抑制劑b-內酰胺酶青霉素結合蛋白打破耐藥的新型抗菌藥物10/9/202330抗菌藥物的社區使用

各種酶抑制劑復方制劑的比較

氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦主要商品名優力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿，沙雷菌--++～++++++++～+++不動桿菌++--++-腸球菌++++++-+++嗜麥芽窄食單胞菌--+++--腦脊液中濃度+---+10/9/202331抗菌藥物的社區使用-內酰胺酶抑制劑合劑的問題產ESBL的克雷伯菌屬的耐藥率均在30%左右嗜麥芽窄食單胞菌對部分藥物的耐藥率在14%-23%MRSA對奧格門汀93%耐藥10/9/202332抗菌藥物的社區使用

碳青霉烯類 亞胺培南／西司他丁

美羅培南，帕尼培南單酰胺類 氨曲南頭霉素類 頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦氧頭孢烯類 拉氧頭孢其他-內酰胺類10/9/202333抗菌藥物的社區使用碳青霉稀類（亞胺培南/西司他丁）對葡萄球菌的作用﹥頭孢噻吩4~8倍鏈球菌敏感肺炎球菌敏感10/9/202334抗菌藥物的社區使用

對大腸桿菌、吲哚陽性變形桿菌均強于妥布霉素對沙雷菌的作用強于頭孢噻肟對不動、綠膿桿菌的作用強于頭孢噻肟20倍以上對脆弱擬桿菌的作用強于克林霉素、甲硝唑和氯霉素10/9/202335抗菌藥物的社區使用帕尼培南/倍他米隆

對葡萄球菌的作用優于亞胺培南對大腸、肺炎、流感、陰溝、變形、枸櫞酸桿菌及沙雷菌屬的作用與亞胺培南相似10/9/202336抗菌藥物的社區使用美羅培南

對葡萄球菌的作用較弱對肺炎球菌的作用<亞胺培南對鏈球菌的作用<亞胺培南對腸桿菌科的作用強于亞胺培南對綠膿桿菌的作用強于亞胺培南10/9/202337抗菌藥物的社區使用碳青霉烯類的問題屎腸球菌耐藥耐美平67%耐帕尼58%MRSA對本品耐藥嗜麥芽窄食單胞菌耐藥，黃桿菌的耐藥面臨產金屬酶細菌的威脅10/9/202338抗菌藥物的社區使用頭霉素類頭孢稀母核上有甲氧基主要藥品頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦10/9/202339抗菌藥物的社區使用頭孢西丁

對革蘭陽性菌作用<一代對一般革蘭陰性菌有活性對沙雷菌、腸桿菌屬作用差對厭氧菌作用好10/9/202340抗菌藥物的社區使用頭孢美唑對大腸桿菌、克雷白、奇異變形、異型枸櫞酸桿菌的活性大于頭孢西丁2~8倍腸桿菌屬、不動桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌耐藥10/9/202341抗菌藥物的社區使用頭孢西丁與頭孢美唑的比較

頭孢西丁頭孢美唑

對需氧菌+++++對脆弱類桿菌+++++～+++對其他厭氧菌+++++對β－內酰胺酶穩定穩定峰濃度（肌注1g）mg/L22.590.1峰濃度（靜推1g）mg/L124.8354.5入CSF+±10/9/202342抗菌藥物的社區使用氨基糖苷類應用與進展10/9/202343抗菌藥物的社區使用10/9/202344抗菌藥物的社區使用氨基糖苷類抗生素 氨基糖甙類抗生素在其分子結構中都有一個氨基環醇環和一個或多個氨基糖分子，由配糖鍵相連接10/9/202345抗菌藥物的社區使用作用機制 作用于細菌的核糖體，抑制細菌蛋白質的合成，另可破壞細胞膜的完整性10/9/202346抗菌藥物的社區使用分類①由鏈霉菌屬的培養液中獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等；②由單小孢菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星等；③半合成氨基糖甙類，如阿米卡星為卡那霉素的半合成衍生物，奈替米星為西索米星的半合成衍生物。10/9/202347抗菌藥物的社區使用10/9/202348抗菌藥物的社區使用一、較優良的的氨基糖苷類異帕米星、阿米卡星二、仍然有意義的老藥鏈霉素三、作用一般的藥物慶大霉素、奈替米星四、目標單一的氨基糖苷類巴龍霉素、大觀霉素五、近乎淘汰的藥物新霉素、卡那霉素六、我國基本不用的藥物地貝卡星、阿貝卡星、小諾霉素、阿司卡星10/9/202349抗菌藥物的社區使用氨基糖苷類目前的問題一、耳毒性、腎毒性二、細菌產生的鈍化酶使細菌的耐藥性不斷增加10/9/202350抗菌藥物的社區使用對G+菌（現狀）葡萄球菌對阿米卡星的敏感利率和耐藥率（%）MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MSSA：甲氧西林敏感金葡萄MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌MSCNS：甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌阿米卡星10/9/202351抗菌藥物的社區使用慶大霉素阿米卡星環丙沙星藥物大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌屬

枸櫞酸桿菌摩根菌屬變形桿菌屬沙雷菌屬對G-菌（現狀）10/9/202352抗菌藥物的社區使用慶大霉素阿米卡星藥物非發酵革蘭陰性桿菌對慶大及阿米卡星的敏感率和耐藥率（%）2005年資料2005年上海報告非發酵菌4776株中，對阿米卡星敏感者65.1%，耐藥株29.8%10/9/202353抗菌藥物的社區使用多肽類的應用與進展10/9/202354抗菌藥物的社區使用作用機制 作用于細菌細胞壁，與粘肽的側鏈形成復合物，以抑制細胞壁的合成，屬殺菌劑10/9/202355抗菌藥物的社區使用分類糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，均含糖與肽鏈結構多粘菌素類：多粘菌素與桿菌肽菌含多肽二者合稱多肽類10/9/202356抗菌藥物的社區使用萬古霉素與去甲萬古霉素

對MRSA、MRSE、腸球菌有強大抗菌活性

替考拉寧

對以上細菌的作用優于萬古霉素10/9/202357抗菌藥物的社區使用目前存在問題一、國外出現耐藥株二、耳、腎毒副作用10/9/202358抗菌藥物的社區使用大環內酯類的應用與進展10/9/202359抗菌藥物的社區使用作用機制 作用于細菌核糖體50S亞單位，阻斷蛋白的合成10/9/202360抗菌藥物的社區使用分類按結構分為14元環：紅霉素，克拉霉素，羅紅霉素，地紅霉素 15元環：阿奇霉素16元環：麥迪霉素，螺旋霉素，乙酰螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素10/9/202361抗菌藥物的社區使用一、老的大環內酯類：紅霉素二、后發展的藥物：麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙霉素抗菌作用未超過紅霉素肝毒性微、胃腸反應輕10/9/202362抗菌藥物的社區使用三、新發展的藥物：阿奇、克拉霉素 抗菌作用優于紅霉素

對G-的流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌有作用 對支原體、衣原體的作用優于紅霉素 羅紅霉素抗菌作用與紅霉素相似，對支原體、衣原體的作用更好10/9/202363抗菌藥物的社區使用目前大環內酯類的問題細菌對新藥耐藥率增加10/9/202364抗菌藥物的社區使用氟喹諾酮類的應用與進展10/9/202365抗菌藥物的社區使用 抑制細菌DNA，旋轉酶或拓撲異構酶，造成合成障礙作用機制10/9/202366抗菌藥物的社區使用分類氟喹諾酮類來源于喹諾酮類10/9/202367抗菌藥物的社區使用第一代喹諾酮類、萘啶酸 僅作用于沙門及志賀菌屬第二代吡哌酸 對沙門及志賀菌屬作用增強,對綠膿桿菌、不動桿菌，各種G+菌全無作用10/9/202368抗菌藥物的社區使用第三代氟喹諾酮類肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、檸檬酸桿菌、沙雷菌作用好流感桿菌敏感對綠膿桿菌、不動桿菌作用一般10/9/202369抗菌藥物的社區使用對MSSA作用好對鏈球菌的作用不一

諾氟、環丙、氧氟、 洛美均較差

左氧氟、司氟、加替、莫西、吉米作用強奈瑟菌、卡他莫拉菌敏感厭氧菌僅對加替、莫西敏感10/9/202370抗菌藥物的社區使用對支原體、衣原體、軍團菌作用好：左氧氟、環丙、加替、莫西沙星結核桿菌、堪薩斯、偶然及部分分支桿菌有作用：左氧氟、環丙、氟羅、司氟沙星10/9/202371抗菌藥物的社區使用氟喹諾酮類目前的問題耐藥性上升，以大腸桿菌為例1988年抑菌率100%，耐藥率0%1993年升至50%~60%10/9/202372抗菌藥物的社區使用解讀《抗菌藥物臨床合理應用指導方案》10/9/202373抗菌藥物的社區使用一、《指導方案》的出臺背景1、細菌耐藥性現狀細菌抗菌藥物耐藥率%國外國內金葡菌苯唑西林38.462.7肺炎鏈球菌青霉素22.818.9(成人)30.5(兒童)腸球菌萬古霉素10.96.9(糞)3.3(屎)大腸桿菌環丙沙星4.353肺炎克雷伯菌頭孢他啶7.341銅綠假單孢菌亞胺培南14.116.710/9/202374抗菌藥物的社區使用

國內每年有20萬人死于藥品不良反應其中的40％死于抗生素濫用10/9/202375抗菌藥物的社區使用2、抗菌藥物不良反應（1）氨基苷類抗生素的腎、耳毒性。（2）青霉素類、頭孢菌素類的過敏反應；頭孢菌素類的腎毒性、偽膜性腸炎及血液系統反應（N-甲硫四唑側鏈）。（3）大環內酯類、咪唑類抗真菌藥等的代謝酶抑制作用。（4）四環素類、大環內酯的肝毒性。3、菌群失調、二重感染：特別是廣譜抗菌藥物濫用4、醫療費用增加、醫療糾紛頻發及治療失敗10/9/202376抗菌藥物的社區使用二、《指導方案》出臺目的（1）有效控制感染（2）防止細菌耐藥性增加（3）減少抗菌藥物不良反應（4）避免菌群失調、二重感染發生（5）減少醫療費用10/9/202377抗菌藥物的社區使用三、抗菌藥物使用的基本原則1、嚴格掌握適應證，限制無指征的抗菌藥物使用。非感染性疾病和病毒性感染原則上不得使用抗菌藥物?？咕幬锸侵父鞣N抗生素和喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學合成藥。具有殺菌或抑菌活性。可用于細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染。10/9/202378抗菌藥物的社區使用2、抗菌藥物選用時應掌握窄、強、高、敏、小、廉六個字。即所選用的抗菌藥物，其抗菌譜較窄，抗菌作用強，作用部位濃度高，病原菌敏感，不良反應較小，且價格相對較廉。10/9/202379抗菌藥物的社區使用3、綜合治療和局部引流：抗菌治療同時，不可忽視必要的綜合治療，不可過分依賴抗菌藥物。有局部病灶時，需同時進行局部引流等治療。但皮膚粘膜的局部用藥易產生耐藥性，應盡量避免。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括呼吸道吸入給藥等。10/9/202380抗菌藥物的社區使用4、抗菌藥物的更換和療程掌握：一般感染用藥72h（重癥48h）后可根據臨床反應或微生物檢查結果，決定是否需要更換所用的抗菌藥物。一般感染的療程可根據病人的癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常后，再繼續用藥2～3天，即可停藥。特殊感染按特定療程執行。10/9/202381抗菌藥物的社區使用5、加強對抗菌藥物使用中不良反應的監測。及時發現不良反應并妥善處理，認真執行藥品不良反應報告制度。

(按WHOADR報表要求，每1百萬人口每年應上交ADR報表300張以上。）10/9/202382抗菌藥物的社區使用四、加強管理是抗菌藥物合理應用的關鍵（一）院領導重視，把抗菌藥物的使用管理作為醫院管理的重點之重來抓。（二）成立“院合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管業務院長、感染管理科、醫務科、臨床抗感染專家、臨床微生物專家及臨床藥師組成。必須有成立的紅頭文件，有定期開會制度和會議記錄。10/9/202383抗菌藥物的社區使用

“專家小組”的職責是確定本院抗菌藥物合理使用的目標（如住院病人抗菌藥物使用率，三級醫院力爭65%以下，二級醫院力爭50%以下；抗菌藥物消耗量占藥品總量的比例，三級醫院小于25%，二級醫院小于28%，等）；制定各項管理制度；定期下病房檢查、督促抗菌藥物使用的合理性；定期統計分析各科室抗菌藥物使用率、用量和異常使用情況；定期舉行合理使用抗菌藥物講座；評價各類抗菌藥物不良反應，淘汰療效較差、不良反應嚴重的品種；評價新抗菌藥物的準入。三級醫院定期公布重點科室（如ICU、血液科、呼吸科等）的耐藥菌情況，提出臨床經驗治療用藥方案等。10/9/202384抗菌藥物的社區使用（三）抗菌藥物的分線管理及廣譜和（去甲）萬古管理：1、抗菌藥物分線原則抗菌譜療效不良反應藥價資源耐藥后果一線藥較窄肯定小低充足一般二線藥較廣較好較明顯較貴一般較嚴重三線藥廣或特殊很好較小或毒性大昂貴新上市嚴重10/9/202385抗菌藥物的社區使用2、抗菌藥物管理權限一般醫生副主任醫生主任醫生科主任有藥敏證明嚴重感染或免疫功能↓高職稱科主任或醫療小組負責人或感染科醫生或會診專家小組一線藥√√√√√√√二線藥√√√√*√√三線藥√*√√價貴的廣譜及(去甲)萬古√√√√√多藥(>3)聯用**√外科非圍手術期使用***√√√*若藥敏證明一線藥有效，仍應用一線藥。**多藥聯用應在病歷中詳細記錄并說明情況包括門診。***審批表留作病歷檔案，專家小組定期抽查。10/9/202386抗菌藥物的社區使用（四）加強廣譜抗菌藥物和(去甲)萬古霉素使用的嚴格管理：對某些價格昂貴、毒性大或易導致嚴重耐藥性的品種須高級職稱醫生或科室主任開具醫囑。(去甲)萬古霉素主要用于多重耐藥或其他藥物治療無效的MRSA、MRCNS，腸球菌等G+球菌嚴重感染和甲硝唑口服無效的偽膜性腸炎的治療及移植或人工植入物手術的預防性使用。10/9/202387抗菌藥物的社區使用（五）加強預防使用抗菌藥物的管理1、預防用藥僅適用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人。2、圍手術期病人的預防用藥原則上僅適用術前有感染病灶的患者及結直腸術前的腸道準備。3、非手術病人的預防用藥，指不預防用抗菌藥物若發生感染后果嚴重者或嚴重疾病而免疫功能低下者。10/9/202388抗菌藥物的社區使用

4、下列抗菌藥一般不選作預防用藥（1）超廣譜（2）新品種（3）易產生耐藥或二重感染或產生耐藥后果嚴重者（4）價貴（5）多藥預防（6）長期預防5、原則上預防用抗菌藥物應選用相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯用。通常選用第一、二代頭孢如頭孢唑啉，個別情況下，選頭孢曲松。避免選廣譜或喹諾酮類藥。10/9/202389抗菌藥物的社區使用

6、圍手術期預防用抗菌藥物使用方法：術前半小時(通常在麻醉誘導期)用藥一次，IV或快速滴注(20～30min內滴完)，以保證在發生污染前，血清和組織中的抗菌藥物達到有效藥物濃度(>MIC90)。如手術超過4h，術中追加一次(長t1/2的頭孢曲松可不追加)。術后可不再使用或僅使用24～72h。原則上最長不超過72h。7、結直腸術前腸道準備：選用口服吸收少、腸道內藥物濃度高，受腸內容物影響小，對致病菌及易移位的G+、G－、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生物影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。10/9/202390抗菌藥物的社區使用（六）標本采集管理1、力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。2、有樣必采。住院病人有樣可采的送檢率力爭達到60%以上。對有樣不采者應制訂相應處罰措施。10/9/202391抗菌藥物的社區使用3、未獲結果前或病情不允許耽誤情況下，可根據臨床診斷，針對最可能的病原菌進行經驗治療。一旦獲得培養結果，則必須結合臨床表現評價其意義，盡快確定致病菌，并根據該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點、藥敏結果及臨床用藥效果，調整用藥方案，針對性地選用作用強的敏感抗菌藥物，進行目標治療。10/9/202392抗菌藥物的社區使用4、二級醫院以上醫療機構必須建立相應的微生物培養、鑒定與藥敏試驗系統。并根據衛生部臨檢要求進行質量控制。三級醫院應開展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VISA及VRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)的監測。并及時在全院內部公布。有條件時應開展革蘭陰性桿菌超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)等檢測。10/9/202393抗菌藥物的社區使用（七）門診處方抗菌藥物使用管理：門診處方抗菌素以單用藥為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日（抗結核藥物除外）。嚴格控制多藥聯用、處方中抗菌藥物使用率、抗菌藥物的使用指征和使用分線管理。多藥聯用應在病歷中詳細記錄并說明情況。三藥以上聯用，應有高級職稱科主任或感染科醫生或會診記錄。10/9/202394抗菌藥物的社區使用

（八）聯合用藥管理：1、抗菌藥物聯用的目的是為了產生協同作用，提高療效，減少不良反應，減少細菌耐藥性產生。2、聯合用藥適用于下列情況：（1）病原體不明的嚴重感染和單一藥物不能有效控制的嚴重感染。（2）單一藥物不能有效控制的混合感染和單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫院感染。（3）聯合用藥的協同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應。（4）需長期用藥并防止細菌產生耐藥性如結核病，強化期治療時應采用四聯、三聯，鞏固期以二聯為宜。10/9/202395抗菌藥物的社區使用（九）病歷(病程錄)管理：1、對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄（包括使用指征、藥物品種和選擇依據用法）并簽名。2、多藥或二線以上抗菌藥物使用應由相關醫師在病歷（病程錄或醫囑）中簽名。10/9/202396抗菌藥物的社區使用

（十）抗菌藥物臨床使用和管理專項檢查中有關制度和管理細則(略)1、專家小組成立文件、組成、常會制度和會議記錄。2、抗菌藥物管理目標：包括抗菌藥物使用率、占總藥量百分比、標本送檢率等。3、抗菌藥物分線管理制度（包括分線辦法及權限規定）。4、廣譜及(去甲)萬古霉素審批制度。5、抗菌藥物評價制度包括新抗菌藥物準入制度。6、內科預防用抗菌藥物管理辦法。7、外科圍手術期抗菌藥物管理辦法。8、門診處方抗菌藥物管理辦法。10/9/202397抗菌藥物的社區使用

9、抗菌藥物多藥聯用管理辦法。10、重點科室重點疾病抗菌藥物經驗治療方案。11、病原菌標本采集管理。12、特殊病人抗菌藥物管理辦法。13、抗菌藥物病歷、病程錄管理。14、專家小組職責和具體落實措施。15、專家小組下病房，檢查監督和統計公布制度。16、抗菌藥物使用指征檢查制度。17、抗菌藥物使用和標本送檢獎罰措施。10/9/202398抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在兒科的應用

10/9/202399抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。

1、住院病人抗菌治療前，先正確留取相應標本、送細菌培養、明確病原菌和藥敏結果。

2、門診病人按需要做藥敏工作。3、急需治療的患兒，可結合臨床癥狀、原發病灶等推斷可能的病原菌給予抗菌藥物經驗治療。10/9/2023100抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。

1、藥效學抗菌譜、抗菌活性

2、藥代學吸收、分布、代謝、排出3、根據兒童各個發育階段的特點按臨床適應證正確選擇抗菌藥物。10/9/2023101抗菌藥物的社區使用

根據兒童生長發育各個階段和器官功能狀態選擇抗菌藥物1、新生兒患兒避免使用：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素禁止使用：四環素類、喹諾酮類、磺胺類、呋喃類抗菌藥物治療性應用的基本原則10/9/2023102抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物治療方案應綜合患兒的生理狀況、病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果結合患兒生理狀況選用抗菌藥物。

（二）給藥劑量：抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染，抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量可按治療劑量范圍的上限給藥，單純性下尿路感染時，多數藥物的尿藥濃度遠高于血藥濃度，可按治療劑量范圍的下限給藥。10/9/2023103抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則（三）給藥途徑

1、輕癥感染可接受口服給藥者，選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉，轉為口服給藥。

10/9/2023104抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則2、抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，嬰幼兒皮膚角化層薄吸收比成人快，但吸收量差異大，較易引起不良反應和耐藥性的產生，故全身性感染或臟器感染避免局部應用抗菌藥物。

例外：鞘內給藥、眼科感染、五官科感染的局部用藥。10/9/2023105抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則局部用藥易選用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。避免主要供全身應用的品種作局部用藥。10/9/2023106抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則（四）給藥次數β內酰胺類、碳青霉烯類、紅霉素、克林霉素等半衰期短屬于時間依賴型的抗生素，應一日多次給藥；萬古霉素、氨基糖苷、阿奇霉素、甲硝唑類等屬于濃度依賴型抗生素可一日給藥一次。10/9/2023107抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則（五）療程抗菌藥物療程因感染不同而異，宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。敗血癥、感染性心內膜炎、化腦、深部真菌感染須較長療程，并防止復發。10/9/2023108抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則（四）抗菌藥物的更換一般感染患兒用藥72小時或重癥感染患兒用藥48小時后，可根據臨床反應和藥敏檢查結果決定是否需要更換10/9/2023109抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征1、病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷患兒的嚴重感染。2、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎等重癥感染。10/9/2023110抗菌藥物的社區使用抗菌藥物治療性應用的基本原則4、需長程治療，病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，結核病、深部真菌病。5、由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少；聯合用藥時選擇有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。10/9/2023111抗菌藥物的社區使用抗菌藥物預防性應用的基本原則

一、兒內科預防用藥

1、預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；防止任何細菌入侵，往往無效。2、一段時間內發生的感染有效，長期預防用藥，不能達到目的。

10/9/2023112抗菌藥物的社區使用抗菌藥物預防性應用的基本原則3、原發疾病治愈或緩解，預防有效。免疫缺陷患兒，出現感染征兆時，經驗治療同時標本作培養，。4、通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患兒。

10/9/2023113抗菌藥物的社區使用抗菌藥物預防性應用的基本原則二、兒外科手術預防用藥（一）目的：預防切口感染，手術部位感染，全身性感染。（二）原則：手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1、清潔手術：一般不需預防用抗菌藥物。在下列情況時可考慮預防應用抗菌藥物10/9/2023114抗菌藥物的社區使用抗菌藥物預防性應用的基本原則1）手術范圍大，時間長，污染機會增加；2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果；3）植入手術4）免疫缺陷、營養不良、小嬰兒等高危人群2、清潔-污染手術：手術需預防用抗菌藥物。10/9/2023115抗菌藥物的社區使用抗菌藥物預防性應用的基本原則3、污染手術：手術需預防用抗菌藥物。已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。4、切口感染針對金黃色葡萄球菌，手術部位感染或全身性感染，依據手術野污染或可能的污染菌種類選用抗菌藥物，抗菌藥物必須療效肯定、安全、使用方便、價格相對較低。10/9/2023116抗菌藥物的社區使用兒外科預防用抗菌藥物的給藥方法一、清潔手術術前0.5~2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。手術時間超過3小時，或失血量大，可手術中給予第2劑，總的預防用藥時間不超過24小時不超過2小時的清潔手術，術前用藥1次即可。10/9/2023117抗菌藥物的社區使用兒外科預防用抗菌藥物的給藥方法二、清潔—污染手術預防用藥時間也為24小時，必要時可延長至48小時。三、污染手術可根據患兒情況適當延長術前已形成感染的手術，抗菌藥物使用應按照治療性應用而定。10/9/2023118抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（一）原則：1.根據感染的嚴重程度、病原菌種類、藥敏試驗結果、選擇無腎毒性或腎毒性低。

2.根據患兒腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量。3.應盡量避免腎功能減退患兒使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須進行血藥濃度監測，并因此調整給藥方案。

10/9/2023119抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則（二）腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況

1.經肝膽系統排泄或由肝臟代謝，腎臟和肝膽系統同時排出的抗菌藥物按原治療量或劑量略減。

2.經腎排泄，無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，劑量需適當調整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監測，調整給藥方案，達到個體化給藥。新生兒腎功能減退患者,不可選用腎毒性藥物。

10/9/2023120抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則二、

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應發生，該類藥物仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，監測肝功能。紅霉素等大環內酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。

10/9/2023121抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則2.藥物主要經肝臟清除或代謝，或相當量經肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，導致毒性反應的發生，避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。10/9/2023122抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則3.經肝、腎兩途徑清除，肝、腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。在使用此類藥物時需減量應用。青霉素類、頭孢菌素類。

4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。

10/9/2023123抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則三、

新生兒患者抗菌藥物的應用

1.新生兒期肝、腎均未發育成熟，避免應用毒性大的抗菌藥物，經腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及氯霉素。確有應用指征時，進行血藥濃度監測，不能進行血藥濃度監測者，不可選用上述藥物。

10/9/2023124抗菌藥物的社區使用氯霉素

灰嬰綜合征肝酶不足,氯霉素與其結合減少,腎排泄功能差,使血中游離藥物濃度升高磺胺藥

腦性核黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結合位置喹諾酮類

軟骨損害(動物)不明四環素類

齒及骨骼發育不良，牙齒黃染藥物與鈣絡合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類

腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個體差異大，致血藥濃度升高萬古霉素

腎、耳毒性同氨基糖苷類抗菌藥物不良反應發生機制磺胺藥及呋喃類

溶血性貧血新生兒紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒應用抗菌藥物后可能發生的不良反應10/9/2023125抗菌藥物的社區使用抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則2.新生兒期避免應用或禁用可能發生嚴重不良反應的抗菌藥物。四環素類、喹諾酮類禁用，磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。

3.新生兒期由于腎功能尚不完善，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類藥物需減量應用，防止中樞神經系統毒性反應的發生。

4.新生兒的體重和組織器官日益成熟，新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，按日齡調整給藥方案。

10/9/2023126抗菌藥物的社區使用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。

2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等。3.藥毒性低，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。妊娠期可以應用。

10/9/2023127抗菌藥物的社區使用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用（二）哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者應避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。

10/9/2023128抗菌藥物的社區使用臨床抗菌藥物的選擇方法10/9/2023129抗菌藥物的社區使用革蘭陽性菌感染

*在臨床分離菌中的比例趨增*有效藥物有限*耐藥株明顯增多10/9/2023130抗菌藥物的社區使用金葡菌感染的抗菌藥選擇抗菌藥細菌

推薦藥替換藥其它有效藥（備注）金葡菌

青霉素敏感青霉素紅霉素大環內酯類林可霉素類、青V甲氧西林敏感PRSP一代頭孢，萬古霉BL/BLI，FQ，紅霉素素，克林霉素克拉霉素，地紅霉素，阿齊霉素甲氧西林耐藥萬古霉素替考拉寧，TMP/SMZ頭孢菌素，PRSP（敏感者）表皮葡萄球菌萬古霉素萬古霉素＋利福平FQ10/9/2023131抗菌藥物的社區使用鏈球菌與腸球菌感染的抗菌藥選擇

抗菌藥細菌

推薦藥替換藥其它有效藥（備注）肺炎鏈球菌

青霉素敏感青霉素阿莫西林等非腦膜感染：三、四青霉素耐藥萬古霉素±利福平，FQ代頭孢，IMP，MER化膿鏈球菌青霉素，（嚴重B族鏈β－內酰胺類，球菌感染＋慶大霉素）紅霉素，阿齊霉素，地紅霉素，克拉霉素糞腸球菌青霉素或氨芐西林磷霉素，AM/SB，對泌尿系統感染，呋腦膜炎、心內膜炎PIP/TZ，萬古霉素喃妥因、阿莫西林、加用慶大霉素氨芐西林有效。慶大霉素耐藥率高，萬古霉素耐藥率正在上升。屎腸球菌無肯定有效藥。產β－內酰胺酶，系統性感染予青霉素，氨芐西林，磷霉素；泌尿系統感染予呋喃妥因。對氨基糖苷類高心內膜炎或其它危及生命的嚴重感染可選用萬古霉素，對耐藥菌株感度耐藥，耐萬古染建議予奎奴普丁/達福普?。⊿ynercid）或利奈唑胺（linezolid）霉素比例高

10/9/2023132抗菌藥物的社區使用經驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可紅、環感染、癤腫擠壓單用或聯合氨基苷丙等、萬古大面積燒傷葡、綠膿哌拉或三代頭孢環丙等±氨基苷腸桿菌科±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸桿菌科人工呼吸機綠膿、不動同上同上慢性肺疾金葡10/9/2023133抗菌藥物的社區使用吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內）厭氧菌10/9/2023134抗菌藥物的社區使用保留導尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產科手術大腸、B鏈酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢流產分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌10/9/2023135抗菌藥物的社區使用膽道腸道手術腸桿菌科酶抑制劑復合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導管葡人工替代物腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢念珠菌±氨基苷綠膿10/9/2023136抗菌藥物的社區使用依據臨床表現判斷病原菌遷移性膿腫局部有氣體、膿液惡臭膿液顏色、氣味創面特征10/9/2023137抗菌藥物的社區使用提示厭氧菌感染

吸入性肺炎史

氨基苷類療效不佳的感染

有缺血、壞疽、假膜形成的感染

滲出物血性發黑，或有硫磺顆粒

氣性壞疽、破傷風、偽膜性腸炎等特殊綜合癥

感染發生在有厭氧菌的粘膜

敗血癥+溶血性黃疸

膿毒性血栓性靜脈炎致多發性遷涉膿腫

局部膿腫、常規培養（—）涂片見形態一致的細菌

組織或培養物產氣，特殊惡臭

新霉素選擇培養基上不長，硫乙醇酸鈉肉湯有菌10/9/2023138抗菌藥物的社區使用深部真菌感染的臨床狀況

臨床上各種深部真菌感染明顯增加。如今念珠菌是美國院內感染的六位常見致病菌，第四位院內血行感染的病原。我國念珠菌已成為血行感染第四位致病菌。侵襲性曲菌感染在血液病腫瘤化療和造血干細胞移植患者中的發病率達40％，肝、肺、心臟移植者的發病率達60％～90％。8％艾滋病患者會繼發曲菌感染；10％～25％并發隱球菌感染，病死率達35％；若為隱球菌腦膜炎，治療過程中有30％死亡，一年死亡率達60％。10/9/2023139抗菌藥物的社區使用深部真菌感染的診斷

深部真菌感染臨床表現常缺乏特殊性，與一般細菌感染難以區別。對具危險因素的患者，當發生發熱感染時，投用抗菌藥物治療療效不佳或無效時，應考慮到深部真菌感染的可能。10/9/2023140抗菌藥物的社區使用各種深部真菌感染的臨床表現

10/9/2023141抗菌藥物的社區使用診斷標準擬診：1項主要臨床表現（或2項次要臨床表現）＋1項宿主危險因素＋1項微生物檢查依據；疑診：1項宿主危險因素＋1項微生物檢查依據或1項主要臨床表現（或2項次要臨床表現）。10/9/2023142抗菌藥物的社區使用深部真菌感染的危險因素評估

10/9/2023143抗菌藥物的社區使用深部真菌感染風險評估

10/9/2023144抗菌藥物的社區使用耐藥菌感染：MRSA、MRSE、腸球菌、產ESBL、耐藥結核、綠膿桿菌厭氧菌與需氧菌混合感染真菌感染10/9/2023145抗菌藥物的社區使用革蘭陽性菌感染

*在臨床分離菌中的比例趨增*有效藥物有限*耐藥株明顯增多10/9/2023146抗菌藥物的社區使用金葡菌感染的抗菌藥選擇抗菌藥細菌

推薦藥替換藥其它有效藥（備注）金葡菌

青霉素敏感青霉素紅霉素大環內酯類林可霉素類、青V甲氧西林敏感PRSP一代頭孢，萬古霉BL/BLI，FQ，紅霉素素，克林霉素克拉霉素，地紅霉素，阿齊霉素甲氧西林耐藥萬古霉素替考拉寧，TMP/SMZ頭孢菌素，PRSP（敏感者）表皮葡萄球菌萬古霉素萬古霉素＋利福平FQ10/9/2023147抗菌藥物的社區使用鏈球菌與腸球菌感染的抗菌藥選擇

抗菌藥細菌

推薦藥替換藥其它有效藥（備注）肺炎鏈球菌

青霉素敏感青霉素阿莫西林等非腦膜感染：三、四青霉素耐藥萬古霉素±利福平，FQ代頭孢，IMP，MER化膿鏈球菌青霉素，（嚴重B族鏈β－內酰胺類，球菌感染＋慶大霉素）紅霉素，阿齊霉素，地紅霉素，克拉霉素糞腸球菌青霉素或氨芐西林磷霉素，AM/SB，對泌尿系統感染，呋腦膜炎、心內膜炎PIP/TZ，萬古霉素喃妥因、阿莫西林、加用慶大霉素氨芐西林有效。慶大霉素耐藥率高，萬古霉素耐藥率正在上升。屎腸球菌無肯定有效藥。產β－內酰胺酶，系統性感染予青霉素，氨芐西林，磷霉素；泌尿系統感染予呋喃妥因。對氨基糖苷類高心內膜炎或其它危及生命的嚴重感染可選用萬古霉素，對耐藥菌株感度耐藥，耐萬古染建議予奎奴普丁/達福普丁（Synercid）或利奈唑胺（linezolid）霉素比例高

10/9/2023148抗菌藥物的社區使用萬古霉素的特點對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優繁殖期殺菌劑，適應于嚴重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應作血藥濃度監測對敏感菌所致嚴重感染療效確切細菌耐藥性產生慢，國內臨床尚未見明顯耐藥菌10/9/2023149抗菌藥物的社區使用萬古霉素在CSF中濃度

給藥劑量次數途徑CSF峰濃度mg/mlCSF谷濃度mg/ml0.5gQd靜滴1.73±0.4<5.010mgQd腦室內565.6±168.721小時后3.7±0.710mgQd腦室內292.97.6

10/9/2023150抗菌藥物的社區使用萬古霉素腦室內應用的療效臨床治療50例腦脊液分流術及腦室外引流相關感染腦室內20mgQd治愈率66%10/9/2023151抗菌藥物的社區使用主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強