休克患者的麻醉金華市中心醫院麻醉科呂華燕先來看一例病例

一年輕男性，因“車禍致腹部疼痛、煩躁不安1小時”急診入院，車禍當時具體受傷情況及部位不詳，患者入院時煩躁不安，主訴腹痛明顯。入院時：T：36.5oC，BP：測不出，HR：88次/分，R：29次/分，皮膚蒼白，心率快，雙肺呼吸音可及，腹部膨隆，右上腹部壓痛明顯，移動性濁音陰性。急診B超提示肝破裂，腹腔積液。擬急診開放綠色通道進入手術室行剖腹探查術。該病人診斷？失血性休克的程度？遭遇圍術期急性大出血我們要關注那些方面？生理基礎正常成年人循環血容量相當于其體重的7-8%（標準體重）。兒童按占體重的8-9%或80-90ml/kg。失血性休克的嚴重程度與失血量密切相關。休克定義循環血容量與血管床容量之間的失調、不匹配表現：循環崩潰與缺氧分類低血容量性休克冷休克心源性休克神經源性休克血管源性休克暖休克感染性休克與過敏性休克低血容量性休克概述有效循環血容量急劇減少組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內毒素易位，MODS低血容量休克的最終結局自始至終與組織灌注相關盡早去除休克病因盡快恢復有效的組織灌注，改善組織細胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復正常的細胞功能容量丟失循環容量丟失顯性丟失非顯性容量丟失：循環容量丟失到循環系統之外，主要為循環容量的血管外滲出或循環容量進入體腔內以及其他方式的不顯性體外丟失CLASSICLASSIICLASSIIICLASSIVBloodloss(ml)Upto750750-1,5001,500-2,0002,000Bloodloss(%bloodvolume)Upto15%15%-30%30%-40%40%Pulserate<100>100>100140BloodpressureNormalNormalNormalDecreasedPulsepressure(mmHg)NormalorincreasedDecreasedDecreasedDecreasedCapillaryrefilltestNormalPositivePositivePositiveRespiratoryrate14-2020-3030-40>35Urineoutput(ml/hr)3020-305-15NegligibleCNS—mentalstatusSlightlyanxiousMildlyanxiousAnxious,confusedConfused,lethargicFluidreplacement(3:1rule)CrystalloidCrystalloidCrystalloid+bloodCrystalloid+blood分級失血性休克分級血容量%脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管充盈尿量中樞神經癥狀＜20正常14-20正常正常正常正常正常20-40100-20020-40下降，90-70低延遲尿少不安、淡漠、煩躁＞40速而細弱，或摸不清＞40顯著下降，<70或測不到低缺失，表淺靜脈塌陷無尿嗜睡昏迷臨床表現與診斷傳統的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性低血容量休克的早期診斷，應該重視血乳酸與堿缺失檢測研究證實血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監測和預后判斷中具有重要意義。應當警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態下的組織細胞缺氧在創傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血液體治療乳酸林格液含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應該考慮到其對血乳酸水平的影響。沒有足夠循證醫學證據證明高張鹽溶液作為復蘇液體更有利于低血容量休克。一般認為，高張鹽溶液通過使細胞內水進入循環而擴充容量。液體治療對存在顱腦損傷的病人，由于可以很快升高平均動脈壓而不加劇腦水腫，因此高張鹽溶液可能有很好的前景，但目前尚缺乏大規模的顱腦損傷高張鹽溶液使用的循證醫學證據。一般認為，高張鹽溶液主要的危險在于醫源性高滲狀態及高鈉血癥，甚至因此而引起脫髓鞘病變。目前，尚無足夠的證據表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異。靜脈通路為保證液體復蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路

中心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在不影響容量復蘇的前提下進行控制性復蘇對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg（允許性低血壓），以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇

對合并顱腦損傷的多發傷病人、老年病人及高血壓病人應避免控制性復蘇血液制品對于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應考慮輸血治療大量失血時應注意凝血因子的補充血管活性藥物低血容量休克的病人一般不常規使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人，才考慮應用血管活性藥與正性肌力藥。血管活性藥物多巴胺同時也增加心肌氧耗。近期研究顯示，在外科大手術后使用多巴酚丁胺，可以減少術后并發癥和縮短住院日。如果低血容量休克病人進行充分液體復蘇后仍然存在低心排血量，應使用多巴酚丁胺增加心排血量。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林

僅用于難治性休克，其主要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。

推薦意見：在積極進行容量復蘇狀況下，對于存在持續性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物。

糾酸復溫推薦意見：糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；不主張常規使用碳酸氫鈉。過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20。推薦意見：嚴重低血容量休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常。

復蘇終點推薦意見：傳統臨床指標對于指導低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是，不能作為復蘇的終點目標。

動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標堿缺失的水平與預后密切相關，復蘇時應動態監測早期復蘇早期復蘇回到前面的病例入院診斷：失血性休克（Ⅳ級）：肝破裂。入室時患者嗜睡，面色蒼白，四肢厥冷，雙側瞳孔等大，光反射靈敏。雙肺呼吸音可及。腹部膨隆。心電監護示T：36.0oC，BP：90/33mmHg（多巴胺及去甲腎上腺素維持血壓），

HR：122次/分，R：24次/分。開放右頸內雙腔靜脈輸血輸液。四肢小動脈脈細弱，決定開放右股動靜脈監測有創動脈壓及輸血輸液。多路輸注晶體液及膠體液，同時通知血庫備血，術中準備好自體血液回收機。麻醉誘導選擇依托咪脂、維庫溴銨及舒芬太尼于10:45進行，10:50劃皮手術開始，切皮后BP：95/45mmHg，HR：102次/分。11點進腹腔，血壓掉至76/30mmHg，HR加快到120次/分。腹腔內見大量積血。腹腔積血經自體血回輸機器回收清洗后收集于儲血袋中，腹腔積血量極大，一套血液回收罐來不及進行回收，準備兩路自體血回輸機器同時進行自體血回輸。同時兩路中心靜脈給予加