第九章消化道感染細(xì)菌

三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院：宋銀宏InfectiousbacteriainalimentarycanalPATHOGENBIOLOGY臨床病案患者，男，20歲，持續(xù)高熱和腹瀉8天，大便每天5-6次，偶爾有粘液和血絲，右下腹隱痛，伴食欲差、惡心、嘔吐。體檢：肝臟右肋下2cm，脾臟左肋下1cm，軀干背側(cè)隱約可見(jiàn)3顆比米粒小，壓之退色的淡紅色皮疹。

血液檢查：白細(xì)胞未見(jiàn)升高，中性粒細(xì)胞占0.7，淋巴細(xì)胞占0.30，肥達(dá)反應(yīng)傷寒沙門(mén)菌O凝集價(jià)1:160

大便檢查：紅細(xì)胞滿視野，見(jiàn)白細(xì)胞及膿細(xì)胞。問(wèn)題：

1.本例疾病的診斷是什么？依據(jù)是？

2.本病的并發(fā)癥有哪些？消化道感染細(xì)菌經(jīng)消化道感染的細(xì)菌種類(lèi):腸桿菌科細(xì)菌、弧菌屬、幽門(mén)螺桿菌、空腸彎曲菌等。腸桿菌科共14個(gè)屬，對(duì)人有致病作用的主要是沙門(mén)氏菌屬、志賀氏菌屬和埃希氏菌屬。指在胃腸道增殖引起以胃腸道癥狀為主的疾病,或引起食物中毒的病原菌；以及一些正常定居于腸道，引起腸道外感染的病原菌。腸桿菌科的共同特征1.形態(tài):中等大小G-桿菌。2.培養(yǎng)及生化反應(yīng)：致病菌不發(fā)酵乳糖。分離培養(yǎng)常用選擇或鑒別培養(yǎng)基。3.抗原構(gòu)造：有O、H、K抗原及菌毛抗原，屬間無(wú)交叉。用于鑒定細(xì)菌。4.抵抗力：弱，60℃30分鐘死亡。對(duì)膽鹽、煌綠有抵抗力，可利用制備選擇或鑒別培養(yǎng)基。5.易變異耐藥性、菌落變異等生物學(xué)性狀－簡(jiǎn)單的培養(yǎng)條件培養(yǎng)兼性厭氧或需氧營(yíng)養(yǎng)要求不高菌落混濁生長(zhǎng)大腸埃希菌菌落特征（MAC）生物學(xué)性狀－活潑的生化反應(yīng)生化反應(yīng)：活潑生化鑒定

(biochemicaldifferentiation)乳糖發(fā)酵致病菌：多不發(fā)酵乳糖非致病菌：多發(fā)酵乳糖IMViC試驗(yàn)左側(cè)（＋＋－－）右側(cè)（－－＋＋）

鑒定中最重要的生化反應(yīng)腸道非致病菌（埃希菌屬）發(fā)酵乳糖、產(chǎn)酸產(chǎn)氣腸道致病菌（志賀菌屬、沙門(mén)菌屬等）不發(fā)酵乳糖

乳糖發(fā)酵試驗(yàn)O（菌體）抗原LipopolysacchrideH（鞭毛）抗原FlagellaK抗原莢膜Vi抗原InSalmonellaTyphi,thecapsularantigeniscalledViantigen生物學(xué)性狀－復(fù)雜的抗原結(jié)構(gòu)腸桿菌科的共同特征1.形態(tài):中等大小G-桿菌。2.培養(yǎng)及生化反應(yīng)：致病菌不發(fā)酵乳糖。分離培養(yǎng)常用選擇或鑒別培養(yǎng)基。3.抗原構(gòu)造：有O、H、K抗原及菌毛抗原，屬間無(wú)交叉。用于鑒定細(xì)菌。4.抵抗力：弱，60℃30分鐘死亡。對(duì)膽鹽、煌綠有抵抗力，可利用制備選擇或鑒別培養(yǎng)基。5.易變異耐藥性、菌落變異等第一節(jié)埃希菌屬（大腸桿菌）

Escherichiacoli(E.coli)

腸道正常菌群：條件致病,引起腸道外化膿性感染。僅存在糞便，衛(wèi)生檢測(cè)指標(biāo)致病性大腸桿菌：外源性感染，致腹瀉。重要的實(shí)驗(yàn)材料和研究對(duì)象大腸埃希氏菌的發(fā)現(xiàn)者—奧地利醫(yī)生Theoder-Von-

Escherich

一、生物學(xué)性狀：1.形態(tài)與培養(yǎng)：分解葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露糖類(lèi)，在EMB培養(yǎng)基上呈紫黑色菌落。IMViC試驗(yàn)++--.2.抗原構(gòu)造：O抗原－分群（170群）H抗原、K抗原分型。血清型表示法：O：K：H

，如O157:H7。二、致病性（一）致病因素1、菌毛有黏附作用。2、腸毒素:外毒素。活化腺苷環(huán)化酶,使ATP

環(huán)腺苷酸（cAMP）

H2O、Na+、K+、Cl-分泌增加活化鳥(niǎo)苷環(huán)化酶環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cGMP）腹瀉(1)不耐熱腸毒素

(heatlabileenterotoxin,LT)(2)耐熱腸毒素(heatstableenterotoxin，ST)腸粘膜對(duì)水分吸收減少分泌瀉LT和CT（choleratoxin)作用機(jī)制（GM1神經(jīng)節(jié)苷脂）腸毒素結(jié)構(gòu)B亞單位與受體結(jié)合1.B亞單位與受體結(jié)合A1亞單位活化腺苷環(huán)化酶有同源性（75%）3、Vero毒素（VT）也稱(chēng)志賀氏樣毒素(SLT)為外毒素，能溶解紅細(xì)胞和其它組織細(xì)胞，引起細(xì)胞因子釋放和誘發(fā)炎癥反應(yīng)。5、其它：內(nèi)毒素；K抗原（抗吞噬）。為外毒素，與28SRNA作用，使核糖體滅活，終止蛋白質(zhì)合成，使腸上皮細(xì)胞死亡脫落。4、溶血素（二）所致疾病1.腸道外感染（條件致病菌）:引起化膿性炎癥

以泌尿道感染多見(jiàn),膽囊炎、腹膜炎、肺炎、腦膜炎和敗血癥等。尿路致病大腸桿菌(UPEC)2.腸道感染（致病性）：引起腹瀉分為5組:ETEC；EPEC；EIEC；EHEC；EAEC

引起腸道感染的大腸桿菌血清型ETEC（1）EHEC0157（4）致病性大腸桿菌侵襲力黏附定居菌侵入細(xì)胞聚集黏附黏附破壞膿血便EIEC（3）

水樣便EAEC（5）黏液便EPEC（2）內(nèi)毒素ST，LTVero毒素溶血素等水樣便產(chǎn)毒血便腸致病性腸侵襲性三、微生物學(xué)檢查1．腸道外感染:涂片鏡檢：膿汁、痰、分泌物分離培養(yǎng)鑒定：生化反應(yīng)鑒定是E.coli即可。泌尿道感染做細(xì)菌計(jì)數(shù)，>10萬(wàn)/ml有意義。2．腸道內(nèi)感染：標(biāo)本接種鑒別培養(yǎng)基鑒定為大腸埃希菌做血清型鑒定（EPECEHEC）侵襲力實(shí)驗(yàn)如用senery試驗(yàn)檢測(cè)EIEC的侵襲力。測(cè)定腸毒素（ETEC）-ELISA、PCR方法3．衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢查：

大腸菌群指數(shù)（coli-index）：指1000ml被檢樣品中的大腸菌群數(shù)（1升水≤3個(gè)）。大腸菌群：指37℃,24h發(fā)酵乳糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣的腸道桿菌。我國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去飲水≦3個(gè)/L；2007年7月：100ml飲用水（-）瓶裝汽水、果汁≦5個(gè)/100mL第二節(jié)志賀氏菌屬俗名痢疾桿菌一.生物學(xué)性狀1、革蘭陰性桿菌、有菌毛，無(wú)鞭毛，不發(fā)酵乳糖。2、抗原構(gòu)造與分類(lèi)：按O抗原構(gòu)造和生化反應(yīng)分為

A群－痢疾志賀氏菌（12血清型）B群－*福氏志賀菌（15血清型）

C群－鮑氏志賀氏菌（18血清型）

D群－*宋內(nèi)志賀菌（1）。3、抵抗力較弱，對(duì)熱、酸敏感。對(duì)多種抗生素耐藥。我國(guó)以福氏志賀菌2a常見(jiàn)Shigella二.致病性（1）致病物質(zhì)：侵襲力：菌毛黏附；140MDa質(zhì)粒---編碼蛋白介導(dǎo)侵入內(nèi)毒素：腸粘膜通透性增強(qiáng)促進(jìn)毒素吸收破壞腸粘膜細(xì)胞形成潰瘍膿血便內(nèi)毒素血癥和休克腸壁植物神經(jīng)擴(kuò)約肌痙攣，里急后重

由Ⅰ、Ⅱ型痢疾志賀菌產(chǎn)生，也稱(chēng)Vero毒素，外毒素，具有腸毒素；細(xì)胞毒素；神經(jīng)毒素作用。引起水樣腹瀉，細(xì)胞壞死，神經(jīng)麻痹和昏迷。Ⅰ型痢疾志賀菌感染臨床重，病死率高。志賀毒素shigatoxin,ST（外毒素)

來(lái)源：

病人、帶菌者糞—口途徑傳播(媒介）急性細(xì)菌性痢疾發(fā)熱、腹痛、里急后重、膿血粘液便中毒性痢疾小兒多見(jiàn)消化道癥狀不明顯全身中毒癥狀，死亡率高慢性痢疾病程遷延二個(gè)月以上2）所致疾病引起細(xì)菌性痢疾。我國(guó)以福氏和宋內(nèi)志賀氏菌多見(jiàn)。免疫性靠局部SIgA，病后免疫期短，不鞏固三.微生物學(xué)檢查法1.細(xì)菌學(xué)檢測(cè)：糞便黏液、膿血，肛拭等，保存于30%甘油緩沖鹽

不做血培養(yǎng)。分離培養(yǎng)鑒別/選擇培養(yǎng)基上無(wú)色菌落生化鑒定血清學(xué)鑒定：定群、定型毒力鑒定：Senery實(shí)驗(yàn)標(biāo)本：四.防治

主要免疫機(jī)制是sIgA,致力于口服活疫苗研究減毒突變株:如鏈酶素依賴(lài)株（Sd株）雜交株:宋內(nèi)志賀菌與傷寒沙門(mén)菌Ty21a雜疫苗。營(yíng)養(yǎng)缺陷減毒株:治療易產(chǎn)生多重耐藥,應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。2.快速診斷：免疫染色法或乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)抗原免疫熒光球法：熒光抗體檢查培養(yǎng)糞便中（4-8hr）的痢疾桿菌.

協(xié)同凝集試驗(yàn)：檢查可溶性抗原。

PCR檢測(cè)140MD質(zhì)粒。

分類(lèi)

大多數(shù)為人和動(dòng)物腸道正常菌群少數(shù)有致病性：傷寒、副傷寒、肖氏、沙氏沙門(mén)菌——腸熱癥鼠傷寒、腸炎、鴨、豬霍亂沙門(mén)菌（動(dòng)物源）

——食物中毒、敗血癥第三節(jié)沙門(mén)氏菌屬

Samonella種類(lèi)多，根據(jù)抗原性分血清型>2000個(gè)，僅少數(shù)對(duì)人致病。一.生物學(xué)性狀：

1.G-桿菌，有鞭毛，不分解乳糖，分解葡萄糖產(chǎn)酸產(chǎn)氣(傷寒沙門(mén)菌除外-只產(chǎn)酸)。EMB培養(yǎng)基呈無(wú)色半透明菌落。⑴菌體抗原（O）：

LPS的多糖部分，耐100℃數(shù)小時(shí)。分組的依據(jù):58種抗原分42組.其中A-E組對(duì)人致病.

刺激機(jī)體產(chǎn)生IgM抗體。2.抗原構(gòu)造：有O、H、Vi抗原和菌毛抗原。(3)毒力抗原（Vi）：見(jiàn)于少數(shù)新分離的菌株。有抗吞噬作用。阻止O凝集；低效價(jià)的Vi抗體是檢測(cè)帶菌者的指標(biāo)。⑵鞭毛抗原（H）：蛋白質(zhì)，65℃10分鐘破壞.

為分型依據(jù)，刺激機(jī)體產(chǎn)生IgG抗體。

抵抗力：對(duì)膽鹽及黃綠染料有抵抗力，用選擇培養(yǎng)基（S-S培養(yǎng)基）分離培養(yǎng)。

一）致病物質(zhì)1.侵襲力

經(jīng)Mcell侵襲腸黏膜M細(xì)胞巨噬細(xì)胞Vi抗原抗吞噬二、致病性與免疫性上皮下區(qū)菌毛——黏附2.內(nèi)毒素3.外毒素：個(gè)別菌有腸毒素：似ETEC2006年2月28日01:03安徽省鳳陽(yáng)縣罕見(jiàn)傷寒疫情得到有效控制，

共報(bào)告?zhèn)⒏眰s300例，發(fā)病人群以學(xué)生為主。傷寒、副傷寒一般發(fā)生在夏季,通常在5~10月份，像鳳陽(yáng)縣這樣在冬季發(fā)生疫情，屬罕見(jiàn)。二)所致疾病:1)腸熱癥（typhoidfever）：即傷寒、副傷寒,由S.typhiorS.paratyphiA、B引起。消化道感染，傳染源是病人、帶菌者。

致病過(guò)程：

肝、脾、腎、膽囊（發(fā)熱、全身不適）傷寒和副傷寒桿菌腸系膜淋巴結(jié)

第一次菌血癥第二次菌血癥巨噬細(xì)胞（腸上皮）發(fā)病2-3周后皮膚----血栓出血--玫瑰疹持續(xù)高熱、白細(xì)胞下降膽囊腸道糞排菌腎尿排菌

肝脾-----腫大淋巴組織壞死、潰瘍發(fā)病2-3周后腸出血、穿孔部分進(jìn)入腸壁淋巴組織引起遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)2）急性胃腸炎或食物中毒

(acutegastroenteritisorfoodpoisoning)

由鼠傷寒沙門(mén)氏菌、腸炎沙門(mén)氏菌、豬霍亂

沙門(mén)氏菌引起，產(chǎn)生腸毒素致病。

最常見(jiàn)的沙門(mén)菌感染，攝入大量菌引起：﹥1083）沙門(mén)氏菌敗血癥

多由豬霍亂沙門(mén)氏菌、丙型副傷寒沙門(mén)氏菌

引起

。多見(jiàn)于兒童和免疫低下成人。4）無(wú)癥狀攜帶者（1%-5%）免疫性傷寒沙門(mén)菌細(xì)胞內(nèi)寄生菌主要是細(xì)胞免疫，進(jìn)入血流體液免疫腸熱癥后可獲牢固免疫力。胃腸炎主要依靠sIgA作用。

三、生物學(xué)性狀及檢測(cè)細(xì)菌學(xué)診斷傷寒和副傷寒 食物中毒 敗血癥第1周取靜脈血 可疑食物 血第1-3周取骨髓液 嘔吐物 第2-3周起取糞、尿 糞 標(biāo)本SS平板生化反應(yīng)血清學(xué)鑒定雙糖發(fā)酵等玻片凝集試驗(yàn)無(wú)色菌落

血清學(xué)診斷測(cè)血清中相應(yīng)抗體常用肥達(dá)氏反應(yīng)抗原傷寒沙門(mén)菌O抗原傷寒沙門(mén)菌H抗原甲型