急慢性腎臟病診治策略

CKD(ChronicKidneyDisease)1.腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）3個月，可有或無腎小球濾過率（GFR）下降，可表現為下面任意一條：病理學檢查異常腎損傷的指標：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據K/DOQI，2002

腎臟病領域擴大，強調腎損傷證據和GFR評估提示早期發現、診斷和干預的重要性慢性腎臟?。–KD）的定義慢性腎臟病的分期CKDIncidenceandPrevalenceofEnd-Stage

RenalDiseaseintheUS慢性腎臟病分期的構成比0.2％0.2％4.3％31％5期＜154期15～293期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球濾過率ml/min/1.73m264％發生率ESRD（終末期腎病）腎的解剖部位腎的組織結構腎小球的結構腎小球毛細血管袢足細胞（掃描電鏡）足細胞（透射電鏡）濾過屏障濾過屏障濾過屏障腎小管間質纖維化的病理特點腎小管萎縮間質纖維化所有腎臟疾病的共同病理改變決定腎功能進行性衰竭速度

（一）尿常規

（二）血常規

（三）尿液特殊檢查：

1.24小時尿蛋白和肌酐定量

2.尿蛋白電泳

3.紅細胞形態

4.尿酶

5.尿滲透壓

6.尿酸化功能測定

7.微量白蛋白尿

常用實驗室檢查（四）血液特殊檢查

1.BUN、Cr、UA

2.Alb、TG、Ch

3.IgG、A、M、C3、C4、CIC

4.ANCA、AS“O”、ANA

5.PE(proteinelectrophoresis)

6.血氣分析

7.血電解質

8.胱抑素C常用實驗室檢查（五）影像學檢查

1.B超

2.X線：CT、IVP、DSA

3.核磁共振顯像（MRI）

（六）放射性核素檢查

1.腎圖

2.ECT(GFR、ERPF、腎顯像)

3.放免法

（七）腎活檢病理檢查

常用實驗室檢查慢性間質性腎炎的實驗室檢查尿常規尿蛋白0.5~1.0g/24小時尿蛋白定性檢查近端小管溶菌酶N-乙酰-b-D-氨基葡萄糖酐酶(NAG酶)b2-微球蛋白a1-微球蛋白遠端小管T-H糖蛋白近端小管糖尿，氨基酸尿低分子蛋白尿尿酸化試驗HCO3

重吸收

遠端小管尿濃縮稀釋試驗尿滲透壓尿酸化試驗TA和NH4+排泌

腎活檢病理診斷病理診斷是腎小球疾病和小管-間質病最主要的診斷手段。其不但可以診斷，而且更重要的是幫助治療和判斷預后。腎小球性疾病必須行腎活檢必須結合臨床才能做出正確診斷。CKD的診斷病因病理功能并發癥危險因子的評估功能診斷危險因子評估治療方案－干預措施教育控制血壓控制血脂ACEI、CCB飲食療法適當鍛煉戒煙及早發現腫瘤精神和社會支持繼發性甲旁亢控制糾正貧血糾正代謝紊亂皮膚、牙齒、眼睛避免腎毒性藥物改善環境生活質量經濟準備其他藥物透析血管通路其他KDOQI(20002)治療方案－控制血壓目標血壓：≤130／80mmHg125/75mmHg(24hUP>1g)MAP≤92mmHgACEIARBCCB-非二氫吡啶類和長效制劑安體舒通β受體阻滯劑其他利尿劑KDOQI(20002)血壓控制腎病GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-14939598101104107110113116119r=0.69;P<0.05JNCⅥ130/85(100)140/90(106.6)UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)JNCⅦ120/8(93)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.BakrisGL,etal.ArchInternMed.2003;163:1555-1565風險比:

1.72P<0.001ESRD發生率%年605040302010001234—

SBP≥140mmHgSBP＜140mmHgRENAAL研究：收縮壓與ESRD發生率的關系基礎收縮壓是ESRD的強預測因子血壓降低減少腎衰事件發生SBP降低腎衰事件的降低2-15mmHg35%16-20mmHg40%>20mmHg60%ArchInternMed1993;s76-s71收縮壓靶目標是多少？收縮壓與腎臟終點的關系收縮壓與所有原因死亡的關系IDNT研究:收縮壓<120mmHg腎臟終點事件無顯著差異，但總死亡危險增加BerlT,etal.JASN.2005;16:2170-21791.40.90.4-0.1-0.6-1.1N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>1801.51.00.50.0-0.5-1.0N=BP=53<121196121-130487131-140467141-150232151-16097161-17036171-18022>180ln(腎臟終點事件相對風險)ln(總體死亡率的相對風險)參考值參考值慢性腎臟病降壓的靶目標JNC7高血壓（≥140/90mmHg）：靶目標<140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟?。喊心繕?lt;130/80mmHgJAMA2003；289（19）MDRD蛋白尿>1.0g/d的慢性腎臟病，靶目標<125/75mmHgAnnInternMed1995;123:754JafarRH慢性腎臟病，收縮壓110～119mmHgAnnInternMed2006；69：22治療方案－控制蛋白尿特異性治療非特異性治療ACEIARBACEI＋ARBCCB-非二氫吡啶類ACEI＋ARB+CCBNa攝入≤100mmol/dNSAIDSLPD魚油

KDOQI(20002)在NIDDM病人中蛋白尿

與各種原因死亡率間的關系Galletal.,Diabetes(44):Nov.1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p<0.05:正常白蛋白尿與微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*<140140-151151-165>165<558>2544.51245.5-2544.5558-1245.5基線蛋白尿水平(mg/g)基線收縮壓水平(mmHg)ESRDHR15.45.52.41.413.26.71.81.015.72.01.60.917.13.61.11.005101520蛋白尿是ESRD的最強預測因子蛋白尿達標是重中之重RENAAL研究:基線收縮壓或蛋白尿對ESRD的影響蛋白尿達標的定義

ProgressionRemissionRegression腎功能進展緩解逆轉蛋白尿

1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降穩定上升腎組織改變惡化穩定改善Ruggenenti,etal.Lamcet,2002;347:1601-1608CKD的治療飲食低鹽：量蛋白質：量、種類不飽和脂肪酸：ω3-不飽和脂肪酸（魚油）CKD的治療利尿劑噻嗪類利尿劑襻利尿劑保鉀利尿劑糖皮質激素適應癥：所有的原發性腎小球疾病部分繼發性腎小球疾病急性間質性腎炎可選用的藥物短效：氫化可的松中效：強的松、強的松龍、甲基強的松龍長效：地塞米松CKD的治療分類根據對下丘腦－垂體-腎上腺皮質軸抑制時間短效(<12h)：可的松，氫化可的松中效(12-36h)：潑尼松、潑尼松龍長效(>48h)：地塞米松20619HO11O31617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3FC6甲基化：

親脂性,快速到達作用靶位

組織滲透,靶器官濃度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結構：

糖皮質激素作用

鹽皮質激素作用

加強抗炎活性C11位羥基化：

才具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內轉化肝功能不全時則不能轉化無需經肝臟轉化直接起效C9位氟化：

抗炎活性

對HPA軸的抑制

肌肉毒性同時增加療效和副作用糖皮質激素的化學結構糖皮質激素的分類和特性糖皮質激素的劑量范圍Pharmacokineticsandpharmacodynamicsofsystemicallyadministeredglucocorticoids.DavidCzocket.,ClinPharmacokinet2005:44(1):61-98?GCHSP90—+mRNAGRDNAIPTFTF±GRGCCellGC:GlucocorticoidGR:GlucocorticoidReceptorHSP:HeatShockProteinIP:Immunophilinhsp56&p23TF:TranscriptionalFactor&co-factor糖皮質激素作用機制示意圖糖皮質激素原則：用法 每日三次 每日一次 隔日一次 沖擊療法減量和停藥副作用CKD的治療免疫抑制劑類藥物環磷酰胺（CTX）：3mg/kg·d苯丁酸氮芥:0.2~0.3mg/kg·d環孢素:3~5mg/kg·d霉酚酸脂（驍悉，MMF):1.0~2.0/d來氟米特20~30mg/d免疫促進藥左旋咪唑：25~50mg/d×3天，停4天卡介苗丙種球蛋白:0.1~1.0/kg·d斯奇康（卡介苗提取物）烏體林斯（雙歧桿菌提取物）ACEI&ARB降血壓降蛋白尿保護腎功能腎功能下降時的應用血管緊張素的產生Thesolidarrowsshowtheclassicpathways,andthedashedarrowsindicateminoralternativepathways.Thestructuresoftheangiotensinsshownarethosefoundinhumanbeings,horse,rat,andpig;thebovineformhasvalineinthe5position.TheN-terminalsequenceofhumanangiotensinisdepicted.

血管緊張素的受體JOP.J.Pancreas2001;2(1):50-55.血管緊張素元血管緊張素I血管緊張素IIT-PACathepsinGtoninAT1RACE腎素激肽NEP24.11Ang-（1-7）carboxypeptidaseInactivefragmentsACEChymaseCAGEAT2RARBEndocr.Rev.,Jun2003;24:261-271.非甾體類消炎藥通過血流動力學降蛋白尿穩定溶酶體膜抗血小板抗凝抗血小板聚集藥：潘生丁、波力維肝素低分子肝素尿激酶降血脂藥羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑:他汀類藥物貝特類中醫中藥黃葵膠囊冬蟲夏草雷公藤多苷片其他維生素E培氟沙星FK506其他降血壓藥物：鈣通道拮抗劑、β受體拮抗劑總結CKD發病率逐年增加，達到10%左右CKD的診斷：腎損傷或GFR<60持續達3月以上CKD治療目標： BP≤130/80(125/75) 尿蛋白≤0.3g/d 糖化血紅蛋白≤6.5%中藥：黃葵具有利尿消腫、降蛋白尿作用AKI(AcuteKidneyInjury)三個月內出現功能性或器質性異常，或腎臟損傷指標，包括血、尿或組織檢查及影像學檢查異常AKI定義ARF1%ARF占入院病人比例發病率：200例/百萬人/每年ARF的定義?Liano(1996):Scr>2mg%Brivet(1996):Scr>3.5mg%如基礎值在1.8-3.5mg%，Scr翻倍則診斷ARF/CRFChertow(1997):心臟術后ARF需透析Mehta(1996):Scr>2mg%(89-95)Scr較基礎值升高>1mg%診斷ARF/CRFBehri