#等級醫院評審醫院感染評審實施細則▲（表示大家需要掌握的知識）?（表示感染科需要準備的資料）■（表示臨床需掌握和準備）?（醫院準備的內容）341（與4.20.4合并）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。3.4.1.1【C】■1.根據《醫務人員手衛生規范》有手部衛生管理相關制度和實施規范。2.手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。3.手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合《醫務人員手衛生規范》要求?！綛】符合C”，并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。?2.有院、科兩級對手衛生規范執行清況的監督檢查，有整改措施。?3.全院醫務人員洗手正確率＞90%。?【A】醫院全員手衛生依從性》95%。3.4.2醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。3.4.2.1【C】1.對定期開展醫務人員提供手衛生知識與技能培訓。并有記錄。2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教，圖示。?3.手術室、新生兒室、消毒供應中心、ICU、血透室、口腔科、產科、檢驗科、輸血科、介入室、內鏡室、門急診等重點科室，手衛生知識知曉率100%、醫務人員手衛生正確率達100%。?【B】職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?【A】符合B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率》95%4.20.1有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。4.20.1.1依據《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。【C】1.有醫院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫院感染管理工作，負責人為副高及以上專業技術職稱。2.有醫院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。?3.科室有兼職的醫院感染管理質量控制人員。?4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫院感染管理納入醫院總體工作規劃和質量與安全管理目標 。并依據上級部門與醫院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實?！?.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。7.委員會向醫院質量與安全管理委員會做工作報告， 提供決策支持各委員會分工協作。效果明顯【B】1.有對院科兩級醫院感染管理組織工作及制度落實情況的監督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。?2?對上級主管檢查中發現的問題,及時整改，并調整完善工作計劃和內容?！続】符合B”，?■?1.院科兩級醫院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求?！?2.無重大醫院感染責任事件。4.20.1.2有相應的規章制度，將醫院感染的預防與控制貫徹于所有醫療服務中?！綜】 ■?1.有根據相關法律法規不斷修訂和完善醫院感染的預防與控制制度?！?2.有針對醫院所有醫療活動和工作流程而制定具體措施落實。?3.醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求，并執行?！綛】1.?主管部門有計劃和相關制度對科室醫院感染管理工作進行指導。■?2.院科兩級感染組織對制度落實情況有監督檢查，發現問題及缺陷及時反饋，有持續改進措施【A】?并持續改進有成效，■2年內無重大院內感染暴發責任事件。4.20.2開展醫院感染防控知識的培訓與教育。4.20.2.1有醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。【C】? 1.有針對各級各類人員制定的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓內容。?2.有培訓責任部門，根據不同人員設計相關知識與技能等培訓內容，并有考核?！?.相關人員掌握相關知識與技能。【B】?符合C”，并落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整?！続】▲?并對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫務人員醫院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。4.20.3按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。4.20.3.1醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測?！綜】?1.醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求。?有醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性監測，監測目錄/清單范圍符合 《醫院感染監測規范》要求。?每年開展現患病率調查，調查萬法規范。?科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄。?醫院感染監控覆蓋全部醫院感染監測項目及不同標本類型?！綛】1.有醫院感染監測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析,提出預防改進措施。2.主管部門對數據來源、數據真實和可靠性進行追蹤和分析總結與反饋對存在問題督促整改?！続】?醫院信息系統能夠提供對醫院感染危險因素監測及分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.2有重點環節、重點人群與高危險因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。(★)【C】?1.有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃，并落實。?2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。?3.重癥醫學科導管相關、血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。?4.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等 主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！綛】■?1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施 。?2.主管部門對科室監測清況進行定期核查指導，對存在問題，及時反饋，并提出整改建議。?【A】1.手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。?2.對重點環節、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。?3.醫院信息系統定期對重點環節、重點人群與高危險因素監測及分析，滿足臨床工作需要,對醫院決策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.3有醫院感染暴發報告流程與處置預案【C】?1.有醫院感染暴發報告流程與處置預案。2.有多種形式和渠道使醫務人員和醫院感染的相關管理人員及時獲得醫院感染的信息。3.有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施?！?.按要求上報醫院感染暴發事件?！觥?.相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達100%?！綛】?1.根據醫院感染暴發確定、指揮系統、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。 ?3.有醫院感染暴發報告的信息核查機制。2.有醫院感染暴發處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資料可查詢?！続】?1.對醫院感染暴發事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2.有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。4.4.20.5有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。4.20.5.1有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。 （★）【C】1.針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。3.根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理, 落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?！綛】?1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員,并方便杳詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢杳，根據監管情況采取相應改進措施?！続】1.多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、 耐藥模式以及同源性分析需求。4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 （★）【C】.1.有臨床科室，微生物實驗或檢驗部門、醫院感染管理部門 等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。.2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。【B】■?1.有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚?！?2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施?！続】1■多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。?2?至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。4.20.5.3有預防多重耐藥感染措施培訓。（★）【C】?對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的 培訓制度、培訓計劃及落實措施。【B】?并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓,相關資料可查詢。【A】?符合B”，并除達到B”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效4.20.6.2有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。【C】?1.有細菌耐藥監測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。■▲2.各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析。4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統計分析。【B】 ?1.有上述細菌耐藥監測變化趨勢圖。2.主管部門、藥事管理組織聯合對細菌耐藥監測和預警，有干預措施。【A】 ?并有多部門對細菌耐藥情況聯合干預措施，并有成效。4.6.5手術預防性抗菌藥物■▲BI類切口（手術時間小于2小時）預防性用藥小于30%（55頁）主管部門履行監管職責，并有分析、反饋和整改措施。4.20.6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。4.20.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【C】 ?1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。 ?2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施3.有主管部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用知識培訓和考核，有記錄?！?.相關人知曉抗菌藥物分級使用原則并落實。【B】?1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。?2?主管部門對改進情況進行監督檢查、落實，對科室存在問題與缺陷改進措施落實情況進行督導?！続】?1?有信息化管理措施，提高管理效率和成效。?2.抗菌藥物合理使用管理組織，有追蹤與成效評價持續改進，效果明顯。4.2063圍術期抗菌藥物的預防性使用規范?！綜】?1.有圍術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實。2.有I類手術預防性抗菌藥物使用規范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）?！?.相關人員知曉并執行。【B】1.手術預防性抗菌藥物選用符合規范要求。（參照第七章第三節）2.科室要有落實情況存在問題與缺陷改進措施。?.3主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改。【A】?有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯合干預措施，全院預防性抗生素使用均符合規定4.20.7消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。4.20.7.1根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。【C】??1.全院和重點部門的消毒與隔離工作制度?！?2.對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。?3.保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫學科、新生兒病房、產房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施， 并執行。■4.醫務人員提供合格的防護用品。 ▲5.相關人員知曉上述內容并落實。【B】?1.有多部門與科室協作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結，提出改進措施。2.?主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改?！続】■醫院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫務人員防護用品符合國家規定。4.20.7.2有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑?！綜】?1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑?！?.醫用耗材、消毒隔離相關產品符合國家的有關要求,證件齊全，質量和來源可追溯。3.定期對有關設備設施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度，有效性等進行檢測。【B】?主管部門對醫用耗材、消毒隔離相關產品采購質量有監管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。[A]?，主管部門、藥劑科聯合對持續改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。4.20.7.3醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準的要求， 有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告?！綜】?1.有醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范。2.有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有檢測的程序與規范，判定標準。▲3.消毒供應中心人員知曉相關規范并執行。[B]?1?消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測落實到位，有原始記錄與監測報告。2?主管部門對落實情況有監管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施?！続] ■1.消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。■2?消毒供應中心質量達到相關規范，滅菌合格率100%。4.20.8醫院感染管理組織要監測醫院感染危險因素，醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險,醫院感染率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。4.20.8.1有醫院感染監測指標體系，按《醫院感染監測規范》 （WS/T312-2009）開展監測工作并記錄【C]?1.有醫院感染監測指標體系，按照《醫院感染監測規范》開展監測工作并記錄。?_2.有監測信息收集與反饋渠道，保證信息質量,保存原始記錄文件?！綛]?醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報,定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，對醫院感染風險，醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議?！続]?主管部門將本單位的監測結果與省市醫院感染質量控制中心發布本地區的醫院感染監測信息比較分析，促進醫院感染管理水平不斷提高。4.20.8.2按照衛生行政部門的要求上報醫院感染監測信息?！綜]?按照衛生行政部門的要求上報醫院感染監測結果?！綛]?有指定專人負責上報醫院感染監測信息，信息經過審核，保障真實、準確?！続]?主管部門將本單位的監測結果與省市醫院感染質量控制中心發布本地區的醫院感染監測信息比較分析，促進醫院感染管理水平不斷提高。一、特殊護理單元質量管理與監測（手術室、消毒供應中心、新生兒病房）5.5.1按照《醫院手術部（室）管理規范》有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施,護理部有監測改進效果的記錄。5.5.1.1手術室建筑布局合理，工作流程符合要求。5.5.1.1.1手術室建筑布局合理，分區明確，標識清楚，流程合理、潔污區域分開 基本原則?！綜]?1.手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。2.各工作區域功能與實際工作內容保持一致。3.護理人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行?！綛]?_主管部門定期進行檢杳，對存在的問題，及時反饋， 并提整改意見。【A]?持續改進有效。5.5.1.4有消毒隔離制度，各項措施落實到位。5.5.1.4.1根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢棄物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準， 有培訓、考核及監督。【C】1?有手術室感染預防控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。2?定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄?！?3?有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5.手術室工作區域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后,對手術間及時進行清潔消毒處理。6.有醫務人員手衛生規范和醫療廢棄物管理制度。?7.有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。▲8.護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。9?醫務人員手衛生執行率達100%?。?對感染控制制度執行有監管，記錄存在問題缺陷。【B】■?1?醫療廢棄物處理符合規范，有交接記錄。■2?認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴防護用具，防護措施落實到位。?3.定期對消毒及感控工作開展監測評價?！続】?利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。5.5.2按照《消毒供應中心管理規范》有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。5.5.2.1建筑布局合理，設施、設備完善，符合規范要求，工作區域劃分符合消毒隔離要求。5.521.1建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規范要求。工作區域劃分符合消毒隔離要求【C】?1.消毒供應室相對獨立，周圍環境清潔，無污染源。2.內部環境整潔，通風、采光良好，分區（輔助區域、工作區域等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設備設施。根據工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品＜4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流，污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。▲5.護理人員知曉供應中心潔污區分開流程規定與履職要求?！綛】■1.輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區。2.根據醫院消毒供應中心規模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規范要求。3.去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放區之間有實際屏障。去污區與檢查、包裝及滅菌區之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）緩沖間（帶）應設洗手設施,無菌物品存放區內不應設洗手池。?4.上述感染控制制度與措施有監管，記錄存在問題與缺陷?！続】?1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執行率100%。5.5.2.2實施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應的管理體制，符合規范要求。5.5.2.2.1實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛生部管理消毒供應中心管理規范要求。【C】■1.根據醫院規模和工作量合理配備人力，設專職護士長負責，并有監督?！??應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應?！?.開展工作人員業務技能培訓，確保滿足崗位需求。4?相關部門保障物資水電氣供應，設備運行正常；相關設備出現故障時，能夠及時處理?！綛】符合C”?，并1.在相關職能部門的領導下開展工作。■2.臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理 （回收、清洗、消毒及滅菌）完成?3.現場檢查物資、水電氣供應，符合管理規范要求?！続】符合B”，?并相關職能部門對制度的執行有評價與監督，體現持續改進，有記錄。5.523建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，符合規范要求。5.523.1規章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室聯系制度，根據需要及時改進工作【C】?*1.科室有規章制度、工作流程及應急預案?！??2.有與臨床科室聯系的相關制度?！綛】符合C”，并??1.規章制度、工作流程及應急預案健全，具有?？铺厣?。?2.工作流程符合規范要求。?3.定期征求臨床意見，改進工作?！続】符合B”， ■?并規章制度及工作流程及時修訂、完善，體現持續改進。5.5.2.4建立完善的監測制度，質量控制過程的記錄符合追溯要求。5.5.2.4.1建立清洗、消毒、滅菌效果監測制度，加強質量管理。消毒供應中心行業標準要求，專人負責質量監測工作。【C】??1.有清洗、消毒、滅菌效果監測制度，有監測記錄。?2.專人負責質量監測工作。【B】?清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，質量控制過程記錄符合追溯要求。【A】?1.按照監測制度”對工作質量進行日常監測和定期監測，有記錄。?2.相關職能部門對科室落實監測制度的成效有評價與監督，體現持續改進，有記錄。5.5.2.5建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識。5.5.2.5.1建立工作人員的在職繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識?！綜】??有崗位培訓計劃，體現消毒供應工作特點?！綛】■?并對崗位培訓有考核及效果評價?！続】■?并對培訓計劃及落實情況有評價與監督，體現持續改進，有記錄。5.5.3有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。5.5.3.1有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發事件應急預案。5.5.3.2新生兒室護理人力配備合理，護理人員經過專業理論與技術培訓及考核合格，實施責任制護理。5.5.3.3有護理專項質量管理，分級護理措施到位，患兒安全制度落實到位。（科室定期進行自查。?相關職能部門對科室進行定期檢查、 對存在的問題、及時反饋并提出整改意見）。5.5.3.4?有手衛生規范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范，傳染病患兒隔離措施到位。5.5.341■?醫務人員手衛生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患兒隔離護理措施。【C】 ▲?1.有醫務人員手衛生規范的培訓。洗手正確率達100%。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規范。 ?3.有傳染病患兒消毒隔離制度?！?4.護理人員知曉手衛生規范、隔離措施與履職要求?！綛】符合C”，■并1.洗手和干手設施完好，護理人員洗手符合規范要求。2.新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監測。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標識清晰。4.有工作人員手細菌培養監測，并達標。5.有專人負責新生兒室的醫院感染監控工作，有監測記錄，定期分析和改進?！続】?符合B”，并對手衛生規范等制度的執行有監管，有持續改進的具體措施并記錄。4.10.1.1健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施【C】1.有傳染病防治與醫院感染管理組織構架且職責明確。（一） ?有傳染病防治與醫院感染管理職能部門。（二） ?有感染性疾病科。（三） ?有醫院感染管理委員會。（四） ?有傳染病管理委員會。2.依據《傳染病防治法》?！夺t院感染管理辦法》及相關法律。法規。規律和規范，完善感染管理相關制度.流程.崗位職責.診療規范等。?3.承擔本單位和責任區域的傳染病預防和控制工作。4.承擔本單位醫院感染管理工作。5.開展相關制度.規范培訓?！綛】?傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責?！続】?有職能部門間協調機制和協調流程，支持傳染病防治與醫院感染管理工作。4.10.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發公共衛生事件救治專家組。4.10.2.1根據相關法規要求設置感染性疾病科，其建設規范、醫療設備和設施，人員應符合國家有關規定。【C】?1.根據相關法規要求設置感染性疾病，其建設規范、醫療設備和設施基本符合規范，人員完全規范。（1） ■感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發熱）和腸道疾病患者各自的候診區和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜） 、專用衛生間、處置室和搶救室等，配置必要的醫療、防護設備和設施。（2） ■感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區清楚，便于患者就診，并符合醫院感染預防與控制要求。（3） ?有感染性疾病患者就診流程規定并公示。（4） ?有完善的感染性疾病科各項規章制度與流程、崗位職責、并執行。（5） ■感染性疾病醫師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。?2.對醫護人員進行相關制度、規范的培訓。【B】■感染性疾病建筑規范、設備設施完全符合相關規范。【A】■符合“B”，并感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫師及以上任職資格，護士長具備主管醫師及以上任職資格。4.10.2.2對感染性疾病工作人員進行崗前培訓?！綜】??1.有感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃，培訓內容至少包括：??有關傳染病防治的法律、法規、部門規章、工作制度。??感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業暴露處理和防護等內容?！?2.落實培訓計劃，考核合格方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。【B】■工作人員嚴格按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者?！続】?根據新頒布或修訂的規章規范定期對工作人員進行再培訓。4.10.2.3落實預檢分診制度，實行首診責制，及時報告疫情，規范接診和治療傳染病患者，協助專業公共衛生機構及有關部門進行突發公共衛生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施