零售藥店醫保基金稽核檢查方法簡析吳永芳

（安徽省銅陵市義安區醫療保障管理服務中心銅陵244100）

醫保定點零售藥店是方便群眾購藥，為群眾提供藥事服務咨詢的“第一服務站”，具有分布廣、市場化程度高等特點。隨著職工醫保參保擴面的開展，職工醫保個人賬戶的醫保基金逐年增加，定點零售藥店的數量也逐漸增加，對醫保部門的監管提出了更高的要求。

學界關于定點零售藥店基金監管的研究較少，本文結合銅陵市義安區實踐情況，梳理零售藥店違規使用醫保基金的稽查方法，簡要分析存在的問題，并提出對策建議，以期為零售藥店監管提供借鑒。

1現狀

通常，零售藥店常見的違規問題主要有四類。

一是執業藥師不在崗銷售處方藥或藥師不按規定審方、驗方。二是用醫保卡結算與醫藥無關的日用品，或替非定點機構刷卡進行醫保結算，如將保健品、生活用品串換成藥品或消械類物品結算。三是將飲片類或其他生活用品籠統以“中藥飲片”項目進行醫保結算，沒有將單味飲片按處方實際名稱逐項錄入系統。四是藥品進銷存不符，通過比對藥品隨貨同行單及實際庫存，如果銷售系統藥品進銷存不符（初庫存數量+采購數量-銷售數量-期末庫存數量=差異量）[1]，醫保基金不予支付。

2022年—2022年，安徽省銅陵市義安區定點零售藥店共90家，有28家地處邊遠基層，經營規模大小不一，存在不同程度的違法違規刷卡結算行為。為發揮零售藥店哨點作用和市場活力，相關部門不僅核發了藥品經營許可證，還核發了食品經營許可證，允許藥店內擺放與用藥治療無關的食品類、保健類、消械類物品，且醫保協議中也有乙方可以經營藥品（含中藥飲片）、醫療保健器械、消毒用品、醫用材料等，給醫保基金監管帶來很大挑戰。

義安區醫保局成立前期，機關行政編制不足，監管人員職能交叉、一人多崗，加之稽核業務熟練的專職人員較少，年齡老化，大數據采集業務能力有待提高，在零售藥店實地檢查、舉報查實等監管工作中，稽核覆蓋面及監管力度不足。

2措施

為規范定點零售藥店服務管理，保證醫保基金和藥品質量安全，維護參保人員合法權益，義安區采取多項措施改進稽核檢查方法。稽查人員事前從醫保系統導出所要檢查時間段的醫保結算明細，查看藥品經營質量管理規范（GSP）系統端口項目和醫保項目匹配是否正確，字段包含醫保項目名稱及編碼、GSP端項目名稱及編碼、單價、規格、劑型等。事中檢查藥店是否有定點資質，是否建立醫保和藥店相關管理制度（包括有無與經辦機構簽訂協議、實際從業人員與報備在冊人員一致），是否符合《藥品經營質量管理規范》規定，零售藥店采購藥品與供貨單位的隨貨同行單（票）是否票、賬、貨相符，藥店銷售系統的庫存與實際陳列藥品數量是否相符，執業藥師是否為駐店藥師。事后對違法違規問題分析建檔，跟蹤檢查落實整改到位。具體措施包括三方面。

2.1從資質管理方面檢查

查看藥店定點資質是一種最基本的檢查方法[2]。零售藥店需懸掛五個證書，即藥品經營許可證、食品經營許可證、營業執照、醫療器械經營許可證、執業藥師注冊證。稽核人員從藥店申請定點的報備資料、醫保登錄賬號、藥店機構代碼及現場核對藥品經營許可證，查看藥店名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍、執業藥師的注冊地址與執業地址是否與上報資料相符。對于零售藥店執業藥師不在崗銷售處方藥的，約談負責人責令整改；對于執業藥師長期不在崗或掛證的藥店，按照《藥品流通監督管理辦法》規定，由醫保部門收集相關資料移交市場監督局處理，以便給出客觀公正的鑒定意見。

2.2從基礎管理方面檢查

2.2.1零售藥店經營場所及周邊藥店布局情況檢查。一是查看是否按規定設有布局合理的經營場地，在顯著位置懸掛“定點零售藥店”標識，在店面門頭安裝電子屏播放醫保宣傳標語，公布舉報電話。二是查看是否建立符合協議管理要求的醫保藥械管理、醫保人員管理、政策學習、統計信息管理和醫保費用結算等基本制度的臺賬。三是按照藥械經營質量管理規范要求[3]，查看是否開展處方藥與非處方藥分類分區管理，有無“醫保用藥”標識和“現金結算”標識。四是藥械是否統一明碼標價，藥師是否對處方藥、甲類非處方藥進行審核簽字后再進行醫保結算。

2.2.2零售藥店經營范圍檢查。稽核人員重點關注靶向藥品、心血管藥品、二類精神藥品、含麻黃堿類復方制劑、進口藥品、中藥飲片、保健品等品種[4]。每個品種抽取一個批次一兩個規格進行追溯檢查，要求零售藥店提供藥品的合法證明文件（包括生產企業資質、隨貨同行單、銷售發票、進口藥品注冊證、“雙通道”資質等）和銷售記錄，重點檢查藥店銷售系統的藥品入庫記錄是否與隨貨同行單數據一致，計算機系統庫存與實際陳列藥品數量是否一致。

如果實際庫存少于計算機庫存，說明該零售藥店可能存在未經銷售系統直接銷售藥品、質量管理制度執行不力、藥品追溯體系制度不健全等違法情形。例如，將醫保不予以支付的項目串換成可以支付的項目在醫保系統結算，或者只在醫保系統直接結算，沒有在銷售系統做核減。對此，結合現場情節嚴重程度，依據《銅陵市義安區定點零售藥店醫療保障服務協議》第五十三條，醫保部門可解除協議，拒付違規費用，已經支付的予以追回，并有權扣除考核預留金，要求乙方支付違約金，并向社會公布。

如果實際庫存多于計算機庫存，應著重核查藥品的購進數量、入庫數量等，排除非法途徑采購、回收藥品等違法違規行為。從銷售系統中抽取藥品進行檢查時，除核查合法購進證明材料外，稽查人員重點檢查藥品有無采購、驗收記錄及相關人員對崗位職責的了解程度等。同時，將抽查延伸至銷售記錄，檢查是否憑處方銷售處方藥或有無處方藥銷售記錄，含麻黃堿類復方制劑銷售是否符合含特殊藥品的復方制劑相關規定，在銷售系統是否設置了銷售數量上限的預警和如實做好購藥人或代購人身份證登記。

2.3從制度建設方面檢查

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規，醫保經辦機構與零售藥店簽訂醫療保障服務協議，并按照零售藥店規模和經營方式分檔繳納醫保工作質量保證金。年終醫保部門以單體店和連鎖分店為單位，對零售藥店進行質效考評、等次確定、獎懲授牌等。

3建議

3.1進一步加大醫保稽查力度

醫保部門對零售藥店進行日常檢查、監督巡查，必要時可采取突擊、延伸檢查，加大醫保基金支付稽核力度。對每次檢查存在的問題匯總建檔，以便跟蹤檢查直至整改落實到位。常見違規問題包括提供的醫保結算服務與銷售明細不符，經核實屬于串換、轉嫁項目結算以及超《定點零售藥店醫療保障服務協議》支付范圍結算等。

3.2創建專業稽核人才梯隊

醫保稽核工作本身具有復雜、繁重的特點，其專業領域可以延伸至不同醫學細化分類[5]。因此，稽核部門應加快創建專業人才梯隊，廣泛吸納不同科室的執業醫師、臨床藥劑師、醫保業務人員、財務管理人員等人才，優化人員結構。對醫保監督檢查中遇到的難以界定的問題進行會審認定，定期總結分析典型案例，提高整體稽核團隊的綜合素質，為醫保基金建立長效管理機制創造基礎。同時，建立審核意見復議機制，保障定點醫藥機構工作人員的申訴權益，確保稽核結果的準確性，進一步提升稽核效率和質量。

3.3建立多部門聯合稽核制度

基于建立醫保基金監管長效機制的目標，醫保部門可根據實際情況選擇聘請第三方監管機構，通過飛行抽查的方式輔助稽核。第三方機構稽核經驗豐富，數據分析能力強，能夠對醫藥機構的醫保政策實施情況、資質范圍、服務情況、運營成本及管理情況等進行全面稽核。稽核過程中可由醫保部門稽核人員帶隊，第三方稽核人員共同參與，雙方互為監督，確保稽核檢查的全過程公開、公平、公