藥品衛生技術評估科學決策的必須*12衛生技術包括：藥物、給藥方法，······衛生技術評估概述衛生技術評估（Health

Technology

Assessment,HTA）是基于循證醫學、衛生經濟學和醫學倫理學的原理，對衛生技術進行全面系統的評價，并為各層次的決策者提供決策依據，提高有限資源的利用效率。技術特性經濟性社會屬性臨床有效性藥品的HTA臨床安全性=循證“藥學”+藥物經濟學市場準入新藥審批藥品定價藥品目錄（醫保目錄、基藥目錄、--------）醫院新藥遴選國內外HTA開展情況比較藥品藥品的準入、補償機制√缺乏醫療技術如：人工輔助生殖√√醫療設備如：核磁共振儀√√公共衛生干預如：疫苗使用，疾病篩查√√…………針對藥品的衛生技術評估在我國開展較少WHO:《關于為支持全民健康覆蓋開展衛生干預和技術評估的報告》-2014.5采用縝密和嚴謹的研究方法以及具有透明度和包容性的程序，并對藥品、疫苗、醫療器材和設備以及衛生程序（包括預防性干預措施）進行評

估，---獲得關于這類技術安全性、有效性、質量、適當性、成本效益的可靠信息，以便確定是否以及何時將其納入特定衛生干預措施和系統。醫療機構新藥遴選2014年的北京衛計委的工作報告中指出：

“基本醫療服務不是新藥品、新技術的試驗場，對于提供的服務技術和服務項目，包括新藥進入政府辦醫療機構，都必須建立開展衛生經濟學評估方能在臨床普遍使用的原則。以此為準入依據和提出基本醫療服務框架，實現醫療衛生服務的系統最優化。北京市衛計委：《關于開展北京市醫療機構臨床藥物經濟學評價方法學研究的指導意見》對于提供的服務技術和服務項目，包括新藥進入政府辦醫療機構，都必須建立開展衛生技術評估方能在臨床普遍使用建立起新藥臨床應用的準入機制，選擇性價比高、成本效果好的藥物進入醫院藥物遴選目錄，減輕患者醫療負擔國際衛生技術評估發展已有60多個國家和地區建立了HTA機構和相關工作機制。為HTA項目委托方提供衛生技術循證評估和知證決策支持。HTA組織和管理模式政府、非營利組織模式衛生部門牽頭組織HTA：瑞典、加拿大醫保部門牽頭組織HTA：澳大利亞、英國非官方、營利組織模式醫院、醫藥企業、行業協會、商業保險機構、大學等北醫三院藥劑科：循證藥學研究2000年以來，在國內較早圍繞循證藥學開展相關研究組建了國內醫院藥學界一流的循證藥學的隊伍其中主任藥師5人，副主任藥師2人，主管藥師5人均作為責任作者或第一作者在SCI期刊或統計源期刊的發表論文與多個單位部門合作，形成循證藥學的戰略發展聯盟作為骨干單位成立了“北京大學醫學部藥品上市后安全性評價中心”與GRADE中國中心（蘭州大學循證醫學中心）建立合作關系與北京大學第三醫院臨床流行病學研究中心建立合作關系在SCI及統計源期刊上發表EBM文章80多篇（其中SCI文章循證近30篇）我科循證藥學研究內容與能力能夠高質量地制作RCT和Cohort研究的系統評價和meta分析；能夠開展多種藥物干預因素的network

meta分析；能夠主持研究藥品上市后安全性評價的真實世界研究；能夠用AGREE

II的方法對各種臨床指南進行規范的評價；能夠用GRADE方法建立高質量的藥物使用指南；能夠開展藥品或給藥方案的衛生技術評估（HTA）；我科藥品的HTA報告主要以NICE（或HTA雜志）發表的HTA報告為模板參考李大魁教授主持的《中國藥物綜合評價指南》參考中國藥學會制定的《臨床常用大品種藥物綜合評價報表》This

is

the

planned

future

HTA

structure.We

plan

to

establish

a

HTACollaboration

Center

under

the

Department

of

Health.It

will

collaborate

with

several

universitiesto

collect

HTA

data,

do

analysis

and

generate

HTA

reports.

The

universities

can

performvariousresearchesto

construct

local

HTA

data

and

gradually

build

up

the

local

capacity.

Then

the

reports

will

be

submitted

to

the

BNHIto

assist

theDrug

Benefit

Drafting

Meeting

in

makingnew

drug

coverage

decision.2013/01/16於CDE成立臺灣健康技術評估(HTA)中心籌備辦公室衛生福利部專家諮詢小組會議執行審議大學研究中心醫學中心獨立研究中心健保署42天產出新藥案件評估報告臺灣HTA中心(NIHTA)執行評估藥物給付共同擬定會議執行審議作最後決定:給付/不給付/有條件下給付決定藥品單價*給予收載及藥價之建議引自臺灣譚延輝專家諮詢會議在審議後，須提出相對療效科學證據之結論此新藥是否能滿足那未滿足之醫療需求？是否同意廠商/HTA組所建議之對照藥品？是否認定新藥與對照藥有療效差異？是否同意廠商/HTA組所認定之新藥類別？(1,2A,2B)考慮相對療效後，是否建議給付？是否限定新藥所適用範圍或用法？建議為：臺灣所作臨床試驗是否具有足夠規模？考慮相對療效後，建議給付加成或單價為：*引自譚延輝藥物給付共同擬定會議須做之決定考慮HTA報告、兩類科學證據結論、以及

其他倫理/社會/政治(使用過此藥與對照藥之病人的經驗與期望)之議題後，確認價值

(滿足醫療需求、相對療效、成本效益、財務衝擊能承擔)做出結論：是否有醫療需求?有價值而同意給付是否同意限縮使用範圍或用法建議支付單價*引自譚延輝Mini

（快速）HTA新藥遴選的困惑？新藥不斷上市。藥物治療方案眾多。目前新藥遴選證據主要來源-存在偏倚企業的資料和宣傳。如何根據循證證據進行新藥遴選，保證新藥遴選的科學合理性？Mini-HTA1999年，西班牙首次提出針對醫院/部門層面的HTA工具。2005年，丹麥HTA中心（DACEHTA）首次提出并完善Mini-HTA，逐漸成為全球醫院層面衛生決策的重要工具。加拿大McGill大學健康中心，2002-2011年的63份報告和建議，71%被接受并納入醫

院相關政策。優點：周期短，決策快！快速評估vs全面HTA條目快速評估全面HTA轉化問題PICOS原則PICOS原則評估內容臨床有效性、安全性、經濟性、可轉化性、政策建議技術特性、臨床有效性、安全性、經濟性、倫理和社會適應性質量評價嚴格，但除系統評價/Meta分析外缺少達成共識的質量評價方法嚴格，有標準的質量評價方法資料合成定性合成；有時定量合成定性和定量合成結果建議高針對性、時效性和可轉化性高針對性和可轉化性后效評價有有持續改進有有衛生技術評估基本步驟明確評估問題確定評估角度進行評估設計收集相關數據確定評估主題

分析數據綜合證據形成評估結果傳播評估結果與建議，轉化決策依據監測技術使用效果衛生技術評估報告確定問題有效性評價安全性評價經濟學評價社會、倫理評價綜合各方面信息，綜合評價、得出結論建議專家評估報告發布報告沙格列汀藥理學特性強效、高選擇性、可逆、競爭性DPP-4抑制劑，可特異性延長對DPP-4酶的抑制，從而使內源性GLP-1和GIP活性水平增加2-3倍，并能降低胰高血糖素濃度，增加β細胞分泌胰島素沙格列汀在P1區氰基吡咯環的C4和C5上引入具有手性的環丙基，同時引入3-羥基金剛烷基，通過空間位阻效應降低氮原子的反應性，降低分子內環合的概率，從而提高了結構的穩定性DPP酶系選擇性：對DPP-4選擇性分別是DPP-8和DPP-9的400倍和75倍1背景健康問題的描述

糖尿病（Diabetes

Mellitus，DM）是當前威脅人類健康的最主要的非傳染性疾病之一。2014年全球糖尿病患者數量達到3.87億人，較去年增加了500萬人。作為糖尿病大國，我國糖尿病的患病率也在持續攀升，目前已達11.6%，其中90%以上為2型糖尿?。═2DM）。糖尿病及其并發癥嚴重影響患者生活質量，致殘、致死率較高，給患者和國民經濟、醫療保險帶來沉重負擔。當前提供的治療措施口服降糖藥、注射胰島素、飲食與運動控制。待評價技術的描述

沙格列汀作為DPP-4抑制劑類的新型口服降糖藥，被CFDA批準用于2型糖尿病的治療。2決策問題的定義決策問題

目前已有多種口服降糖藥用于T2DM的治療，沙格列汀的有效性、安全性及經濟性等的位置需全面評估。評估的目的為了能更好的指導臨床實踐；了解沙格列汀的在治療糖尿病中的獲益與風險；為臨床治療和決策者提供循證依據。3方法檢索策略

計算機檢索Pubmed、Embase、the

Cochrane

Library和Webof

Science等英文數據庫和CNKI和CBM等中文數據庫。3.2檢索標準采用PICO-S原則設計納入排除標準研究人群（P）：2型糖尿病患者干預措施（I）：沙格列汀單藥或聯合其他常規用藥治療，劑量和療程不限對照措施（C）：安慰劑、其他陽性對照藥單藥或聯合其他常規用藥治療，劑量和療程不限結局指標（O）：

有效性指標：主要指標：糖化血紅蛋白水平和達標率（<7%）；次要指標：空腹血糖水平等

安全性指標：不良反應發生率、心血管事件發生率、低血糖發生率、體重變化等經濟學指標：治療成本、節省的花費、延長的生命質量年研究類型（S）：①HTA報告；②系統評價與meta分析；③隨機對照試驗（RCT），n>150；④藥物經濟學評價；⑤觀察性研究（必要時）3.3數據提取按照預先設計好的數據提取表，由1名評價者獨立提取數據，由另外1名評價者核對提取的數據。有任何爭議通過討論解決，必要的時候咨詢第3位評價者。提取的數據包括研究的基本特征、質量、主要結果和不良反應。3.4質量評價針對不同的研究類型，采用不同的評價工具進行質量評價3.5

數據合并對于納入的HTA報告、系統評價（含meta分析）和經濟學研究，根據納入研究的數據特征，采用描述性分析報告研究結果，得出定性結論。對納入的RCT進行meta分析；必要時進行成本效果分析文獻檢索流程圖通過數據庫檢索獲得相關文獻（n=2353）：PubMed（n=337）、The

CochraneLibrary（n=103）、EMbase（n=1137）、

Web

ofScience

（n=409）、CNKI（n=267）、CBM（n=100）通過其他資源補充獲得相關文獻（n=2）：剔重后獲得文獻（n=2107）閱讀全文復篩（n=95）排除（n=63）：·干預措施不合標準（n=7）·摘要（n=12）·未獲得全文（n=1）·例數不足（n=43）納入HTA的文獻（n=32）·RCT：n=25*·經濟學研究：n=8（*包含19個研究）排除（n=2057）有效性有效性有效性小結：有效性與安慰劑對照：作為單藥治療或聯合二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、胰島素及二甲雙胍加磺脲類藥物具有良好的臨床有效性；與陽性藥物對照（聯合二甲雙胍）：與磺脲類藥物相比，顯著降低空腹血糖；與阿卡波糖相比，顯著改善HbA1c；與瑞格列奈相比，有效性類似。安全性安全性與對照組均無顯著差異與磺脲類相比，可顯著降低患者體重（-2.34kg）；與安慰劑相比（除聯合二甲雙胍之外），體重略有增加（0.21-0.65），但臨床意義不大。NEJM,Lancet醫學期刊對IBT安全性的報道腸促胰素類藥物（IBT）循證心血管安全性評價著名醫學期刊Lancet,NEJM對IBT心血管事件風險的報道循證心血管安全性評價（一）:網絡meta方法收錄截止2014年12月符合條件的RCT研究患者人群：2型糖尿病例數：每組>100例隨訪時間：>24周對照組：安慰劑或其他IBT報告至少以下結局之一:心血管死亡、心梗、卒中、心衰納入62個RCT研究，包括61681例患者網絡Meta-analysis方法：隨機效應模型,STATA循證心血管安全性評價（一）網絡meta結果網絡證據圖：以heart

failure為例網絡meta結果：與安慰劑比較CV

death:無顯著差異Myocardial

infarction：無顯著差異Stroke:無顯著差異All

cause

mortality:無顯著差異Heart

failure:無顯著差異Unstable

angina:無顯著差異IBT之間無顯著差異沙格列汀的心血管安全性獲FDA認可2015

ADA：真實世界研究證據回顧性觀察性隊列研究利用美國醫保理賠數據庫，在2型糖尿病患者中評估比較DPP-4抑制劑和磺脲類藥物治療之間，以及沙格列汀和西格列汀治療之間的心衰住院的風險。納入2010年8月1日至2013年8月30日期間接受

DPP-4抑制劑或磺脲類藥物治療的33萬余例患者DPP-4抑制劑的心衰住院風險低于（或無顯著差異）磺脲類藥物沙格列汀心衰住院的風險與西格列汀相當2015

ADA：真實世界研究證據著名醫學期刊BMJ,Lancet,NEJM對IBT胰腺炎風險的報道腸促胰素類藥物（IBT）急性胰腺炎風險評價關于IBT的RCT研究多數樣本量小<10002013年以前發表的RCT,AP并非設計的臨床結局符合以下條件的觀察性研究適合評價IBT引起的AP 以AP為臨床結局設計實驗回顧性隊列研究、案例對照研究對照組為非IBT通過傾向指數、回歸等方法校正偏倚因素報告校正后的風險比adjusted

OR/RR/HR腸促胰素類藥物（IBT）急性胰腺炎風險評價收錄截止2014年5月符合條件的觀察性研究9篇大型藥物流行病學研究>百萬患者(1324515)5195個急性胰腺炎案例IBT不會增加急性胰腺炎發生風險【OR

1.03

(0.87-1.20)】腸促胰素類藥物（IBT）急性胰腺炎風險評價已發表研究成果FDA警示DPP-4抑制劑關節痛風險研究結果顯示：與安慰劑相比，沙格列汀不增加關節痛風險小結：安全性與安慰劑對照：作為單藥治療或聯合二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、胰島素及二甲雙胍加磺脲類藥物具有良好的臨床安全性；與二甲雙胍聯用可降低心血管事件發生率；與陽性藥物對照（聯合二甲雙胍）：與磺脲類藥物相比，低血糖事件更少，并能顯著降低體重。與阿卡波糖、瑞格列奈相比，安全性無顯著差異。不會增加心血管事件風險和胰腺炎風險沙格列汀不增加關節痛風險經濟性（1）經濟性（2）經濟性（3）經濟性與二甲雙胍聯用時：與格列美脲、格列吡嗪等磺脲類藥物相比，更具藥物經濟學優勢；與噻唑烷二酮類藥物相比，更具藥物經濟學優勢；與阿卡波糖相比，更具藥物經濟學優勢；沙格列汀在其他國家和地區的國家和地區給予報銷醫保給付情況美國尚未決定是否報銷*數據包含于加二拿甲大雙胍聯用的適應證日本德國英格蘭和威爾士法國澳大利亞意大利西班牙丹麥芬蘭愛爾蘭荷蘭羅馬尼亞沙特阿拉伯新加坡南非中國中國臺灣越南委內瑞拉醫保給付情況沙格列汀已被42個國家和地區納入醫保給付范圍已于2014年被納入解放軍總后勤部《軍隊合理醫療藥品目錄》保障范圍總結與安慰劑相比：作為單藥治療或聯合二甲雙胍、磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、胰島素及二甲雙胍加磺脲類藥物具有良好的臨床有效性和安全性；與二甲雙胍聯用可降低心血管事件發生率；與陽性藥物相比（聯合二甲雙胍）：與磺脲類藥物相比，顯著降低FPG，低血糖事件更少，體重顯著降低，具有顯著經濟學優勢；與噻唑烷二酮類、NPH胰島素相比，具有顯著經濟學優勢；與阿卡波糖相比，顯著改善HbA1c，安全性無顯著差異；與瑞格列奈相比，有效性與安全性無顯著差異；替格瑞洛是一種與血小板受體可逆結合的新型抗血小板藥物，是急性冠脈綜合征患者抗血小板藥物治療的優先選擇。首先，替格瑞洛無需代謝激活，直接作用，因此起效時間快；其次：替格瑞洛與血小板P2Y12受體可逆結合，停藥后，對血小板的聚集抑制會隨著血漿濃度的降低而減弱再次：替格瑞洛為活性藥物，無需經肝臟代謝即可發揮抗血小板作用，因此作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的影響而氯吡格雷是前體藥物，需要經肝臟兩步代謝后才能變成活性藥物，因而作用較慢；同時由于不同人群的CYP2C19基因功能存在差異，因此不同人群的抗血小板效應存在差異。且其與P2Y12受體結合不可逆，會使被結合的血小板受體永久失活，血小板功能的恢復依賴新生的血小板，而這個過程需要7-10天。（氯吡咯雷：前體藥物，在腸道中85%被酯酶水解，剩余15%仍需要兩步代謝才能成為活性藥物，因而作用較慢）不同抗血小板藥物的激活途徑11.

Sch?mig

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Med.2009

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Cornet

AD,

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J

Invasive

Cardiol.

2007;

19(10):

E297-299直接作用：替格瑞洛為非前體藥物，不需要肝臟代謝激活即可發揮抗血小板作用1；可逆結合：1.替格瑞洛與血小板P2Y12受體可逆結合，停藥后，其抑制血小板作用隨血漿濃度的降低而減弱2；2.氯吡格雷與血小板P2Y12受體不可逆結合，使血小板永久失活，血小板功能恢復依賴于新生的血小板3（血小板的壽命為7~10天4）作用一致：1.替格瑞洛為活性藥物，無需肝臟代謝激活，作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的影響1；2.氯吡格雷是前體藥物，需要經肝臟兩步代謝后才能變成活性藥物，不同人群CYP2C19基因功能存在差異1最新歐美指南一致推薦，替格瑞洛是ACS長期治療的一線選擇。2014歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會（ESC/EACTS）心肌血運重建指南明確推薦，替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mg

bid維持)推薦用于所有無禁忌癥的STEMI患者，用于中高危缺血風險且無禁忌癥的NSTE-ACS患者，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預治療)影響。當普拉格雷或替格瑞洛無法獲得或禁用時，才使用氯吡格雷。2014年美國心臟病學會和美國心臟協會（AHA/ACC）非ST段抬高的急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）指南明確推薦，無論期侵入治療還是缺血指導策略治療，均優選替格瑞洛，次選氯吡格雷。最新歐美指南推薦：急性冠脈綜合征患者抗血小板治療優選替格瑞洛22001155

EESSCC

NNSSTTEE--AACCSS指指南南11在阿司匹林的基礎上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應用時間為12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風險：?

替格瑞洛(負荷劑量180mg，日劑量90mg

bid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應使用替格瑞洛，，包包括括已已服服用用氯氯IIIIAABB吡吡格格雷雷的的患患者者（（應應該該在在開開始始替替格格瑞瑞洛洛治治療療時時停停用用氯氯吡吡格格雷雷））?

普拉格雷(負荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證**、準備接受PCI治療者IIBB?氯吡格雷(負荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者I

B*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內出血或進行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內出血或進行性出血，缺血性卒中或短暫性，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用ACS：急性冠脈綜合征；ESC

/EACTS：歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征Roffi

M,

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European

Heart

Journal.

doi:10.1093/eurheartj/ehv320Amsterdam

EA,

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Circulation.

2014;130:e344-e4262014

AHA/ACC

NSTE-ACS指南2對于接受

期侵入性治療或缺血指導策略治療，且無禁忌證的NSTE-ACS患者，推薦應用P2Y12抑制劑聯合阿司匹林治療12個月??替格瑞洛：180mg負荷劑量，繼而90mg

bid氯吡格雷：300mg或600mg負荷劑量，繼而75mg

qdIB接受

期侵入性治療或缺血指導策略治療的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷優先選擇替格瑞洛作為P2Y12抑制劑療法是合理的IIa

B2011

ESC

NSTE-ACS指南匯總ADP受體抑制劑相關研究：這些研究顯示，所有ADP受體抑制劑均顯著降低了主要復合終點，僅有替格瑞洛的研究在降低主要復合終點事件的同時，還顯著降低了心血管死亡。這提示替格瑞洛有降低心血管死亡的獨特優勢。PLATO研究顯示：研究治療方案主要復合終點(%)P值心血管死亡(%)P值CURE

1維持75mg/d

vs.安慰劑

9.3

vs.

11.4與氯吡氯格雷吡負荷格300m雷g，相比心，血管替死亡/格心梗瑞或腦洛血管能事件降低<0心.001血5管.1

vs死.5.亡5NS心血管死亡/心梗或30天緊急TVR4.5

vs.

6.4NS

2.4

vs.

2.3NSCURRENTOASIS

73氯吡格雷雙倍vs.標準劑量心血管死亡/心?；蚰X血管事件(30天時)4.2

vs.

4.40.302.1

vs.

2.2NSCURRENTPCI

4同CURRENT研究方案心血管死亡/心梗或腦血管事件(30天時)3.9

vs.

4.50.0391.9

vs.

1.9NSPLATO

5替格瑞洛負荷180mg,90mg

bid維持vs.氯吡格雷負荷300-600mg,75mg維持血管死亡/心梗或腦血管事件9.8

vs.

11.7<0.0014.0

vs.

5.10.001PLATO擬行侵入性治療亞組6同PLATO研究方案血管死亡心?；蚰X血管事件9.0

vs.

10.70.00253.4

vs.

4.30.0252011

ESC

NSTE-ACS指南7：CURE

PCI

2

同CURE研究方案1.

Yusuf

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JMed

2001;345:

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CURRENT-OASIS

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Eur

Heart

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2011;32:2999-3054.ESC：歐洲心臟病協會；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合癥倍林達?在帶來巨大心血管獲益的同時，未增加主要出血風險。包括PLATO定義的主要出血、TIMI定義的主要出血，需輸注紅細胞的出血，PLATO定義的危及生命的出血或致死性出血，倍林達?組與氯吡格雷組均無顯著差異。PLATO研究顯示：替格瑞洛不增加

ACS患者主要出血風險NSPLATO主要出血3210累積發生率(%,每年)(4K4K-M評估)12111098765致死性出血替格瑞洛(n=9,235)氯吡格雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS紅細胞輸注8.9

8.9NSPLATO危及生命/致死性出血5.8

5.80.3NS0.3ACS：急性冠脈綜合征PLATO：國際多中心、雙盲、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，阿司匹林基礎上隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，

90mg

bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg

qd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血Wallentin

L,

et

al.

N

Engl

J

Med

2009;361:1045-1057替格瑞洛與P2Y12

受體可逆結合1更強抑制血小板，并降低出血風險替格瑞洛結合位點為

“囊袋”，可逆結合構象不變，解離后血小板功能迅速恢復替格瑞洛與受體可逆結合并完整離開受體替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶類藥物占據ADP結合位點，共價結合結構改變，受體永久失活。血小板功能恢復依賴于新生的血小板噻吩并吡啶類藥物ADP:二磷酸腺苷可逆結合使得：替格瑞洛較氯吡格雷快速恢復血小板原有功能，降低出血風險1,2Husted

S,

van

Giezen

JJJ.

Cardiovasc

Ther

2009;27:259–274Gurbel

PA,

etal.

Circulation.

2009;120:2577–2585.具體案例：替格瑞洛的藥物經濟學價值背景1.1健康問題的描述急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括急性心梗和不穩定心絞痛，占冠心病50%以上。隨著流行病的快速轉型和主要危險因素發生率的升高，ACS住院患者數量劇增，帶來巨大的經濟負擔，研究顯示，急性心梗（AMI）為內科疾病序列中平均住院醫藥費最高。ACS的疾病管理從診斷開始，其后應考慮侵入性和非侵入性治療，長期口服抗血小板藥物是ACS治療的基礎當前的治療措施氯吡格雷替格瑞洛待評價技術的描述替格瑞洛是首個可逆結合的二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑，用于ACS患者，降低血栓性心血管事件的發生率何江江，等。藥物評價，2013；3:27-32需要決策的問題2006-2009年在43個國家的862個臨床中心進行了比較替格瑞洛與氯吡格雷的“血小板抑制和患者后果結局研究”（PLATO），研究顯示替格瑞洛與氯吡格雷相比，能明顯降低ACS患者心梗、卒中或心血管死亡組成的主要復合終點發生率，而不增加主要出血風險對替格瑞洛的經濟性進行全面評估，為口服抗血小板藥物的用藥決策提供循證依據。方法基于全球PLATO試驗的設計研究人群（P）：ACS患者

干預措施（

I

）：替格瑞洛對照措施（C）：氯吡格雷結局指標（O）：有效性指標安全性指標經濟學指標：質量調整生命年研究類型（S）：藥物經濟學評價數據評價根據WHO關于衛生經濟學的評價推薦意見：何江江，等。藥物評價，2013；3:27-32?ICER<人均GDP，增加的成本完全值得?人均GDP<ICER<3倍人均GDP，增加的成本可以接受?ICER>3倍人均GDP，增加的成本不值得?ICER：增量成本效果比。反映的是兩種方案之間的相對經濟性。替格瑞洛ICER遠成本效果比低于1倍人均GD：P，增加成本完全值得項目替格瑞洛治療組氯吡格雷治療組增量增量成本-效果比（ICER）成本(元/年)55400538261574-生命年209.1700年18

上海：替格瑞9.洛573長2

期成本-效0.1果1果28分7

析結果

12233QALY值8.23048.11870.111714094根據《上海統計年鑒(2011年)》，2010年上海人均GDP為76074元與氯吡格雷相比，終生期ICER遠低于1倍人均GDP，應用WHO的QALY閾值標準*，替格瑞洛更具成本-效果，增加的成本完全值得ICER：增量成本-效果比QALY：質量生命調整年*WHO的QALY閾值標準：增加成本完全值得：ICER<人均GDP；增加成本可以接受：人均GDP<ICER<3倍人均GDP；增加成本不值得：ICER>3倍人均GDP何江江，等。藥物評價，2013；3:27-32中國的床位費很低的，但是床位本身又是珍貴的稀缺資源。其價格并不能真實的反應出床位的價值。長期治療總成本：替格瑞洛的總成本增量低于直接藥物花費增量增量（元）采用替格瑞洛治療減少了其他相關成本，包括：住院床位費、檢查費、治療費、出血相關費用等。何江江，等。藥物評價，2013；3:27-32總成本包括住院費用檢查費用干預治療費用出血相關費用藥物費用與氯吡格雷相比，替格瑞洛(n=9333)氯吡格雷(n=9291)差值心內病房住院替天數格瑞洛使5每583個0

患者平均56住353院天數減少-5203.21天普通病房住院天數3514135422-281研究數據來自PLATO研究，采用決心臟重癥監護室住院天數策樹和Markov構建模型分析2050120808-307胸外重癥監護室住院天數12691345-76重癥監護室住院天數12291499-207總計-1457每個患者平均-0.21如果1家醫院每年有1000例心梗住院患者，使用替格瑞洛可減少住院總天數210天。Nikolic

E,et

al.

European

Heart

Journal,2012;

doi:10.1093/eurheartj/ehs149（supplement）多國替格瑞洛藥物較氯經濟學評價吡格雷更具結果：成本-效果研究地區患者類型貨幣干預措施時間范圍結果結論瑞典3ACS歐元替格瑞洛vs氯吡格雷1年QALY：9.77

vs9.63

ICER:2753歐元替格瑞洛較氯吡格雷更具成本-效果加拿大4ACS加幣替格瑞洛vs氯吡格雷40年QALY：7.016

vs6.932ICER:$9745與氯吡格雷相比，替格瑞洛增加QALY的花費遠低于成本-效益閾值，與加拿大其他常用的心血管治療報銷藥物一致，研究有力支持替格瑞洛在加拿大用于ACS治療報銷使用ICER：增量成本-效果比；QALY：質量生命調整年1.

Nikolic

E,etal.