腎上腺糖皮質激素圍手術期應用專家共識（2017版）——學習篇

麻醉科2017.10.09Glucocorticoid甾體激素地塞米松糖皮質激素Mineralocorticoid類固醇激素醛固酮鹽皮質激素Sexhormone甾體激素雌激素孕激素雄激素性激素促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)的釋放受SCN（下丘腦視交叉上核）的生物鐘控制,垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相應的晝夜規律,凌晨清醒前分泌達高峰時濃度可140~180mg/L,以后分泌減少,午夜到最低值,從凌晨3~4時至上午10時,分泌量占全天分泌量的3/4，故長期或大量使用GCs者,在凌晨分泌高峰時將一日量一次給予,可減輕長期或大量使用GCs引起的腎上腺萎縮。腎上腺皮質激素糖皮質激素GCs分類內源性外源性氫化可的松(皮質醇)可的松(皮質酮)潑尼松(強的松)潑尼松龍(強的松龍)甲潑尼龍倍他米松地塞米松潑尼松龍氫化可的松基因效應糖皮質激素GCsGCs基因效應＋非基因效應總效應(1)不通過受體介導,對細胞膜的特異直接作用(2)通過膜結合的G蛋白偶聯受體(GPCR)產生作用(3)通過細胞質蛋白,如細胞質角蛋白(MAPKs)、磷脂酶(CPCA)和蛋白激酶(SRC)的相互作用發揮快速抗炎效應,影響炎癥級聯反應,降低神經沖動的發送,減輕損傷和抗痛覺過敏。非基因效應在數秒到數分鐘內出現的快速效應。作用機制升高血糖↑促進蛋白質分解,抑制合成,導致負氮平衡引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加,四肢脂肪分解,導致向心性肥胖糖、蛋白質和脂肪代謝糖皮質激素GCsGCs阻抑促炎基因級聯反應激活抗炎基因級聯反應減少炎癥病灶周圍免疫活性細胞減輕血管擴張穩定溶酶體膜抑制吞噬作用減輕炎性前列腺素等炎性介質的產生抗過敏免疫抑制抗微生物毒素對間葉組織、血液系統、骨骼和中樞神經系統的作用等生理和藥理作用多方面抗炎作用其它糖皮質激素GCsGCs藥理特性的比較GCs對某些組織細胞無直接興奮作用,但可以給其他激素發揮作用創造助力條件,即允許作用。如GCs可增強兒茶酚胺的血管收縮和胰高血糖素的升高血糖作用等。HPA軸功能與使用GCs的療程和劑量相關。長期服用GCs(潑尼松>20mg/d,持續3周以上)HPA軸受抑制程度較重,手術中可能出現腎上腺皮質功能不足。HPA軸一旦被破壞,功能恢復可能需1年時間,故糖皮質激素使用原則是盡量使用低劑量和短療程以保護HPA軸功。糖皮質激素的圍術期應用圍術期的替代治療術后惡心嘔吐（PONV）的防治抑制高氣道反應輔助鎮痛治療過敏反應的治療膿毒血癥和膿毒性休克的治療防治腦水腫器官移植手術骨科手術和急性脊髓損傷原先因內科疾病需持續服用GCs的患者,原則上不停藥,改為等效劑量的靜脈制劑，麻醉誘導后補給,或根據內分泌科的會診意見酌情處理。原先使用GCs治療的患者圍手術期治療糖皮質激素GCsGCsCushing綜合征：在術前、術中和術后均可補充GCs,如腫瘤切除前靜滴氫化可的100~200mg,以后每日減量25%~50%并酌情轉為內科口服藥物治療。也有主張術前3~4d即開始每日補給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg。原發性/繼發性腎上腺皮質功能不全:該類患者可能無法對麻醉和手術做出適當的應激反應,而發生腎上腺皮質危象時,可給予經驗性治療預防之。也有主張小手術靜注氫化可的松25mg或甲潑尼龍5mg,術中靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍10~15mg,1~2d后恢復原口服劑量,大手術前即給100~150mg氫化可的松,之后每小時補50mg,2~3d后每天減量50%,直至術前狀態。臨床癥狀是非特異的:原因不明的低血壓、大汗、低血糖、心動過速、電解質紊亂(低鈉、低鉀、高鈣血癥)和酸中毒,心肌收縮力減低。尤其是在術中或術后出現無法解釋的低血壓或休克,液體負荷無效,應考慮此癥的可能,并給予緊急治療。方法：輸液,氫化可的松琥珀酸鹽100~150mg或甲潑尼龍20~40mg,繼之氫化可的松琥珀酸鹽30~50mg/8h,并酌情給予加強心肌收縮力的藥物,防止低糖血癥,糾正電解質紊亂圍術期的替代治療Cushing綜合征的圍術期治療急性腎上腺功能不全緊急治療糖皮質激素GCsGCsPONV的防治地塞米松發揮作用需一段時間,預防用藥應在麻醉前12h或麻醉誘導時靜注地塞米松5~8mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿,但起效快,可在麻醉誘導時或術畢時給予。評估危險因素并據此選擇合適的抗嘔吐藥,選擇適宜的麻醉方法,避免術中出現缺血、缺氧和容量不足GCs對中樞和外周5-HT的產生和釋放均有抑制作用,可降低5-HT作用于血液和腸道化學感受器的濃度,其他可能的機制包括阻斷致吐因素刺激嘔吐中樞化學感應帶或減低嘔吐信號傳入孤束核等。預防措施可能機制GCs的應用糖皮質激素GCsGCs抑制氣道高反應性有哮喘病史者，繼續給予內科治療(如使用β2受體激動劑、白三烯抑制劑、GCs)。急性或重癥需盡早大劑量靜脈給予甲潑尼龍40~200mg,術中可靜脈注射氨茶堿(負荷量為5~6mg/kg)。吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚有劑量依賴的支氣管擴張作用。通常氣道梗阻發生在氣管導管拔出后8h之內。對有危險因素的患者,在拔管前12h給予甲潑尼龍20mg/kg,并在12h內每4小時重復一次上述劑量,有助于減輕喉頭水腫。對已發生喉頭水腫的患者,除繼續使用短程(≤3~5d)大劑量(30~40mg/kg)甲潑尼龍,同時應密切觀注氣道通暢情況,必要時氣管切開。支氣管痙攣喉頭水腫近期有上呼吸道感染,哮喘或慢性阻塞性肺疾病史,淺麻醉下氣管插管或拔管,術前使用β2腎上腺素受體抑制劑等。抑制炎性因子的釋放和炎性細胞的遷移、活化,減輕黏膜水腫和毛細血管滲漏,快速降低細胞的抑制β2腎上腺素受體敏感性。誘發氣道高反應性的因素GC抑制氣道高反應性的機制GCs的減輕水腫和消炎作用,對術后水腫壓迫神經有緩解作用。在關節、四肢手術局麻藥羅哌卡因或布比卡因中加入5~10mg地塞米松或甲潑尼龍40mg,甚至可有1~2d的局部鎮痛作用,也可減輕運動阻滯,增強鎮痛效能,減少阿片類藥物的應用,是在日間手術中提倡的局麻方法。糖皮質激素GCsGCs不同制劑的GCs可用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關節腔內、關節周圍注射,但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性,加上保存劑內可能有顆粒物質,不推薦用于蛛網膜下腔鎮痛。硬膜外用藥應選擇制劑內無顆粒、無脊神經或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍40mg、地塞米松5~10mg或倍他米松2mg。輔助鎮痛治療硬膜外或蛛網膜下腔使用GCs的不良反應包括腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合癥和感覺異常等。周圍神經椎管內糖皮質激素GCsGCs過敏反應的治療GCs起效較慢,在嚴重過敏反應和過敏性休克時不作為首選的搶救措施可作為腎上腺素和目標導向的液體治療補充沖擊劑量的GCs宜及早給予,如甲潑尼龍10~20mg·kg-1·d-1分4次用藥,也可使用等效劑量的氫化可的松。糖皮質激素GCsGCs膿毒血癥和膿毒性休克近年的大批量、多中心、隨機對照研究報告表明,GCs不提高膿毒癥患者的生存率,甚至增加其死亡率,不推薦使用大劑量GCs。對病情嚴重的患者短時間使用小劑量GCs(甲潑尼龍40~80mg/24h或地塞米松5~15mg/24h)有可能減輕病情或緩解癥狀。膿毒癥和膿毒性休克的患者可能存在隱匿性GCs分泌不足,在適當補液和應用血管活性藥物后血壓仍不穩定,應考慮靜脈補給GCs。在膿毒癥患者,氫化可的松和甲潑尼龍的療效優于地塞米松,當不需要血管活性藥物時,應考慮停用GCs治療。糖皮質激素GCsGCs防治腦水腫缺血性和創傷性腦水腫雖有使用GCs的報告,但缺乏實驗結果和循證醫學證據支持,未證實細胞源性腦水腫使用GCs的臨床效應。GCs可減輕腦毛細血管通透性,抑制抗利尿激素的分泌,增加腎血流量使腎小球濾過率增加,主要用于血管源性腦水腫,減輕腦水腫程度和緩解顱內高壓癥狀,減緩腦水腫的發展。一般首劑采用大劑量甲潑尼龍30mg/kg,之后以低劑量(20~40mg/24h)維持3~5d后停藥。糖皮質激素GCsGCsGCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時急性排斥反應的一線藥物,常用甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時內給藥,詳見《中國腎移植排斥反應臨床診療指南(2016版)》器官移植手術骨科手術動物實驗證明,在急性神經損傷8h之內或脊髓手術中,靜脈滴注甲潑尼龍30~40mg/kg30min以上,可有效抑制過氧化反應并改善神經功能,預防性用藥也是骨科手術的常規做法。其他GCs抗炎和抑制缺血-再灌注損傷反應的作用,也用于體外循環大手術和成人呼吸窘迫綜合癥的治療等,但還缺乏循證醫學的證據。麻醉醫師應依據病情,權衡利弊,并和外科醫師探討,決定是否用藥。長期用藥后的停藥反應關鍵詞糖皮質激素GCs不良反應及禁忌證誘發和加重感染(尤其是結核菌感染)、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、導致高脂血癥、高血壓、骨質疏松、出血傾向,加重甲狀腺功能低下患者的病情以及醫源性腎上腺皮質功能亢進。長期用藥者減藥過快或突然停藥,引起腎上腺功能不全或危象,表現為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等,需及時搶救。長期使用GCs的患者可能對GCs產生依賴性,突然停藥或減量過快可導致原發病復發或惡化,常需加大GCs劑量,待穩定后再逐步減量。嚴重的精神疾病和癲癇,活動性消化性潰瘍,新近胃腸吻合術,角膜潰瘍,腎上腺皮質功能亢進,嚴重糖尿病,孕婦,真菌感染、結核菌感染等情況應視為禁忌或相對禁忌證,此類患者緊急使用GCs。如病情危急又有應用指征時,麻醉醫師應與相關科室的醫師共同討論是否需使用GCs。危險因素和禁忌