中醫經典理論與腎臟疾病廣東省第二中醫院腎病科張秋林一、中醫腎臟的生理功能腎的位置：“腰者，腎之府”（《素問﹒脈要精微論》）“腎有兩枚……相并而曲附于脊之兩旁，相去各一寸五分”（明張景岳《類經圖翼》）“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門”。“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也；男子以藏精，女子以系胞”《難經》--腎為氣之根，腎寓元陰元陽之理論基礎。-----腎臟的病變，會有腰部的癥狀。一、中醫腎臟的生理功能生理功能：“腎者水臟，主津液”，“腎者主水，受五臟六府之精而藏之。”“腎藏精與志”水液代謝、藏精氣（先后天之精）

一、中醫腎臟的生理功能“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”

一、中醫腎臟的生理功能丈夫八歲，腎氣實，發長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發去。”

腎氣在人體生長、發育、生殖、衰老等生理過程中的作用。一、中醫腎臟的生理功能與其他臟腑、組織的關系：“腎生骨髓”，“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音”；“腎合膀胱，……少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之府也，……屬膀胱”一、中醫腎臟的生理功能1.腎藏精，主生長、發育與生殖2.腎主水液3.腎主納氣。主骨生髓最根本的是：藏精氣：先、后天之精；元氣（

元陰元陽）

主水、納氣：靠藏精氣的作用完

成腎宜“藏”而不宜瀉一、中醫腎臟的生理功能鑒于此：腎的病變，虛證為主，實者也是因虛致實。“河堤”理論：中醫腎臟好比“河堤”，河堤堅固，河水不會泛濫，河堤不固，甚至崩潰，洪水泛濫（腎虛水泛----水腫、精氣外泄—蛋白尿、血尿）因此，補腎固精是腎病的根本治法。二、中醫腎病的病因病理病因：1.風：“風者，百病之始也”；“風者，百病之長也”《素問》。“腎者至陰也，至陰者盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也。……勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄腑，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水”。“病生在腎，名曰腎風”《素問》“風水其脈自浮，外證骨節疼痛，畏風”《金匱要略》二、中醫腎病的病因病理腎風——相當于現代醫學之“急性腎炎綜合征”2.寒：“陰勝則陽病”《素問》“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕……”。《傷寒論》“濕化寒而陽愈虛，陽虛則真火內敗，寒濕更蓄積而不清。”寒濕之邪傷腎，以致腎陽衰憊，造成腎著、腎泄（五更瀉）、腫脹、痰飲、痞滿等病變。二、中醫腎病的病因病理3.濕：濕性粘滯、重濁、傷陽氣、阻滯氣機。

“傷于濕者，下先受之”—水腫，下肢明顯；

“濕氣先傷人陽氣，陽氣傷不能通條水道，如水道下流淤塞，上流之泛濫比為水災。一旦水退，干旱從之，一能使人真陰不能生長，而耗陰液。”《宣明論方》（金.劉完素）“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至。內外相引，故生濕病。”《濕熱病篇》薛生白

“濕土之氣同類相招，故是濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃。”《傷寒本旨論》清.章虛谷——這就是為何濕邪難祛。提示健脾燥濕同舉二、中醫腎病的病因病理“濕盛則濡泄，甚則水腫跗腫。”《素問》

濕遏郁熱——慢性腎病不同階段多兼濕邪或濕熱之邪。二、中醫腎病的病因病理4.毒：毒有內外之分，有濕毒、熱毒、火毒、痰毒、濁毒之別。

脾腎受損，二便失司，三焦氣化嚴重障礙，分清別濁功能減退穢濁溺污不得外泄，蓄積于體內，蘊積于血衰敗臟腑二、中醫腎病的病因病理5.痰濁——“百病多由痰作祟”。“人之病痰者,十有八九”（金元.朱震亨《醫述》）。“腎者水藏，主津液”，“腎者，胃之關也”

“蓋痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。”

——腎、脾胃（肺）功能失常可成痰

痰濁是蛋白尿、慢腎衰的重要致病因素之一。

“凡病百藥不效……痰也”——慢性腎病難愈二、中醫腎病的病因病理6.瘀血——離經之血及阻滯于血脈和臟腑內的血

液

氣虛血瘀、氣滯血瘀、血寒致瘀、血熱成瘀

“血不利則為水”《金匱要略》

“瘀血化水，亦發水腫”唐容川《血證論》

蛋白尿：脾腎功能失調，脾不統攝，清氣下陷；腎失封藏，精氣外泄。瘀血阻于腎絡，精氣不能流通，壅而外泄，則精微下泄而成蛋白尿二、中醫腎病的病因病理7.飲食不節：饑飽失常、飲食偏嗜、食物中毒（藥毒）

食物、藥物引起的腎損害：直接毒性作用、過敏反應和梗阻性腎損害(磺胺、尿酸）

“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也”——抗生素的使用中藥的腎毒性：“中草藥腎病”——馬兜鈴酸腎病（防己、厚樸、關木通、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風、朱砂蓮等)二、中醫腎病的病因病理馬兜鈴酸可通過母親的乳汁影響嬰兒，可能造成幼兒腎病。長期使用腎小管間質損害。主要特點是腎間質纖維化，可引起急、慢性腎小管間質性病變。可表現為急性腎衰竭、慢性腎衰竭。可伴或不伴腎小管酸中毒。馬兜鈴酸引起的腎損害中以慢性腎衰竭最為多見，急性腎衰竭相對較少，而且部分急性腎衰竭可演變為慢性腎衰竭。二、中醫腎病的病因病理8.其他因素：

情志異常（恐傷腎）、勞逸過度、外傷9.先天不足：

“夫稟受者，先天也，修養者，后天也，先天則在父母，后天則在吾身。”《景岳全書》

“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”《靈樞.壽夭剛柔篇》二、中醫腎病的病因病理——個體的差異性，對某種致病因素的易感性和對某種疾病的易發性。

某些基因的多態性與某些腎臟病的嚴重性和易感性相關。

出生時的體重、腎小球的數量對成人后的患腎病的幾率的影響？

二、中醫腎病的病因病理病理：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”——腎主封藏是對腎的生理功能的高度概括1.腎精虧損2.腎虛水泛3.腎不納氣4.腎失封藏：遺精、遺尿、泄瀉、主納氣失司、固胎功能失常、血液妄行、膏脂不藏（蛋白尿、糖尿、乳糜尿等）、精虧骨弱、

二、中醫腎病的病因病理“勞傷腎虛，不能藏精，故因小便精微出也”巢遠方《諸病源候論》——血液與蛋白質應歸于精微物質，腎氣不固、封藏失職，以致精氣外泄，形成血尿蛋白尿。三、中醫腎病的辯證1.八綱辨證：

“仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方……，然究其大要，無出乎表里寒熱虛實，八者而已。”方禺《醫林繩墨》表里辨證：

“表證者，邪氣自外而入者也，凡風寒暑濕燥火，氣有不正，皆是也”。

“里證者，病之在內，在臟也。凡病自內生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證。”《景岳全書.傳忠卷》三、中醫腎病的辯證寒熱辨證：

“水火者，陰陽之征兆也。”《素問》

“寒熱者，陰陽之化也”《景岳全書》

“陽虛則外寒，陰虛則內熱”《素問》

“寒者熱之，熱者寒之”

“腎為水火之宅，陰陽之根”，內藏“真陰”、“真陽”——陰中求陽、陽中求陰的依據

“壯火”——陽勝則熱，偏盛之陽氣，非生理性的。

三、中醫腎病的辯證虛實辨證

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”《素問》

“虛實者，有余不足也”《景岳全書》

“水虧其源，則陰虛之病迭出；火衰其本，則陽虛之證迭出。”——腎病以虛證居多，其表現多為：腎精虧損、腎氣不固、腎陰不足、腎陽虛衰四個方面。其實證，往往是虛中夾實，本虛標實。三、中醫腎病的辯證陰陽辯證“善診者，察色按脈，先別陰陽”《素問》“凡診病施治，必先審陰陽，乃醫道之大綱。陰陽無謬，治焉有差？醫道雖繁，而可以一言以蔽之者，曰陰陽而已。”《景岳全書》人貴在“陰陽平秘，精神乃治。陰陽離決，精氣乃絕。”三、中醫腎病的辯證臟腑辨證“必審五臟之病形，以知其氣質虛實，謹而調之。”《素問》腎病辯證：腎藏精：腎精損傷，影響生長、發育、生殖；腎主水：腎臟損傷，導致水液代謝病變；腎主納氣：腎臟損傷，納氣無能，氣難歸根，氣喘、氣不得續，甚至張口抬肩，息動肩搖，倚息不得臥；腎生骨髓：腎臟損傷，骨髓腦的病變；三、中醫腎病的辯證腎氣通于耳、其華在發、開竅于二陰：其病變會引起耳、毛發、生殖器、大小便異常。腎病的主要證型：腎陽虛腎陰虛腎精不足腎氣不固腎不納氣腎虛水泛三、中醫腎病的辯證腎與它臟兼證：

心腎不交：腎陰不足，心火獨亢，心火不能下溫腎水，腎陰不能上潤于心，心腎陰陽水火不能相互既濟。

臨床以失眠為主癥，同時見心火亢而腎水虛的癥狀。

心腎陽虛：心腎兩臟陽氣虛衰，陰寒內盛之癥狀。

脾腎陽虛：腎病中常見

肺腎陰虛：

肝腎陰虛：常見三、中醫腎病的辯證“凡水腫等病，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。……雖分而言之，而三臟各有所主，然而合言之，而本病皆歸于腎。”《景岳全書》——水腫等病，其發病多為肺脾腎三臟病變，其治療亦須從三臟立法遣方。三、中醫腎病的辯證“故凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能厘清。求古治法，惟薛立齋先生加減《金匱》腎氣湯，誠對證之方也，余屢用之，無不見效，此雖壯水之劑，而實即脾肺腎三臟之正治也。何也？蓋腎為先天生氣之源，若先天元氣虧于下，則后天胃氣失其本，而由脾及肺，治節所以不行，是以水積于下，則氣壅于上，而喘脹由生，但宜峻補命門，使氣復元，則三臟必皆安矣。”《景岳全書》三、中醫腎病的辯證“今論其方∶如所用桂附，以化陰中之陽也，熟地、山藥、牛膝，以養陰中之水也，茯苓、澤瀉、車前子，以利陰中之滯也；此能使氣化于精，即所以治肺也，補火生土，即所以治脾也，壯水通竅，即所以治腎也。此方補而不滯，利而不伐，凡病水腫于中年之后，及氣體本弱者，但能隨證加減用之，其應如響，誠諸方之第一，更無出其上者。”《景岳全書》三、中醫腎病的辯證三焦辨證

“三焦者，決瀆之官，水道出焉”《素問》

“三焦者，水谷之道也，氣之所始終也”《難經》

“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”——三焦是參與布散精液，腐熟水谷，疏通水道、排泄水液的器官，這決定了其在腎病中的作用三、中醫腎病的辯證臨床上，腎病的發生多與三焦氣化不利，水道不通的病機相關：糖尿病腎病就是以三焦決瀆失職為其基本病機。消渴腎病：上焦肺氣不能通調水道，心陽虛不能溫化腎水心煩口干、多尿

中焦脾虛而不能運化水谷，上不能散精于肺，下不能為腎關之大量蛋白尿

下焦腎陽虛衰，蒸化無能，決瀆失司尿少尿閉，全身浮腫。四、中醫腎病的治法治療原則“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”“腎欲堅，急食苦以堅之，用苦補之，咸瀉之。”《素問》“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗，乃愈。”《金匱要略》“平治于權衡”、“去苑陳莝”、“開鬼門，潔凈府”《素問》四、中醫腎病的治法“平治于權衡”——治本為主：平衡陰陽、調整臟腑、虛則補之，“以平為期”——中醫治病的根本法則；

“去苑陳莝”、“開鬼門，潔凈府”——標急宜先：攻逐水飲、宣肺發汗、通利小便。四、中醫腎病的治法具體治療方法1.