嗜鉻細胞瘤

(Pheochromocytoma)浙醫二院

徐小紅學時數1學時1．掌握本病的臨床表現、診斷與鑒別診斷2.了解本病病因講授目的和要求講授主要內容概述病理臨床表現診斷標準鑒別診斷治療

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴重時并發高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。概述嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE交感神經節后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D舒血管腸肽、P物質—

面部潮紅鴉片肽、生長抑素—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素—

腹瀉神經肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質素—

低血壓、休克嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

Tyrosine

酪氨酸羧化酶(tyrosinecarboxylase)dopa

多巴脫羧酶(dopadecarboxylase)dopamineβ-羥化酶3-甲氧去甲腎上腺素

(normetanephrine,NMN)noradrenaline3、4-二羥苦杏仁酸

adrenaline3-甲氧腎上腺素

(metanephrine,MN)

3-甲氧-4羥苦杏仁酸

(vanillylmandelicacid,VMA）

兒茶酚胺的代謝去甲腎上腺素能優勢（noradrenalineadvantage）

1AV收縮、BP上升、瞳孔擴大

2位于交感神經突觸前體，抑制NA釋放

腎上腺素能優勢（adrenalineadvantage）

2平滑肌松弛、A血管擴張；交感神經突觸釋放NA

兩者作用相當

1HR上升、CO增加、脂肪分解腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能嗜鉻細胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側腺瘤；雙側腺瘤約為10%單側腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%病理腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內)胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢頸部、顱內腎上腺外嗜鉻細胞瘤胸椎T1-加權MRI增強掃描右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細胞瘤

腎上腺腫瘤中最大。重量數克至數公斤不等良性嗜鉻細胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀：細胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細胞大小不一，直徑在15～45μm，排列緊密，胞漿內富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassiumdichromate)染色。惡性者有包膜浸潤，細胞排列不規則，有細胞分裂象，血管內有癌栓或有遠處轉移等(一)高血壓嗜鉻細胞瘤發生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高)

1.陣發性高血壓型本病特征性表現,發生率約45％,平時血壓正常。發作時(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其他表現:恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統表現臨床表現

發作終止后迷走神經興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發熱、流涎、瞳孔縮小等發作時間：數秒鐘或數分鐘，1～2小時至數十小時發作頻率：數月一次或一日數次。發作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環類抗抑郁藥)等2.持續性高血壓約50%

特點：持續性高血壓伴陣發性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤：常用降壓藥：神經節阻斷劑（胍乙啶）、利血平、

-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、

-受體阻斷劑有效交感神經過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴張血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質素致血壓下降血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替(三)心臟表現

兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰基礎代謝率增高：氧耗量增加，基礎代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發作時體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內及腎素、醛固酮分泌

二、代謝紊亂消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結石腹部包塊：少數病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內腫瘤嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多三、其他表現

高血壓患者,尤其年輕者、陣發性者或持續性高血壓伴有前述特點者，提高警惕。進行以下檢查:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定

1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:

VMA為CA終產物持續性高血壓及高血壓發作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)診斷標準2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超過正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)1.激發試驗用于可疑病例血壓>170/110mmHg時禁此試驗

胰高糖素試驗：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg靜注,注射后3分鐘,CA≥注射前3倍

(絕對值>2.0ng/ml)可確診本劑一般不引起明顯升壓反應試驗前應配備酚妥拉明以防不測二、藥理試驗磷酸組織胺試驗：磷酸組織胺促進CA釋放正常：注射后sBP/dBP上升最高值較對照值分別≤35/25mmHg嗜鉻細胞瘤：明顯超過此值血壓顯著升高者,立即靜注酚妥拉明5～10mg，終