衛(wèi)生經濟學視角下的

中美醫(yī)改比較和借鑒2009研究生課程學習班2010-5比較之一

中美兩國醫(yī)改的不同定位中美兩國醫(yī)改的涵義

美國奧巴馬政府提出“健康美國計劃”立足于醫(yī)療保障改革（HEALTHREFORM）PutsAmericanfamiliesandsmallbusinessownersincontroloftheirownhealthcare“medicareforall”中國立足于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）美國醫(yī)療保障制度簡述

美國沒有全民的醫(yī)保體系，根據(jù)醫(yī)保資金的來源其醫(yī)保體系大致可以分為三個組成部分：

Medicare：聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃。為65歲以上的老人和65歲以下某些殘疾或腎衰竭的病人及接受社會救濟部門與鐵路工人退休計劃救濟的人提供的全國統(tǒng)一醫(yī)療保險計劃

Medicaid：聯(lián)邦醫(yī)療援助計劃

CHIP：聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險計劃，向低收入家庭的兒童提供的基本醫(yī)療保障現(xiàn)役軍人、退伍軍人及家屬和少數(shù)民族享受的免費醫(yī)療1、政府醫(yī)療保險計劃2、雇主為雇員提供的醫(yī)療保險3、個人投保中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展簡述人民健康水平不斷提高基本建立起了遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系初步建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，開展了新型農村合作醫(yī)療制度試點重大傳染病防治取得了明顯進展婦女兒童衛(wèi)生保健水平進一步提高比較之二

中美兩國醫(yī)改的坎坷歷程美國醫(yī)改的坎坷歷程《1935年社會保障法》（SocialSecurityAct,1935）的頒布是美國社會保障歷史的一個分水嶺，標志著美國政府放棄不干涉政策，介入社會福利事務，但由于AMA的反對沒能將醫(yī)療保障內容納入在此之前，醫(yī)改就已經是美國總統(tǒng)的“滑鐵盧”。第28屆總統(tǒng)WoodrowWilson（伍德羅·威爾遜總統(tǒng)，1913-1921）就試圖推行全民醫(yī)保，最終以失敗告終1965年美國國會以1935年《社會保障法》修正案的形式通過了醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療援助(Medicaid)兩大公共醫(yī)療保障計劃，標志著美國政府全面干預醫(yī)療保障事務的開始，是美國醫(yī)療保障歷史的又一個分水嶺1993年到1994年間，克林頓提出的醫(yī)改失敗，導致了一場政治災難奧巴馬2009年上任前后，一直把全面改革美國醫(yī)保體系列為最重要內政之一，并認為這是近10年來確保幾乎所有美國人都享有醫(yī)保的最好機會

中國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的曲折歷程早在1965年，毛澤東同志就明確指示“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”；鄧小平同志也強調指出，醫(yī)療衛(wèi)生部門必須把社會效益放在首位1985年成為中國醫(yī)改元年,中國的全面醫(yī)改正式啟動。國務院批轉了衛(wèi)生部1984年8月起草的《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》醫(yī)改的基本思路是模仿國企改革的，“放權讓利，擴大醫(yī)院自主權，放開搞活，提高醫(yī)院的效率和效益”，基本做法則是“只給政策不給錢”，城鄉(xiāng)居民看病難、住院難、手術難的問題一度解決，但開始出現(xiàn)政府對公共衛(wèi)生的投入嚴重不足；基層衛(wèi)生防疫網(wǎng)加速破敗1989年國務院批轉衛(wèi)生部《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》，醫(yī)改在爭議中繼續(xù)前行1992年9月，國務院下發(fā)《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》后，向“醫(yī)療市場化”進軍，醫(yī)療行為與經濟利益掛鉤1993年到2000年，主要成績是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在政府投入并不足的情況下仍然高速發(fā)展成為當時的一大成果。1980年中國衛(wèi)生機構數(shù)量是18萬家，到2000年時已有32萬家2000年2月公布了國務院《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》，產權改革開始延伸到醫(yī)療衛(wèi)生領域2005年伊始，醫(yī)改就風云突變，“醫(yī)改基本不成功”；“市場化不是下一輪醫(yī)改的重點”，關于醫(yī)改方向出現(xiàn)了大爭論2006年征集開始新醫(yī)改的備選方案；2007-08年新醫(yī)改理念公開交鋒和決策年2009年4月，金融危機的背景下，中國政府啟動新一輪醫(yī)改,開出“中國處方”——確立未來十年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標和制度建設的總體框架，下決心在3年內投入8500億元推進五項重點醫(yī)改工作的落實比較之三

中美兩國醫(yī)改前存在的問題中美兩國醫(yī)療醫(yī)保存在的問題美國“高成本、低收益”的典型最高額的醫(yī)療費用，最先進的醫(yī)療技術，但國民享有的醫(yī)療保健水平卻相去甚遠中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經濟和其他社會事業(yè)發(fā)展，衛(wèi)生醫(yī)療服務體系與人民日益增長的健康需求不適應的矛盾還相當突出城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生比較薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重美國醫(yī)療保險制度存在的問題1、高成本——巨額的醫(yī)療費用支出隨著醫(yī)療保險費用的持續(xù)上升，越來越多的雇主不愿意為員工提供醫(yī)療保險政府支出占美國醫(yī)保費用總額的45％，政府財政難以為繼美國工作者家庭醫(yī)療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增20％美國醫(yī)療費用支出占GDP的比例2009年將達到18%，人均8300美元，全國醫(yī)保開支２.２萬億美元，均2倍于APEC國家平均水平2、低收益——國民享有的醫(yī)療保健水平與其支出相去甚遠在美國有占總人口15%的人，近4500

萬人沒有醫(yī)療保險，其中80%是工薪家庭美國人口預期壽命低于歐洲其他國家美國婦女在分娩時面臨的死亡風險是希臘、西班牙或德國的三倍以上美國平均每年有10萬人因醫(yī)療過失致死中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展存在的不足一是衛(wèi)生資源總體不足，衛(wèi)生發(fā)展落后于經濟發(fā)展，人口占世界總人口22%，而衛(wèi)生總費用僅占2%二是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。全國農村新型合作醫(yī)療試點，目前已覆蓋約1億多人，但籌資力度小，一般每人每年僅30元，保障力度不大三是醫(yī)療保障體系不健全，相當多的群眾靠自費就醫(yī)，2003年第三次國家衛(wèi)生服務調查結果顯示，目前有44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障四是公立醫(yī)療機構運行出現(xiàn)了市場化傾向，公益性有所淡化，2000年以來醫(yī)院人均門診和住院費用年均分別增長13%和11%，大大高于居民人均收入增長幅度五是藥品和醫(yī)用器材生產流通秩序混亂，價格過高六是社會資金進入醫(yī)療衛(wèi)生領域存在困難，多渠道辦醫(yī)的格局沒有形成第一、公共衛(wèi)生體系不健全，重大疾病預防控制任務艱巨第二、應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的機制不完善第三、醫(yī)療服務體系不適應群眾的健康需求，看病難、看病貴問題突出第四、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制與人民健康需求不適應，尚未形成健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系比較之四

中美兩國醫(yī)改的主要目標美國醫(yī)改的主要目標奧巴馬政府的健康美國計劃一是擴大醫(yī)療保險覆蓋面重塑美國醫(yī)保體系，醫(yī)保改革是奧巴馬總統(tǒng)內政的重點之一，他曾許諾，給每個美國人提供一份買得起的、高質量的醫(yī)?！?/p>

二是降低成本，提高效率中國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。

到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高。比較之五

中美兩國醫(yī)改的主要內容中美兩國醫(yī)改的主要內容概述美國美國政府今后10年將投入9400億美元，把3200萬人納入醫(yī)保體系。將覆蓋率從85％提升至95％，接近全民醫(yī)保更加嚴格監(jiān)管保險商

要求每一名美國公民必須投保，要求用人單位必須為員工投保打擊醫(yī)保體系存在的浪費、濫用和欺詐行為砍掉冗余醫(yī)療保健項目，在未來10年內削減1380億美元財政赤字，再下一個10年將削減赤字約1.2萬億美元中國建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系，形成四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉確立未來十年我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標和制度建設的總體框架,在3年內投入8500億元推進五項重點醫(yī)改工作的落實美國醫(yī)改主要內容1、擴大醫(yī)療保險覆蓋面第一，擴大Medicaid和SCHIP計劃，把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)，擴大州兒童健保計劃(SCHIP)。第二，要求大中型企業(yè)必須給職工購買醫(yī)療保險，或者給職工補助讓他們自己在市場上購買醫(yī)療保險，對不愿意向雇員提供健康保險的大中型企業(yè)課稅。第三，政府對小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險給予補助。小企業(yè)為其員工參保費用的50%將以退稅的形式返還，為實現(xiàn)退稅，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質量的醫(yī)療計劃并把員工保費提高到一個顯著比例。第四、由政府出面提供一套醫(yī)療保險計劃，實現(xiàn)全國保險交換，允許民眾可以從國有和私有公司中自由轉換或購買保險，從而幫助沒有醫(yī)?；蛳霌Q醫(yī)療保險的個人購買新的負擔得起的醫(yī)療保險。第五、加強對保險業(yè)的監(jiān)管，不允許他們因為健康因素而拒絕客戶，也禁止把保費和相關的年齡以及健康狀況掛鉤。2、降低成本，提高效率第一、推廣標準化的電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括電子健康記錄，給患者提供更好的治療，在不影響醫(yī)療服務質量的前提下減少醫(yī)療保健成本。第二、確保醫(yī)療機構為患者提供盡可能好的醫(yī)療服務，包括預防和慢性病管理服務；第三、改革市場結構以促進競爭。奧巴馬政