冠脈搭橋術后反復胸悶一例的雙心診治

及心理動力學分析李志梅邯鄲市第一醫院心內科主任醫師二級心理咨詢師病歷簡介患者女性，66歲，主因發作性胸痛7月，加重1小時入院。特點①老年女性，66歲。②慢性病程，急性發作。③7個月前出現急性心肌梗死合并室壁瘤，在我院行“冠脈造影術”提示“左主干伴多支病變”，3個月前至“阜外心血管病醫院”行“冠脈搭橋術”及室壁瘤切除術。術后仍有間斷胸悶發作，1小時前患者自覺胸悶癥狀再次發作，為求進一步診治至我院急診，急診擬“胸悶待診”收住入院。④既往“高血壓”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“結腸息肉”手術（具體不詳），“腦梗死”病史6年。對“青霉素、先鋒”過敏。⑤查體:BP130/70mmHg，心率76次/分，律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音，肺腹陰性，雙下肢無水腫。⑥輔助檢查:入院心電圖示：竇性心律，I、AVL、V5-6導聯T波低平，淺倒置。肌鈣蛋白-I(hsTnI)35.3pg/mL。初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩定型心絞痛陳舊性下壁、后壁心肌梗死冠脈旁路移植術后心功能III級（NYHA分級）2.高血壓2級（極高危）3.陳舊性腦梗死4.慢性胃炎輔助檢查心臟彩超：CABG+室壁瘤切除術后節段性室壁運動減弱二、三尖瓣少量反流左室舒張功能減低、收縮功能大致正常心功能：EF＝51％。胸片：心臟術后胸部改變冠心病，冠狀動脈搭橋術后：乳內動脈橋閉塞。另一支靜脈橋閉塞。余冠狀動脈狹窄情況詳見上述。建議：結合臨床必要時冠造檢查。心理查房睡眠差，不敢睡，怕睡過去醒不來。疲勞，乏力，休息不過來。胸悶氣短，吸氧無效。需要站到窗戶口長吸氣后方緩解。癥狀發作時，是感覺自己的心跳明顯。軀體化癥狀自評量表（sss）51分

全部為陽性癥狀頭暈頭痛3入睡困難3易疲勞乏力3情緒不佳3胸悶、氣短3易緊張不安擔憂害怕3多思多慮消極想法3記憶減退2口干2頸部不適2易傷心哭泣2手腳發麻2視物模糊2易激動煩躁3強迫思維3肢體易出汗顫抖3經常擔心自己生病3喜長嘆氣2咽部不適、喉嚨阻塞感2易尿頻、尿急心理會談以上的癥狀，為3個月。即CABG術后出現的。入睡困難，不敢睡，害怕睡眠中死過去。胸悶、氣短吸氧效差，需要站到窗口、長吸氣后方可緩解。癥狀發作時緊張、發抖，藥物都拿不起來。術后擔心自己的病，感覺自己會越來越重，自己處理不了，還得麻煩別人（老伴）。得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑會加重病情。所以親戚朋友都不敢去看望自己。所以高興不高興都自己壓抑著。癥狀發作時易煩躁。聽到突然的聲音易驚恐、害怕。不斷地告誡自己：不要認為病情不好，但仍控制不住自己的擔憂。胸口憋脹時嘆口氣感覺胸口松快一些。性格及主要經歷自述：特能忍，有啥不順心的事都能自己忍著。心里雖然不舒服，但一輩子也不會與別人吵架！特要強，一定要比別人好。但是老伴本事有限，就這樣吧！農科院退休，搞技術。做事特別認真、講原則。自己一定會按原則辦事。別人不按原則辦事，感覺不舒服，就不理他人，自己忍著。主要經歷姊妹四個，行大，三個弟弟。最大的弟弟比自己小12歲。其父親48歲時去世。自己和母親共同撫養三個弟弟。母親性格弱，母親主內，自己主外。自己結婚較晚28歲結婚。老伴是退伍軍人，不會動腦子，干體力活可以。家里的大事小情都是自己來操辦，老伴能力差，辦不了（借錢、孩子結婚、自己做手術）。老伴辦不了事，自己感覺心累！討論分析患者的癥狀是從做冠脈搭橋術之后開始出現的冠脈搭橋術是一個相對大的手術。手術過程有一定的死亡率。重大的手術往往對患者既是一個身體上的重創，也是一個心理上的重創。這次事件的誘發了患者內在的不安全的心理動力。急性焦慮發作與心絞痛患者癥狀發作時緊張、發抖，藥物都拿不起來。是一次典型的急性焦慮發作的過程。急性焦慮發作往往和心絞痛癥狀相混淆。兩者均為發作性，約10分鐘左右達到高峰，持續約10-30分鐘，個別會延續到1小時左右。焦慮發作往往伴有緊張、驚恐、發抖哆嗦，坐臥不安等精神癥狀。從既往病史窺探患者心理狀態既往“高血壓”病史20年，慢性胃炎病史20年，4年前行“結腸息肉”手術（具體不詳），“腦梗死”病史6年。從心身醫學的范疇來講高血壓、慢性胃炎、結腸功能紊亂都是心身疾病高血壓往往提示存在長期的被壓抑的憤怒慢性胃炎往往提示患者有不能夠消化的情緒但強行隱忍。冠心病提示患者可能存在A性性格，要強、競爭、追求完美、時間緊迫感等患者的性格特點：能忍但不能化解，必然會把憤怒的情緒淤積在心中，胃是容納器官。胃病是一種隱喻：我難以消化這些不良情緒而這些不良情緒中必然有憤怒的成分，長期的憤怒會指向高血壓（憤怒的江河必然會毀壞堤岸）患者特別要強，心理上凡事一定要比別人強。長期的競爭的心態，會促發冠心病從心理會談的結果窺探患者的心理狀況1患者內心存在許多沖突得病后，不敢哭也不敢笑。害怕哭笑會加重病情。所以親戚朋友都不敢去看望自己。所以高興不高興都自己壓抑著。睡眠差，不敢睡，怕睡過去醒不來。術后擔心自己的病，感覺自己會越來越重，自己處理不了，還得麻煩別人（老伴）。這些沖突提示患者的心理狀態屬于神經癥水平，是相對發展比較好的水平。但是患者在這個水平無法調和自己的沖突，從而導致身體癥狀自我暗示與癥狀不斷地告誡自己：不要認為病情不好，但仍控制不住自己的擔憂。潛意識中只感受關注力的絕對值而不感知其方向告誡自己：不要認為病情不好=不斷地提醒自己病情不好不敢睡覺提示患者的深層的對生命的原始的不安全感生物的進化，夜晚睡覺以養精蓄銳。唯有在感覺安全的時候才能睡覺，不安全的時候就要提高醒覺，戰斗或者逃跑！該患者強烈的不安全感！唯恐睡眠中死去！通過其成長經歷探討其內心沖突的深層原因該患者早年喪父這是一個比較深沉的創傷。喪親往往會激發生命不安全感該患者手術之后的不安全感是潛藏的不安全感被喚醒和強化所致?；颊咛貏e能忍、要強、講原則、追求完美往往和早年的客體關系有關。忍，往往提示嬰兒的欲望得不到滿足，但還又不敢得罪母親，怕會遭到母親的拋棄。因而發展出一個隱忍的假自體以討好母親。要強，一定要比別人強，是對自身的不認可，提示嬰幼兒的存在感受到否定，一定要以優秀的姿態出現，才能證明自我的存