NCCN發布非小細胞肺癌指南（V1.2018）主要更新點NCCN指南制定委員會成員之一、美國MDAnderson癌癥中心胸部腫瘤臨床放療主任、立體放射外科中心主任張玉蛟教授（JoeY.Chang）臨床表現與風險評估DIAG-1以下內容從DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并補充至臨床路徑。對于LDCT篩查無癥狀、高危患者發現的肺結節，參見NCCN肺癌篩查指南。對于偶然發現的肺結節，見下文。臨床表現與風險評估DIAG-2基于更新的Fleischner標準對胸部CT發現實性結節的管理進行了修改。MacMahonH,NaidichDP,GooJM,etal.GuidelinesformanagementofincidentalpulmonarynodulesdetectedonCTscans:FromtheFleischnerSociety.Radiology2017;284:228-243.臨床表現與風險評估DIAG-3基于更新的Fleischner標準對胸部CT發現亞實性結節的管理進行了修改。MacMahonH,NaidichDP,GooJM,etal.GuidelinesformanagementofincidentalpulmonarynodulesdetectedonCTscans:FromtheFleischnerSociety.Radiology2017;284:228-243.臨床表現與風險評估DIAG-A1of2將第3條第1點修改為：患者最好是在計劃性切除前（同一麻醉操作中）首先進行侵入性縱隔分期（縱隔鏡檢查），而不是單獨操作。對于行EBUS/EUS分期的患者，若無法現場進行快速細胞學讀片，可能就需要單獨行縱隔鏡檢查。初始評估與臨床分期NSCL-1ⅣA期（M1b）的描述中刪除“可切除的肺病變”，修改為：部位局限，針對胸部疾病的確切治療是可行的。評估與治療NSCL-12根據更新的AJCC分期手冊將腳注bb修改為：大多數肺癌患者出現胸腔（心包）積液都是由腫瘤引起的，然而，在少數患者中，多次行胸腔（心包）積液顯微鏡檢查腫瘤細胞均呈陰性，且積液為非血性非滲出液。若這些因素和臨床判斷指示積液與腫瘤無關，則積液應從分期描述中排除。NSCL-12根據更新的AJCC分期手冊將腳注bb修改為：大多數肺癌患者出現胸腔（心包）積液都是由腫瘤引起的，然而，在少數患者中，多次行胸腔（心包）積液顯微鏡檢查腫瘤細胞均呈陰性，且積液為非血性非滲出液。若這些因素和臨床判斷指示積液與腫瘤無關，則積液應從分期描述中排除。治療后監測NSCL-15增加腳注ee：指南參數內的CT掃描時機是一個臨床決定（同樣的內容補充到NSCL-J1of4）。轉移性疾病的系統治療NSCL-17增加腳注hh并鏈接到新頁面“分子和生物標志物分析原則（NSCL-G）”（本條腳注補充也適用于NSCL-18~NSCL-26）。轉移性疾病的系統治療NSCL-19多發病灶、T790M陰性患者：移除PD-L1表達陽性的選項。T790M陰性患者的后續治療：“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。增加腳注mm并鏈接到新頁面“參見晚期或轉移性疾病的靶向治療（NSCL-I）”（本條腳注補充也適用于NSCL-20~NSCL-28）。增加osimertinib的腳注nn（本條腳注補充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。修改腳注qq：對于進展性腦膜病變，可考慮osimertinib（不論T790M狀態）或erlotinib脈沖治療。新增腳注tt：二線治療的數據表明，對于存在基因突變且可針對性治療的腫瘤，無論PD-L1表達如何，免疫治療的療效欠佳（本條腳注補充也適用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。轉移性疾病的系統治療NSCL-22全身性、多發病灶患者：移除PD-L1表達陽性的選項。無癥狀患者、有癥狀的腦轉移患者、有癥狀的全身性孤立病灶患者crizotinib治療后進展：移除PD-L1表達陽性的選項。后續治療：“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。Ceritinib、alectinib和brigatinib增加腳注nn。增加腳注uu：對于一部分停用ALK抑制劑的患者，需要警惕病情突然惡化；如果病情惡化，應重新給予ALK抑制劑。新增腳注yy：若考慮行WBRT，在接受WBRT之前更換ALK抑制劑。轉移性疾病的系統治療NSCL-23關于alectinib或ceritinib進展的新頁面。轉移性疾病的系統治療NSCL-24一線治療：增加ceritinib作為一種治療選擇。一線治療：crizotinib被列為首選治療選擇。進展：移除PD-L1表達陽性的選項。后續治療：“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。Crizotinib和ceritinib增加腳注nn。轉移性疾病的系統治療NSCL-25刪除腳注：對于BRAFV600E陽性的腫瘤患者，若PD-L1≥50％，采用pembrolizumab一線治療可能是合理的，但是尚無這一亞組患者的有效性數據。二線治療的數據表明，對于存在基因突變且可針對性治療的腫瘤，無論PD-L1表達如何，免疫治療的療效欠佳。轉移性疾病的系統治療NSCL-27轉換pemetrexed維持治療的推薦級別由2B類改為2A類推薦。轉移性疾病的系統治療NSCL-25~NSCL-28“一線治療”改為“初始細胞毒藥物治療”。病理評估原則NSCL-A病理評估原則部分進行了廣泛修訂。放療原則NSCL-C1of10一般原則第4條第4句改為：在一項針對Ⅲ期非小細胞肺癌的化療/放療前瞻性研究（RTOG0617）中，與3D-CRT相比，盡管ⅢB期患者比例較高且治療體積較大，但IMRT可使高級別放射性肺炎發生率降低近60%（從7.9%降低至3.5%），且生存和腫瘤控制結局相似，因此，在這種情況下，IMRT優于3D-CRT。放療原則NSCL-C2of10局部晚期非小細胞肺癌（Ⅱ~Ⅲ期）第1條改為：同步化療/放療推薦用于不可手術的Ⅱ期（淋巴結陽性）和Ⅲ期非小細胞肺癌患者，Ⅲ期患者應繼續接受durvalumab鞏固治療。晚期/轉移性非小細胞肺癌（Ⅳ期）第2條最后一句補充：一項針對寡轉移病灶行局部鞏固治療（放療或手術）對比全身性維持治療或全身治療后未進展的患者選擇觀察的隨機Ⅱ期研究發現，局部鞏