與室性心律失常有關的

輔助檢查的評價華中科技大學同濟醫學院同濟醫院陸再英治療室性心律失常(VentricularArrhythmia,VA)

主要目的：預防心源性猝死（SCD）與VA有關的輔助檢查的共同目的：篩選出有SCD危險者————嚴密隨訪————進一步檢查————治療選擇為什么學者們熱衷于開發無創性預測SCD的檢測指標？

SCD發生率居高不下——美國400，000/年；中國？

絕大部分SCD無預告——死于SCD的病人中僅2~3%

有持續性VT/VF等事件病史心內電生理檢查（EPS）——

有創，難以作為篩選手段預測SCD所用的無創性檢測指標

檢測指標判斷標準（陽性）左室射血分數（EF）≤30%長程心電圖（Holter)出現非持續性室速NSVT平均RR＜700ms體表晚電位（LP）QRS＞120ms,under40uv≥40ms，Last40ms＜20uv心率變異性（HRV）SDNN＜70ms頸動脈竇敏感性（BRS）RR延長≤3.0ms/mmHg

QT離散度（QTd)＞70ms,＞100ms?

T波電交替（TWA）幅差≥1.9uV，交替率≥3

T.Klingenheben,LancetVol.336;2000常規及長程心電圖的評價

出現復雜性室性期前收縮（PVC）（多源、成對、成串），NSVT，特別是伴有明確的缺血性ST段改變者，對預測發生持續性VT/VF的評價是肯定的。

RonT的PVC（Lown

,sⅤ級）只有在急性心肌缺血時出現方可視為高危PVC。

即使多次Holter未發現上述復雜性PVC或NSVT也不能表明沒有猝死的危險。

運動實驗誘發VA的評價運動誘發單源PVC不具有預后判斷價值。有器質性心臟病者運動誘發復雜性PVC或

NSVT應視為發生惡性VA的危險指標。冠心病人運動誘發持續性VT/VF常提示為三支冠脈嚴重病變。對兒茶酚胺敏感的特發性VT或某些LQTS

有特殊診斷價值。重復性差不能作為評價藥敏的指標。心室晚電位（LP）的評價反映心肌組織結構不均一性，理論基礎無可非議，經心外膜及心內膜直接標測結果明確可靠。體表標測與直接標測結果相差太大，有內在固有缺陷及儀器操作等外在因素干擾。心肌梗死后LP陽性者應加強隨訪，LP陰性者不能認為是“安全”的。特發性VT、LP絕大多數為陰性，如出現陽性應進一步檢查。心率變異性（HRV）分析的評價從檢測自主神經的功能狀況預測SCD危險性，理論上是一個新的突破。對心肌梗死后及糖尿病人HRV↓預測SCD危險性增高的評價已被公認。但總體看來特異性、敏感性和陽性預測值尚太低——分析方法尚有很大缺陷——分析儀器硬、軟件要求不達標。非線性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。QT離散度（QTd）的評價

關于QTd的立論依據存在著爭鋒相對的爭論支持派：

1990年Day等在前人研究心表及體表單極標測結果的基礎上，確定體表12導心電圖上各導聯間的QT差異直接反映心室肌水平空間（局部）復極差異。因此可作為預測惡性VA的定量指標。

反對派：

QTd的產生是同一個T向量環在不同導聯上投影的變化，不能反映局部心肌之間的差異。QTd的立論依據是違背體表心電圖產生的向量投影原理的。

PM.Rautahaju發表評論認為：“

QTd

的應用是90年代心電學上的一個最大的錯誤。”QTd存在的事實不容否定90年代以后有大量的文獻報告，絕大多數是持肯定態度的，對有惡性VA傾向者與正常人比較

QTd確實有明顯延長。拋開理論上的爭論，面對QTd存在的事實，

Malik對此作了一個客觀的注解：“QTd不能反映心肌區域不均一性，而是一個反映心肌整復極異常的十分粗略的量化指標。”

QTd目前尚不能應用于臨床迄今尚無標準的測量方法，T波終點判斷尤為困難尚無公認的正常值其異常值的敏感性和特異性均太低有關的基礎學說尚有爭議迄今尚無以死亡為終點的循證醫學研究結論

Maliketal.JACCVol,36,2000檢測心肌復極異常的其他無創指標QTd不是一個理想指標T軸變化T波下面積離散T波形態離散尚在研究中R-T總余弦函數T波電交替TWA（TWaveAlternans)經

FDA批準已可用于臨床T波電交替（TWA）試驗唯一經FDA批準用于臨床的預測SCD危險的無創檢測方法。FDAClearsCambridgeHeart,sAlternansTestastheFirstNon-InvasiveCardiacDiagnosticTooltoIdentifyPatientsatRiskforSuddenCardiacEvents.FDA-ClearedLebling510(K)#983102Bedford,MA-Aprial14,1999.TWA簡介T波電交替（TWaveAlternans)特指竇性心律時，心電圖上T波形態、振幅、極性的逐搏交替變化。肉眼可見的ECG上的TWA在20世紀初已被發現并已認識為VT/VF、SCD的先兆。1981年Adam等首先報告在發生惡性VA患者體表ECG上可記錄到肉眼不可見的微伏級TWA。1988年Swith等首先建立了spectral方法檢測微伏級TWA1994年Rosembaum等應用心房起搏選擇適當頻率首先在臨床上應用TWA試驗研究其對SCD的預測價值。1997年Zabel等摒棄了心房起搏，進一步完善了檢測方法，在運動實驗中檢測TWA。此后有較多設計嚴密、終點明確的臨床研究確立了TWA的VT/VF、SCD的預測價值而獲FDA批準應用。TWA與EPS對比實驗83例行EPS者先行TWA檢測并隨訪20個月TWA預測EPS結果敏感性及特異性均為80%20個月無心