慢性閉塞性病變介入治療

進展

吉林大學第二醫院李淑梅CTO病變的定義指冠狀動脈顯著的動脈粥樣硬化導致血管管腔狹窄其結果導致血管完全閉塞，被冠脈造影證實正向TIMI血流為0級，即真性閉塞。功能性閉塞指有少量造影劑穿過病變冠狀動脈狹窄為99%，遠端血流延遲而且不被充盈（TIMI血流1級）。時間超過3個月的病變考慮慢性病變。CTO病變的患者約占冠心病患者冠脈造影的30%，占全部PCI病例的20%左右。CTO的病理特征近端高密度的纖維帽阻塞盲端或于分叉處很難穿透CTO病變內纖維機化和鈣化

3個月的病變中更為明顯病變內大量新生通道遠端纖維帽CTO的病理特征臨床意義恢復存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負荷及血管事件減少CABG需要提高生活質量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術者的技術與耐力主要問題技術難度大、再狹窄率高，需要權衡效果-費用比，DES的應用帶來更多的希望CTO病變的病理結構1.壞死脂核、膽固醇結晶及鈣化CTO病變的病理結構3.微血管CTO-PCI意義臨床意義恢復存活(冬眠）心肌的血供和功能、減少心肌細胞慢性丟失改善臨床癥狀、增加運動耐力、減少缺血總負荷及血管事件減少CABG需要提高生活質量、降低死亡率PCI的最后堡壘衡量術者的技術與耐力主要問題技術難度大、再狹窄率高，需要權衡效果-費用比，DES的應用帶來更多的希望存活心肌的檢測CTO-PCI的前提檢測方法超聲心動圖：負荷試驗—心肌血流和功能檢測SPECT：負荷試驗—心肌灌注和功能檢測PET：心肌血流和代謝檢測MRI：較好區分疤痕與存活心肌CTO-PCI成功預測因素CTO-PCI成功率10-90%影響成功的主要因素閉塞時間閉塞長度閉塞形態分支血管側支血管鈣化病變成角病變血管彎曲PCI成功PCI失敗功能性閉塞解剖性閉塞﹤3個月﹥3個月﹤15mm﹥15mm閉塞端鼠尾樣閉塞端刀切樣閉塞端無分支閉塞端有分支無橋血管水母頭樣橋血管CTO-PCI成功預測因素不利錐形殘端功能性閉塞解剖性閉塞無殘端分支后閉塞分支處閉塞無橋血管橋血管形成有利CTO的介入治療技術指引導管選擇及技術操作支撐力及同軸性佳左冠系統：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0右冠系統：AL1.0-1.5

、XB-RCA、VODA-R、H-STICK可控導管：導管末端可彎曲如VENTURETM可操控導管技術操作要求徑路彎曲：選用長鞘，改善導絲操控能力操作特性：熟悉各種導管尤其是AL導管的插管操作深插導管：在同軸較好時直接深插，否則應在導絲到達一定深度后再深插套管技術：大管套小管技術如5F-IN-6F技術指引導管選擇及技術操作JLFLJCLVLXBGLEBUALJRSCRJCRVRARH-STICKLCBRCB微導管優點：很容易通過留置在病變中微導管交換不同導絲；通過微導管可以對導絲進行非常精細的扭控操作；控制導絲在CTO中走行，它們尖端應該是較粘滯的，可以通過調節突出微導管外導絲的長度控制導絲尖端的硬度；可以防止兩個導絲纏繞。Terumo公司的Finecross、Progeat，Cordis公司的Transit，Boston公司的Exelsior。如果沒有可以換OTW球囊，但OTW球囊導管較硬，在扭曲的側枝循環途徑中通過性比微導管差。CTO病變PCI常用指引導絲特征制造商導絲商品名頭端特征形狀直徑（英寸）涂層硬度（g）GuidantCrossit100-400錐形0.010非親水1.6，4.8，6.8，9.5Pilot50-200平頭0.014親水2，3，4.5BSCChoicePT平頭0.014親水2PTGraphix/PT2MS平頭0.014親水3-4CordisShinobi/shinobiPlus平頭0.014親水2，4TerumoCrosswireNT平頭0.014親水2AsahiMiracle3-12平頭0.014非親水3，4.5，6，12Conquest/Conquestpro錐形0.009非親水*9，12*Conquestpro頭端1mm為非親水涂層，其余部分為親水涂層

下列情況首選超滑涂層的導絲1.閉塞段近端無邊支開口，病變長度<20mm，血管殘端程鼠尾狀狀。鼠尾狀下列情況首選超滑涂層的導絲2.閉塞段有彎曲的閉塞段扭曲下列情況首選尖端纏繞形導絲1.血管殘端呈齊頭的2.閉塞段近端有分支開口的齊頭閉塞3.閉塞段長度>20mm4.閉塞時間>6個月指引導絲的選擇選擇原則：閉塞時間越長、所需的導絲硬度越大逐步增加導絲硬度普通頭導絲到錐型頭導絲兩種策略鉆技術（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬導絲-錐頭導絲穿技術（PENETRATING）：中等硬度-錐頭導絲軟硬導絲軟導絲：CROSSWIRE、CROSSWIRENT硬導絲：SHINOBI、SHINOBIPRO指引導絲的塑形技巧閉塞段近端成角大的病變：要先將導絲頭端塑形成較大的角度，使其易于通過閉塞段近端的扭曲，并將微導管或OTW球囊導入到病變處；再將導絲重新塑形成小角度或換用塑形成小角度硬導絲，嘗試通過病變。閉塞段較硬的病變對于較硬的病變：估計球囊不易通過者，除在導絲頭端塑形成角后，可在導絲尖端再塑形第二個小角（只適用于CrossIT300-400、ConquestPro9-12及Miracle9-12），將閉塞病變“掏”大，但導絲旋轉速度不能快。ABCDE增加導管支撐力的特殊方法TRANSIT導管：3F，插入指引導管直至病變，除增加撐力外，還可方便導絲交換。OTM球囊導管：插入指引導管，增加撐力外，還可方便導絲交換及遠端血管造影。大小導管相套：如5F-IN-6F，該技術顯著增加撐力。直接深插技術：前提是導管的同軸性佳，否則容易損傷血管開口。錨定導管技術：分支內置入球囊、加壓錨定導管，以增加主支血管導絲操作時導管的撐力。平行導絲絲技術平行導絲絲技術（parallel