結(jié)核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis)結(jié)核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一；農(nóng)村結(jié)核病患病率比城市高兩倍。80%的結(jié)核病患者集中在農(nóng)村，主要在中西部地區(qū)。近年來我國結(jié)核病患病率有所下降，但下降速度緩慢；耐藥結(jié)核病增多；結(jié)核病死亡率近年來有所下降，但至少每年仍有13萬人死于結(jié)核病。結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一；農(nóng)村結(jié)核病患病率比城發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis

)病理(Pathology

)臨床表現(xiàn)(ClinicalFeatures

)分型(Classification)輔助檢查(Investigation)診斷(Diagnosis)鑒別診斷(DifferentialDiagnosis

)并發(fā)癥及后遺癥(Complications&Sequela)治療(Treatment)預(yù)后(Prevention)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)結(jié)腦好發(fā)于3歲以下嬰幼兒(60%)；多在原發(fā)感染后1年內(nèi)特別3-6個月內(nèi)發(fā)生；全身粟粒性結(jié)核(miliaryTB)的一部分；是小兒結(jié)核最嚴(yán)重的類型。結(jié)腦好發(fā)于3歲以下嬰幼兒(60%)；發(fā)病機(jī)制血行播散(haematogenousdissemination):與嬰兒血腦屏障(blood-brainbarrier)功能不完善、免疫功能低下有關(guān)腦實質(zhì)或腦膜病灶破潰直接蔓延（脊椎、顱骨、中耳、乳突）發(fā)病機(jī)制血行播散(haematogenousdissemi病理軟腦膜彌漫性充血(congestion)、水腫(edema)

、炎性滲出(inflammatoryeffusion)顱神經(jīng)損害（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ）腦室管膜炎(Ventriculorummeningitis)

、腦積水(Hydrocephalus)。腦實質(zhì)病變:腦炎，結(jié)核瘤(tuberculoma)腦血管病變（栓塞性動脈內(nèi)膜炎）腦缺血(ischemia)、梗塞(infarction)、軟化(malacia)脊髓病變：脊膜充血、水腫、粘連蛛網(wǎng)膜下腔閉塞病理軟腦膜彌漫性充血(congestion)、水腫(ed臨床表現(xiàn)-典型病例早期1-2周：性格改變期結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗(nightsweats)、納差、消瘦、便秘或腹瀉。性格的改變，少言、易倦、易怒、煩躁。年長兒有頭痛；嬰兒凝視(fixation)、嗜睡(lethargy)、蹙眉皺額。臨床表現(xiàn)-典型病例早期1-2周：性格改變期臨床表現(xiàn)-典型病例中期1-2周：腦膜刺激期顱內(nèi)高壓癥狀(Signsof

increasedintracranialpressure)腦膜刺激(meningealirritation)癥狀可出現(xiàn)顱神經(jīng)障礙(cranialnervesdisorder)癥狀（ⅦⅢⅥ）眼底鏡檢查(funduscopy):視乳頭水腫(papilloedema)、脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle)臨床表現(xiàn)-典型病例中期1-2周：腦膜刺激期臨床表現(xiàn)-典型病例晚期1-3周：昏迷期昏迷(coma)頻繁的驚厥發(fā)作(seizures)水鹽代謝失調(diào)(disturbancesoffluidandelectrolytebalance)可致腦疝(cerebralhernia)而死亡臨床表現(xiàn)-典型病例晚期1-3周：昏迷期臨床表現(xiàn)-不典型病例

嬰兒可僅以驚厥為主舞蹈癥(chorea)或精神障礙(mentaldisorder)

早期腦血管損害可表現(xiàn)為肢體癱瘓腦結(jié)核瘤可有類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)全身結(jié)核嚴(yán)重可掩蓋腦膜炎癥狀治療結(jié)核過程中出現(xiàn)腦膜炎，常表現(xiàn)為頓挫型(abortivetype)。臨床表現(xiàn)-不典型病例結(jié)核腦的分型1漿液型：多為疾病早期，病情輕；滲出物局限在腦底；其它癥狀不明顯。

2腦底腦膜炎型最常見，多在疾病中期；漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，病變在腦底；腦膜刺激癥狀、顱高壓癥狀、顱神經(jīng)癥狀突出；無局灶性癥狀；CSF呈典型結(jié)腦改變。結(jié)核腦的分型1漿液型：結(jié)核腦的分型3腦膜腦炎型腦膜和腦實質(zhì)均受累；血管受累可出現(xiàn)局灶性癥狀；顱高壓或腦積水癥狀明顯；CSF變化輕，與臨床癥狀不平行。病程長，預(yù)后差。結(jié)核腦的分型3腦膜腦炎型結(jié)核腦的分型4脊髓型病變累及脊髓膜或脊髓腦和腦膜的癥狀脊髓癥狀：感覺障礙，截癱、括約肌功能障礙，

CSF有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。多見于年長兒，病程長，恢復(fù)慢。結(jié)核腦的分型4脊髓型輔助檢查腦脊液檢查外觀:毛玻璃樣，靜置12-24小時網(wǎng)狀膜形成，抗酸染色TB菌檢出率高。白細(xì)胞數(shù)：50-500X106/L蛋白：增高1.0-3.0g/L糖和氯化物：降低。輔助檢查腦脊液檢查輔助檢查其它檢查結(jié)核菌抗原檢測抗結(jié)核抗體測定測CSF中PPD-IgM抗體（2-4天后）和PPD-IgG（2周后）腺苷脫氨酶(ADA)結(jié)核菌素試驗(TuberculingTesting)腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)PCR檢測TB菌的DNA片斷輔助檢查其它檢查輔助檢查X-線檢查：胸片檢查有利于發(fā)現(xiàn)肺的結(jié)核病灶。腦影像學(xué)檢測可出現(xiàn)基底節(jié)陰影增強(qiáng)，腦池密度增高，模糊，鈣化、腦水腫、或早期局灶性梗塞征，腦室擴(kuò)大等。輔助檢查X-線檢查：胸片檢查有利于發(fā)現(xiàn)肺的結(jié)核病灶。結(jié)核性腦膜炎的診斷及治療課件腦室與腦池的區(qū)別腦室與腦池的區(qū)別腦室與腦池的區(qū)別腦室與腦池的區(qū)別蛛網(wǎng)膜下腔在腦的溝、裂等處擴(kuò)大，形成蛛網(wǎng)膜下池，亦稱腦池。其形狀大小的變化在影像學(xué)上有重要意義。腦池間沒有明顯界限，彼此交通，個體差異較大，所以數(shù)目不定，命名不一。重要的腦池有：小腦延髓池、基底池、環(huán)池、鞍上池等。蛛網(wǎng)膜下腔在腦的溝、裂等處擴(kuò)大，形成蛛網(wǎng)膜下池，亦稱腦池。其腦池密度增高腦池密度增高腦膜結(jié)核瘤腦膜結(jié)核瘤左頂枕區(qū)結(jié)核瘤,周圍白質(zhì)水腫左頂枕區(qū)結(jié)核瘤,周圍白質(zhì)水腫右側(cè)小腦幕下腦膜結(jié)核瘤;腦積水右側(cè)小腦幕下腦膜結(jié)核瘤;腦積水廣泛粟粒樣結(jié)節(jié)廣泛粟粒樣結(jié)節(jié)診斷病史(History)結(jié)核接觸史(TBcontact)卡介苗接種史(BCGvaccineinoculation)既往結(jié)核病史近期急性傳染病史。診斷病史(History)診斷臨床表現(xiàn)(Clinicalfeatures)具有以上病史者。性格改變。顱高壓癥狀：頭痛、嘔吐，嗜睡、昏迷。眼底檢查發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)。輔助檢查(Investigation)診斷臨床表現(xiàn)(Clinicalfeatures)鑒別診斷化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌腦膜炎腦腫瘤鑒別診斷化膿性腦膜炎鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷

腦腫瘤一般無高熱顱高壓癥狀與腦膜刺激癥狀不相平行CSF改變輕微PPDtest（-）影像檢查有相應(yīng)改變鑒別診斷腦腫瘤并發(fā)癥及后遺癥腦積水(Hydrocephalus)腦實質(zhì)損害腦出血（Encephalorrhagia）顱神經(jīng)障礙肢體癱瘓（Acroparalysis）癲癇（Epilepsy）失語、失明、智力低下等并發(fā)癥及后遺癥腦積水(Hydrocephalus)治療一般療法抗結(jié)核治療強(qiáng)化治療階段（3-4月）：使用INH/RFP/PZA/SM鞏固治療階段：RFP（或EMB）/INH（9-12月），總療程不少于12個月。治療一般療法治療顱內(nèi)高壓的治療1.脫水劑2.利尿劑3.側(cè)腦室穿刺引流4.腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥。5.分流手術(shù)治療顱內(nèi)高壓的治療治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用1.早期使用2.目的防止腦積水3.療程8-12周（潑尼松1-2mg/kg/d,總量<45mg/d）治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療對癥治療驚厥的處理水、電解質(zhì)紊亂的處理稀釋性低鈉血癥(ADH↑)腦性失鹽綜合癥(醛固酮↓/促尿鈉排泄激素↑)低鉀血癥隨訪觀察：隨訪3-5年治愈：臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)者。治療對癥治療預(yù)后相關(guān)因素*年齡*病期*類型*治療早晚*治療方法*細(xì)菌耐藥性預(yù)后相關(guān)因素病例

林XX,男,8歲，因“發(fā)熱10天，反復(fù)嘔吐8天”于2007－2－26入院。患兒10天前出現(xiàn)發(fā)熱，8天來反復(fù)嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，訴頸部不適。

PE：T38.6℃，P114次/分，R26次/分，發(fā)育正常，嗜睡，呼吸平順，全身皮膚及粘膜未見皮疹，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，心率114次/分，律整，未聞及雜音。腹平軟，肝、脾未觸及腫大，脊柱及四肢無畸形，雙側(cè)膝反射++，雙側(cè)巴氏征（-），頸抵抗，克氏征（+），布氏征（+）。病例林XX,男,8歲，因“發(fā)熱10天，反復(fù)嘔吐8天”輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.01*10E9/L，N56.7％，L42.5％，HGB114g/L，PLT2