重癥肺炎的臨床處理56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。重癥肺炎的臨床處理重癥肺炎的臨床處理56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。重肺的臨床處理定義目前尚無明確定義過去一中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面更符合臨床實際:重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見一、幾何直觀有利于運算概念的引入“數(shù)與代數(shù)”領域中的運算概念，呈現(xiàn)線性的教學結構體系，根據(jù)同一領域內容的先后順序縱向展開。如果把這塊知識和“圖形與幾何”領域的內容結合，就能使知識點的學習環(huán)環(huán)相扣，形成一個網狀的知識結構，而兩者的結合點，就是利用幾何直觀對應形與數(shù)，使學生在理解形與數(shù)的關聯(lián)的基礎上，有效建構運算概念。在教學乘法分配律后，我們總會遭遇學生運算錯誤的情況，主要形式有：①“（a×b）×c”與“（a+b）×c”混淆；②“（a+b）×c”演算成“a+b×c”。出現(xiàn)困難的學生往往只建立了運算概念的表象，并沒有將其本質納入自身的知識結構中。在課堂上，如果僅僅只讓學生經歷從“數(shù)”到“數(shù)”，從“算”到“算”的乘法分配律建構過程，只讓學生用“數(shù)”表征“數(shù)”，用“算”表征“算”，那么他們對乘法分配律的理解就會停留在識記與模仿的層面上。這既給學生帶來記憶負擔，又導致學生在多種運算律學習齊全后，胡亂應用。那么，用什么來表征乘法分配律，以什么來引入乘法分配律的建構呢？在學生的學習過程中，數(shù)與形一方面分別以不同的方式存在于各自的領域；一方面卻又緊密相連。就像長方形的周長就與乘法分配律相連。學生在三年級時已經學習了長方形的周長，是否可以利用長方形周長的計算經驗與直觀的線段圖來引出抽象的乘法分配律？筆者進行了嘗試，收到了意想不到的效果。1.以形引數(shù)，以數(shù)表形。師：用兩種方法求出圖1的周長。生：5×2+3×2=16，（5+3）×2=16。（從形到數(shù)，是抽象概括）師：指一指，式子中每一步運算表示的是圖上的哪一部分？[“指一指”是從數(shù)到形，發(fā)現(xiàn)每一步運算代表的直觀意義，借助直觀理解（5+3）×2=5×2+3×2]2.借助直觀理解乘法分配律的基本模型。教師改變數(shù)據(jù)：現(xiàn)在，你還能算這個長方形（圖2）的周長嗎？生：（長+寬）×2。長×2+寬×2。師：左邊乘了一個2，右邊乘了兩個2，怎么左右會相等？（長+寬）×2=長+寬×2看起來更合理。生：不是的。（長+寬）×2，是長方形一條長與一條寬先合起來，然后有這樣的兩份。長+寬×2只有一條長兩條寬，變成一個殘疾長方形了。長×2+寬×2是兩條長，兩條寬，還是這個長方形。師：你們能把自己的意思畫出來嗎？學生原本對乘法分配律中數(shù)的變化并不在意，對這個“2”也不關注，他們很清楚用兩種方法求出的周長肯定相等，可現(xiàn)在他們就不得不把所有的注意力都集中到式子中唯一的數(shù)字“2”上。他們經歷了剛才的“指一指”，對每一步運算代表的直觀意義有了清晰的解讀，因此能很快畫出直觀圖表示（長+寬）×2、長+寬×2、長×2+寬×2所代表的意義。在這個過程中，學生自己利用直觀形象予以解釋，對乘法分配律的基本模型有更深刻的理解，無形中減少類似（5+3）×2=5+3×2的錯誤的出現(xiàn)率。師（將圖形變化，如圖3所示）：當長方形的長和寬變成a和b，周長怎樣算？生：（a+b）×2，a×2+b×2。師：a和b可以是幾？你能舉例嗎？師：觀察，這些式子里，誰總是不變呢？生：“2”，沒有變。師：那如果“2”也變了，比如說變成了3，兩個式子還會相等嗎？請舉例，并用作圖的方式證明你的看法。（個別學生板演，如圖5所示）生：（a+b）×3=a×3+b×3。師：既然這個2也可以變，可以是3，可以是4……那我們可以用一個怎樣的式子加以概括？生：（a+b）×c=a×c+b×c。師：觀察一下你們畫的圖形，a和b有什么特點？生：a和b兩種線段一樣多。師：當a和b數(shù)量相等時，我們總能得到這樣的兩個相等的式子嗎？當a和b都有10份？（a+b）×10=a×10+b×10。師：誰自己來舉例？生：當a和b都有99份時，（a+b）×99=a×99+b×99。師：能看圖說嗎？生：（5+12）×3=5×3+12×3。師：（5+12）×3，從圖6上怎么看？5×3+12×3又是怎么看？師：為什么（a+b）×c=a×c+b×c？大家都能理解。但這（a+b）×c=a×c+b×c，還表示著一種運算律，叫做乘法分配律。在這一系列寫、說、畫之后，學生自然地發(fā)現(xiàn)，當a和b數(shù)量相等時，我們總可以寫出這樣的兩個相等式子。借助幾何直觀一步一步提取了基本模型，提取后再從數(shù)到形用幾何直觀加以表征，式與形也就結合起來共同納入學生的認知系統(tǒng)。在數(shù)與形獨立、對應的基礎上，讓兩者承接內聯(lián)，相互作用、影響，便于學生更深刻地理解知識，更全面地揭示知識的本質。二、幾何直觀有利于運算規(guī)律的應用在小學運算概念中，主要有積變化的規(guī)律和商不變的規(guī)律。積變化規(guī)律一課的教學目標是讓學生探索因數(shù)變化引起積的變化規(guī)律，感受發(fā)現(xiàn)數(shù)學中的規(guī)律。教材以兩組乘法算式為載體，試圖引導學生通過觀察、口算、計算、說理、交流等活動，歸納出積的變化規(guī)律，并會用數(shù)學語言描述這個規(guī)律，感悟函數(shù)的思想方法。因此，在教學中，大多是從口算引入，然后舉例驗證，最后應用。但我們發(fā)現(xiàn)，學生經過觀察、歸納看似比較順利地歸納出積的變化規(guī)律后，在實際應用的時候，卻出現(xiàn)了這樣的問題。例題1：習題中，第二個因數(shù)依次擴大到原數(shù)的2倍、3倍、4倍、5倍、6倍，學生做題的正確率較高。可一旦將算式順序打亂，將題目重新排列，錯誤率卻大幅攀升。而當學生遇到下題時，僅個別學生是自發(fā)運用積的變化規(guī)律去計算的。例題2：這說明學生從探究到應用所使用的材料都是以組為單位并按一定規(guī)律排列的乘法算式，學生易于發(fā)現(xiàn)規(guī)律，導致其對規(guī)律沒有學習的需求。而且從數(shù)到數(shù)，他們只看到積的0一個個多起來了，卻沒有深刻領悟0因誰而多起來，為什么多起來，也無法將其與圖形幾何自發(fā)關聯(lián)。很多學生并不具備靈活應用積的變化規(guī)律的能力。積的變化規(guī)律是小學階段第一次概括運算規(guī)律，并應用規(guī)律。教師應注意在歸納和應用的過程中讓學生經歷一個從直觀到抽象的過程，讓形成為數(shù)的支撐。讓學生經歷因自發(fā)需要探究規(guī)律、運用規(guī)律的過程，讓探究需要成為規(guī)律歸納與應用的動力，使學生能將規(guī)律靈活應用于解決實際問題。第一步，計算中渴求規(guī)律。呈現(xiàn)多個長方形，無序擺放，讓學生求出它們的面積（如圖8所示）。給出的數(shù)據(jù)需要筆算，而又要連續(xù)進行四次計算，學生自然會感到很麻煩。教師加以引導：“看誰動作快，一邊算，可以一邊觀察哦！發(fā)現(xiàn)了數(shù)學的秘密，你就不會覺得計算麻煩了。”當有個別學生發(fā)現(xiàn)秘密后，強烈地刺激了剩下的學生。此時，應允許同桌交流，擴大規(guī)律的探究面。第二步，結合幾何直觀描述規(guī)律。讓學生上來匯報他們的發(fā)現(xiàn)與思考。在學生回答時，教師緊扣“誰變了，誰不變，誰跟著變？”將式子中的數(shù)與圖中的數(shù)據(jù)對應，從數(shù)的變化推論圖形面積的變化，又用圖形形狀和面積的變化來直觀地體現(xiàn)式子中數(shù)的變化。在學生描述發(fā)現(xiàn)的過程中，將圖8變成圖9，使學生認識到一條邊的長度不變，另一條邊擴大幾倍，面積也擴大相應的倍數(shù)。借助形的支撐，學生很快歸納出一個因數(shù)不變，另一個因數(shù)擴大幾倍，積也擴大相應的倍數(shù)這一運算規(guī)律。第三步，以形表數(shù)，靈活應用。教師提出問題：“看到120×23，你想到了什么樣的圖形？”學生在數(shù)與形的轉換中完全掌握規(guī)律，隨后做變化題（例題2）。對比544÷8×24與544×（24÷8），在計算上544×（24÷8）優(yōu)勢明顯，凸顯運用規(guī)律的便捷性。方法不同，僅僅是解決問題策略多樣化，并未能為運算規(guī)律的應用提供助力。在小學數(shù)學運算概念教學中，如果能充分挖掘運算概念中幾何內涵，優(yōu)化幾何直觀教學行為，打通數(shù)與形之間的通道，必將會使學生更深刻地理解運算概念，更全面地揭示概念的本質，學習也必將更為直觀和更具數(shù)學味。作文教學是小學語文教學的重點和難點，學生對寫作不感興趣，寫出來的文章也沒有新意，如何提高學生的寫作水平呢？我認為要注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維，并不斷強化激勵機制，那么學生寫作時會滿腔熱忱，積極投身于習作，我們就能看到一篇篇富有個性的充滿兒童情趣和活力的習作。一、加強創(chuàng)新教學在習作教學中，應開展創(chuàng)新教學，讓習作課堂靈動而充滿生命的活力。1.創(chuàng)設民主氛圍。在民主的氣氛下，學生不會感到有壓力，能自如發(fā)揮，迸發(fā)出創(chuàng)造的激情。民主意味著教師對學生的尊重、關愛，體現(xiàn)了習作教學工具性和人文性的統(tǒng)一。首先要求師生同題作文，教師下水習作可以了解習作的重點、難點，從而更直接有效地對小學生進行具體指導。同時，教師下水和小學生同呼吸共成長，沒有師道之尊，學生會感受到教師的親和力和示范、引領作用，從而倍受鼓舞，以積極而放松的心態(tài)寫好習作。創(chuàng)設民主氛圍還需要教師給學生自主權，在習作時間和空間上多些彈性。從時間上，應允許不在規(guī)定時間內完成，可以課外查找資料，尋求幫助；從空間上說，可根據(jù)習作的實際需要，課前做好體驗生活、搜集素材等習作準備，課中允許自由組合，自由討論，自由朗讀，自由修改；從要求上，對習作的內容、字數(shù)不做硬性規(guī)定，允許學生按行文所需，該長則長，該短則短。2.變換訓練形式。學習的效率取決于學習者主動心理的發(fā)揮程度，以往的命題習作，訓練形式單一，調動不起學生的習作興趣，不拘一格練習作才能取得習作的最佳效果。可以加強讀寫聯(lián)系，進行隨文練筆，如利用課文內容改寫，利用文本空白擴寫，利用精彩語段仿寫，利用結尾空白續(xù)寫，利用開頭結尾補寫；可以提供實踐機會，拓寬訓練渠道，如先觀察后作文，先繪畫后作文，先實驗后作文，先制作后作文，先表演后作文等；可以引發(fā)頭腦風暴，開啟想象大門，如看物賞圖想象，聆聽音樂想象，創(chuàng)設情境想象，連綴詞語想象，假想、幻想、夢想等。習作訓練的形式還有很多，我們只有靈活地運用多種形式，才能解除學生習作的羈絆，極大地激發(fā)和啟迪著學生的習作興趣及創(chuàng)作靈感，使他們寫出充滿個性色彩和靈氣的文章。3.發(fā)展創(chuàng)新思維。《語文課程標準》特別強調“寫自己想說的話”“鼓勵自由表達和有創(chuàng)意的表達”。語言是思維的外殼，思維是語言的內核，思維的創(chuàng)新訓練決定著語言的生動鮮活。首先要沖破定勢，訓練學生思維的發(fā)散性，如同一題目多角度選材，同一中心多種選材。其次要啟發(fā)相關聯(lián)想，訓練學生思維的變通性，由此事物想到彼事物，使習作內容更加豐富，題材更加廣泛，立意更加深刻。最后要充分展示個性，訓練學生思維的獨特性，幫助學生脫俗求新，使文章的材料新鮮，立意鮮明，構思新穎，從而達到創(chuàng)新的目的。二、強化激勵機制《語文課程標準》指出：“對學生的日常表現(xiàn)，應以鼓勵、表揚等積極的評價為主，采用激勵性的評語，要盡量從正面加以引導。”1.放大習作優(yōu)點。作文是一項難度最大的語文綜合性訓練。教師不要用顯微鏡去找小學生習作中的缺點，而要用放大鏡去突顯習作中的點。教師要“蹲下來”看學生，以欣賞的目光看小學生的習作。在充當讀者的過程中，把自己的角色定位于學生的朋友和知音，尊重他們的勞動，照顧他們的情感，善于發(fā)現(xiàn)習作中的閃光點。無論思想、取材、布局、表達、情感還是態(tài)度，哪怕有一點都應給予充分的肯定，以達到激勵成功的目的。對于優(yōu)秀習作更要極力贊揚，夸張鼓勵，讓學生充分體驗到成功的喜悅。可以真誠而不吝嗇地贊美學生有“老舍風格”，是“小巴爾扎克”。2.改革評價方式。首先是變過去唯一的教師評價為多主體評價，習作本上除了“自己的話”“同學的話”“老師的話”，另外，還可以有“家長的話”或“習作對象的話”，這樣，學生在完成習作的過程中得到更多的關注、更多的激勵和更多的建議，大大增強了他們完成習作的信心和動力，豐富了他們的生活體驗，使他們更多地與他人分享習作的樂趣。其次教師要改變過去一次性評定的做法，讓學生在獲得第一次習作評定后可以通過一次或幾次的修改獲得進一步成功，得到更高的評價，培養(yǎng)學生追求成功的心理和良好的修改習慣。要為學生建立成長記錄袋，使學生直觀的感受到自己習作質量和水平的提高。最后是變分數(shù)評價為形式多樣的等級評價、圖形評價和星級評價，除了優(yōu)、良、合格，可以借用游戲中的等級制，如普通學員、高級學員、特級學員、助理教練等；習作中寫得好的可以畫個笑臉，標個大拇指，繪一朵花；達到基本要求或進步要求的都是“3星級”習作，“超級習作”就用“4星級”或“5星級”獎勵，把一學期所有習作的星加起來，再除以總篇數(shù)，所得的結果就是學期星級水平。學生興趣盎然，不斷爭取“上等級”。這樣，習作過程變成一個不斷提高的過程，達到了以“小成功”激勵“大成功”的目的。3.提供展示平臺。心理學研究表明：一個人的勞動成果如果得到別人的承認和褒獎，就會產生一種成就感、自豪感，從而形成自我激勵的心理機制。在習作教學中，教師要充分發(fā)揮習作成果的激勵作用，讓小學生從中體會成功的快樂，學生體驗成功，才能找到自信，學生找到自信，才能勇往直前。教師應該更多的為學生提供展示習作的空間，可以在班級的板報、墻報上開辟習作園地，使學生想寫就寫，想貼就貼，想評就評；可以讓學生匯編自己及班級的優(yōu)秀作文集，配上學生自己用電腦繪制出的封面、插圖，再加上家長或老師寫的序言；可以通過學校宣傳欄、廣播臺、校刊等窗口及時把學生的好習作展示交流；可以鼓勵學生寫出優(yōu)秀習作，積極參加各級作文競賽以及向校外新聞電臺、網站、報刊雜志進行投稿。這樣，通過多渠道、多途徑、多形式，讓學生的習作及時公布，以肯定他們的勞動成果，充分讓學生享受成功的樂趣，激勵學生樂于習作，主動發(fā)展。總之，只要我們教師在作文教學中注重培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維，強化激勵機制，精心指導，那么學生的寫作水平就一定能得到提高。重癥肺炎的臨床處理56、死去何所道，托體同山阿。重癥肺炎的臨1重肺的臨床處理重肺的臨床處理2定義目前尚無明確定義過去一中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用更全面更符合臨床實際:重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭較休克更常見定義3斷標準1993年ATS天于SCAP的診斷標準1.呼吸頻率:>30次/min2.PaO2<60mmHg、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,需要進行機械通氣治療*3.血壓<90/60mmHg4.胸片:雙側或多個肺葉受累,或入院48小時內病變進展≥50%;5.少尿,尿量<20m/hr或<80ml/4hr,或發(fā)生急性腎功能衰竭需要透析治療6.需要使用血管活性藥物超過4hr斷標準4斷標準1996年ATS關于SHAP的診斷標準*1,需要住lCU2-6條同SCAP*SVAP的診斷標準:*1,需要機械通氣治療2-6條同SCAP其中2-5條最重要,也比較容易客觀衡量斷標準5病理生理嚴重的低血容嚴重而持久的低氧量血癥隱匿或低血壓明顯的血清乳酸增加膿毒血DIC癥通氣血流比例失調病理生理6重癥肺炎導致呼吸衰竭的界定受基礎疾病的影響ERS:合并OOPD的SCAP患者氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)應當<200此標準亦適用于SHAP重癥肺炎導致呼吸衰竭的界定7影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素年齡>65歲:年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預期因素*居住在護理之家或養(yǎng)老院影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素8影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素*患有基礎疾病或相關因素:46-75%有各種伴隨疾病求COPDDM*慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素*近1年內有CAP住院史*精神狀態(tài)改變*脾切除術后狀態(tài)*慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤*免疫抑制性疾病或使用皮質激素治療者影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素9影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素體征異常來RR>30次/分脈搏>120次/分*血壓<90/60mmHg*體溫≥400C或<350C意識障礙存在肺外感染病灶如:敗血癥、腦膜炎影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素10影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素*實驗室和影像學異常*WBC>20×109幾或<4×109幾L或中性粒細胞計數(shù)<1×109/*呼吸空氣時PaO2/FO2<300或PaCO2>50mmHg*血肌酐(Cr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.mmol/*Hb<90g幾L或HCT<30血清蛋白<25g/