房顫教學查房房顫教學查房查房內(nèi)容病例介紹1護理問題及措施2房顫知識回顧3知識拓展4查房內(nèi)容病例介紹1護理問題及措施2房顫知識回顧3知識拓展4病例介紹

一般情況：患者唱貴貞，女，91歲，代訴“咳嗽咳痰氣喘，神志恍惚半天”入院，半天前家人發(fā)現(xiàn)患者咳嗽，白粘痰，伴氣喘呼吸困難，漸神志恍惚納差乏力，二便失禁急診入院。既往史：既往無高血壓病史多年，2月前發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位，未行腸鏡檢查，無吸煙飲酒史。病例介紹一般情況：查體：T：36.8BP：102/64mmHgHR：128次/分，房顫律

推入病房，面色蒼白，皮溫正常，神志清楚，可簡單對答，精神差，呼吸尚平穩(wěn)兩肺呼吸音清晰，少許濕羅音，無干羅音病例介紹查體：病例介紹輔檢：CRP：65.42mg/L;WBC:14.89×109BNP:1808.67pg/mlD-二聚體：5094.86ng/ml谷草轉(zhuǎn)氨酶：96U/L；乳酸脫氫酶380U/L；肌酸激酶：609U/L；肌酸激酶同工酶48U/L。癌胚抗原：22.50ng/ml病例介紹輔檢：病例介紹臨床診斷：肺部感染心房顫動高血壓性心臟病呼吸衰竭心功能不全結(jié)腸占位腦血管意外病例介紹臨床診斷：病例介紹護理診斷：1、心輸出量減少：與心率失常有關(guān)。2、清理呼吸道無效：與痰液積聚有關(guān)。3、氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)。4、活動無耐力：與心輸出量減少有關(guān)。5、焦慮：與療效欠佳，缺乏支持有關(guān)。6、自理生活缺陷:與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：出血、血栓。護理問題及措施護理診斷：護理問題及措施護理措施：（1）密切觀察生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸等。（2）減少或排除使心臟負荷加重的原因，如保持大便通暢，避免用力大便，給予吸氧等。（3）保持環(huán)境安靜舒適，保證充足的休息和睡眠。（4）準確記錄出入量，保持出入量平衡。護理問題及措施護理措施：護理問題及措施（5）各種治療、護理操作要輕柔，延長針眼按壓時間，做好肢體被動活動，延長血液循環(huán)。（6）向患者及家屬進行健康宣教，積極告知疾病的相關(guān)知識及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者及家屬的焦慮情緒。（7）做好患者的心理護理，盡量滿足患者的合理要求。（8）備好急救藥品和物品，保持靜脈通路通暢。護理問題及措施（5）各種治療、護理操作要輕柔，延長針眼按壓時間，做好肢體被

房顫知識回顧房顫知識回顧房顫病因:病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。房顫病因:發(fā)病率：TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,19940246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發(fā)病率年齡[歲]隨年齡增長而明顯升高0.5%(50~59歲)5%(>65歲)8.8%(80~89歲)男性多于女性發(fā)病率：TheFraminghamHeartStudy房顫的機制微小折返激動房顫的機制微小折返激動定義：心房顫動簡稱房顫,指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快速無序的顫動波，為最嚴重的心房電活動紊亂，是臨床上最常見的室上性心動過速，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。定義：臨床可分為:初發(fā)房顫:指首次發(fā)現(xiàn)的房顫，患者可有癥狀、也可無癥狀，所發(fā)生的房顫可表現(xiàn)為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫或永久性房顫。陣發(fā)性房顫:能在7天內(nèi)自行轉(zhuǎn)復為竇律者，一般持續(xù)時間小于48小時。持續(xù)性房顫:持續(xù)7天以上，需要藥物或電復律者。永久性房顫:不能轉(zhuǎn)復為竇律或在轉(zhuǎn)復后24小時內(nèi)復發(fā)者。長期持續(xù)性房顫:持續(xù)時間≥1年，醫(yī)生和患者愿意采取一定的措施以轉(zhuǎn)復為竇性心率。臨床可分為:房顫的臨床特點：

（1）心排血量可減少25%以上。(2)心室率>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰。（3）可并發(fā)體循環(huán)栓塞。（4）三大體征：心律絕對不齊，心音絕對不等，脈搏短絀。房顫的臨床特點：心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)治療1、藥物治療：包括抗凝（華法林），藥物復律（胺碘酮），控制心室率（倍他樂克、維拉帕米、地高辛等）。2、非藥物治療：包括射頻消融、心臟迷宮手術(shù)、起搏器+藥物等。治療

房顫致血栓栓塞房顫致血栓栓塞腦栓塞房顫伴發(fā)左心房附壁血栓易引起動脈栓塞，其中腦栓塞最常見，是致死及致殘的重要原因。房顫持續(xù)48小時以上即可發(fā)生左心房附壁血栓。腦栓塞腦栓塞的臨床表現(xiàn)：可在睡眠或休息中發(fā)病。表現(xiàn)為程度不同的意識障礙，肢體活動障礙，失語，頭暈，頭痛，肢體抽搐，語言欠流利等。腦栓塞的臨床表現(xiàn)：危險因素高齡以往有過腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作左心房擴大高血壓糖尿病危險因素預防血栓形成控制危險因素控制心室率抗凝治療預防血栓形成預防血栓栓塞的詳細治療方案臨床特征治療方案建議類型年齡<60歲,無心臟病(孤立性房顫)阿司匹林(81～325mg/d)或不用藥I年齡<60歲,有心臟病但無危險因子阿司匹林(81～325mg/d)I60≤年齡<74歲,無危險因子阿司匹林(81～325mg/d)I65≤年齡<74歲,有糖尿病或冠心病口服抗凝藥(INR2.0～3.0)I≥75歲,女性口服抗凝藥(INR2.0～3.0)I≥75歲,男性,無危險因子口服抗凝藥(INR2.0～3.0)或阿司匹林

(81～325mg/d)I

年齡≥65歲,心力衰竭口服抗凝藥(INR2.0～3.0)IEF<35%或縮短分數(shù)<25%,且高血壓口服抗凝藥(INR2.0～3.0)I

風濕性二尖瓣狹窄口服抗凝藥(INR2.0～3.0)I

人工瓣膜口服抗凝藥(INR2.0～3.0或更高)I

血栓栓塞史口服抗凝藥(INR2.0～3.0或更高)I

心房血栓口服抗凝藥(INR2.0～3.0或更高)IIa預防血栓栓塞的詳細治療方案抗血栓栓塞藥物的選用阿司匹林(81～325mg/d)適用于無危險因素患者。口服抗凝藥(INR2.0～3.0)或阿司匹林(81～325mg/d)適用于只有1個中危因素患者。華法林(INR2.0～3.0)適用于有任何高危因素或至少2個中危因素患者者。抗血栓栓塞藥物的選用阿司匹林(81～325mg/d)

知識拓展知識拓展西地蘭使用注意事項1、過量時，可有惡心、食欲不振、頭痛、心動過緩、黃視等不良反應。2、有蓄積性，可能引起惡心、食欲不振、頭痛二聯(lián)律等中毒現(xiàn)象。3、嚴重心肌損害及腎臟功能不全者慎用。4、近期用過其他洋地黃類強心者慎用。5、鉀低者慎用。6、心率突然轉(zhuǎn)變，是診斷洋地黃中毒的重要依據(jù)。西地蘭使用注意事項1、過量時，可有惡心、食欲不振、頭痛、心動深靜脈置管的維護接頭的更換1、至少每7天更換一次接頭。2、若輸注血液或胃腸外營養(yǎng)，需24小時更換一次接頭。3、若接頭內(nèi)有血液殘留或完整性受損需立即更換。4、連接新的接頭時應連接緊密。深靜脈置管的維護接頭的更換深靜脈置管的維護沖管液、封管液的選擇1、10ml或10ml以上的0.9%的生理鹽水沖管。2、0~10U的肝素/ml封管。3、每次輸液治療前應沖管。4、給予不相容藥物和（或）溶液要沖管。5、抽血、輸注胃腸外營養(yǎng)液應沖管。6、輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間應封管。7、脈沖式?jīng)_管，正壓式封管。深靜脈置管的維護沖管液、封管液的選擇深靜脈置管的維護更換敷料的時機1、置管后24小時更換敷料。2、以后至少每7天更換一次透明敷料。3、穿刺處局部皮膚感染、滲血，敷料潮濕、松脫、污染、破損時隨時更換。深靜脈置管的維護更換敷料的時機不同劑量多巴胺的作用1、低劑量（≤2ug/kg/min）

低劑量的多巴胺可相對選擇性地擴張內(nèi)臟和腎動脈血管床，可用于對利尿劑無反應的患者以增加腎血流量，維持腎小球濾過率。也可直接作用于腎小管以促進利尿作用。2、中等劑量（2-10ug/kg/min）

中等劑量的多巴胺可增強心臟腎上腺素能受體的活性，加強心肌收縮力。

不同劑量多巴胺的作用1、低劑量（≤2ug/kg/min）不同劑量多巴胺的作用

3、較大劑量（10-15ug/kg/min）

較大劑量的多巴胺可引起小動脈收縮，但冠狀動脈、腦、腎擴張，血流量增加。

4、大劑量（≥20ug/kg/min）

大劑量的多巴胺可引起廣泛的血管收縮。不同劑量多巴胺的作用3、較大劑量（10-15ug/kg/m問題：1、房顫的定義？2、房顫的分類？3、房顫的心電圖表現(xiàn)？問題：ThankYou!ThankYou!

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質(zhì)量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術(shù)護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中