胸腔積液西安醫學院第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科

教學內容

一、胸腔積液的定義

二、發病機制及分類

三、臨床表現

四、檢查

五、診斷與鑒別診斷

六、治療一、胸腔積液的定義任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即可產生胸腔積液〔胸水〕胸膜解剖壁胸膜：肋間動脈，微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動脈〔回流至肺靜脈〕，微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要來源于壁胸膜間質液依壓力梯度經間皮細胞流至胸膜腔在胸膜壁層和臟層之間有一個潛在的腔隙即胸膜腔，在正常情況下含有少量液體，約15ml二、胸腔積液的發病機制1.胸膜毛細血管內靜水壓增高：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等，此時產生胸腔漏出液。2.胸膜通透性增加：如胸膜炎癥、胸膜腫瘤、結締組織病等，產生滲出液。3.胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等，產生漏出液。4.壁層胸膜淋巴引流障礙：如癌性淋巴管炎等，產生滲出液。5.損傷：主動脈瘤破裂、胸導管破裂6.醫源性：藥物、放射、手術、透析等三、臨床表現病癥：呼吸困難、胸痛、咳嗽、發熱、心功能不全、肝區痛、膿胸等體征：少量中量和大量四、檢查1.診斷性胸腔穿刺2.胸水檢查：外觀、細胞、pH和葡萄糖、病原體、蛋白質、類脂、酶、免疫性檢查、腫瘤標志物等3.胸腔積液的分類漏出液和滲出液一般來說明確胸腔積液的滲、漏性質是確定胸腔積液病因的根底。目前，通用的指標為測定胸腔積液中的蛋白質和LDH含量，即Light標準，其敏感性、特異性均>99%。Light標準如下1胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.52胸腔積液LDH/血清LDH>0.63胸腔積液LDH>正常血清LDH的2/3滿足上述1個或1個以上標準的為滲出液漏出液與滲出液的鑒別診斷滲出液漏出液外觀清晰或混濁清晰凝固性常自行凝固不凝固比重>1.018<1.017Rivalta陽性陰性蛋白定量>2.5-3.0g%<2.5-3.0g%細胞數>500/mm<100mm滲出液的原因

腫瘤：肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、轉移癌

感染：肺炎、結核

非感染性消化道疾病：胰腺炎

膠原病：SLE，類風濕性關節炎

淋巴系統疾病：乳糜胸，黃指甲綜合征其它：肺栓塞，石棉肺，放射治療，藥物滲出性胸液的其他原因急性胰腺炎：20%發生胸腔積液，常常是單側和左側胸液，偶爾也可在右側或雙側，胸液的特點為漿液性〔有時出血性〕,淀粉酶明顯增高，與血淀粉酶之比常達6:1，白細胞1000-50000/mm3，以多核細胞為主食道穿孔：約60%的發生胸腔積液，胸液通常在左側，但有時也可在右側或雙側。胸液的特點為淀粉酶高,PH常低于6，可找到磷狀上皮細胞腹部手術后：2-3天有50%的患者出現胸腔積液，常常是少量，大量胸液可發生在脾切除后，胸液常自動消失4.X線檢查影像學分析X線:<500ml時，不能到達100％的敏感性超聲波:優于X線檢查，能發現5～50ml的胸液,>100ml時其敏感性達100％胸部CT:優于X線和超聲波檢查5.超聲檢查靈敏度高定位準確引導穿刺：包裹性積液、少量積液6.盲法胸膜活檢優點：簡單、易行、損傷小陽性診斷率：40%——75%，CT或B超引導下進行對病因診斷有重要意義膿胸、出血趨向者禁做盲法胸膜活檢

惡性腫瘤的檢出陽性率39－75％

結核肉芽腫陽性率70－80％7.胸腔鏡或開胸活檢上述檢查不能確診者，可行這個檢查診斷率高：70%——100%8.支氣管鏡咯血或疑有氣道阻塞者新策略-內科胸腔鏡技術診斷率達93－96％內、外科胸腔鏡的主要區別

內科胸腔鏡外科胸腔鏡地點：手術室或內鏡室手術室麻醉：局部麻醉或局部麻醉／鎮靜全身麻醉操呼吸內鏡醫生麻醉醫生與胸外科醫生切口：1cm切口3個切口創傷：創傷相對小創傷相對較大〔但小于開胸〕鏡子：使用電子胸腔鏡，簡單，使用硬質胸腔鏡，復雜，一非一次性耗材次性耗材多費用：價格廉價價格相對昂貴〔1-1.5萬〕五、診斷與鑒別診斷〔一〕有無胸腔積液〔二〕鑒別滲出液與漏出液〔三〕尋找原因胸腔積液的鑒別診斷

胸腔積液

滲出液漏出液感染心臟腫瘤肝臟膠原病腎臟其它其它Light標準－國際傳統標準胸液LDH＞200IU／L胸液LDH／血清LDH＞0.6胸液蛋白／血清蛋白＞0.5如果滿足①＋②和／或③那么為滲出液類肺炎性胸腔積液指肺炎、肺膿腫、支氣管擴張感染引起的胸腔積液〔膿胸〕惡性胸腔積液惡性腫瘤：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃腸道和泌尿生殖系統腫瘤侵犯或轉移所致合并胸痛、咳血、消瘦、貧血、血性胸水常見的引起惡性胸液的腫瘤

肺癌

腺癌：肺癌乳腺癌前列腺癌胃腸道癌結腸癌胰腺癌子宮癌卵巢癌腎癌甲狀癌

淋巴瘤

子宮頸癌

間皮瘤肉瘤10%的惡性胸腔積液的性質是漏出液

同時合并的心力衰竭肺不張縱隔淋巴結的腫大壓迫類癌積液〔Paramalignanteffusion〕約5％的肺癌患者并非是腫瘤細胞轉移至胸膜

肺不張、淋巴管阻塞、肺炎、放射性肺炎、肺栓塞、血漿膠體滲透壓降低所致

這類患者仍可行手術治療胸液細胞學檢查惡性胸液：

54～63％的惡性胸液在首次胸液的細胞學檢查中得到陽性結果

重復進行胸液細胞學檢查可將陽性率提高到77％

胸膜活檢可使陽性率再增加7％

檢查陰性不能排除診斷結核性胸液：找結核菌陽性率在0～9％結核菌培養陽性率為13～65％胸液生化檢查胸液腺苷脫氨酶〔ADA〕在診斷結核性胸液上具有重要意義Dcana：胸液ADA＞50u／L，診斷結核敏感性94％，特異性90％如ADA＜45u／L排除結核性胸液的敏感性和特異性均為100％余紹珍：54例結核和20例惡性胸液患者，認為ADA診斷結核的敏感性為94％，特異性為90％。同時測定ADA和溶菌酶〔LZM〕，敏感性和特異性100％癌胚抗原〔CEA〕檢查是診斷惡性胸液的一個重要指標當胸液中CEA>20ug/L〔20ng/ml〕，胸液/血漿CEA>1，應疑心惡性胸液Milosoav分析了171例胸腔積液患者，惡性胸液108例。CEA的特異性90％，敏感性低于40％良性胸腔積液需要與結核性胸液鑒別的主要有：肺炎30-40%肺栓塞40-50%〔25%是漏出液，75%是滲出液〕腹部病變、結締組織病等注意50%的肺炎鏈球菌并發胸腔積液,但胸液細菌培養陽性的不到5%20%的成人和80%的兒童的金葡菌感染可在胸液培養找到致病菌40-50%革蘭氏染色陰性需氧菌可并發胸腔積液，其中綠膿桿菌和大腸桿菌占2/3以上軍團菌肺炎可發生胸腔積液真菌性胸腔積液約占1%，最常見的是曲霉感染一些自限性的胸腔積液患者可能一局部是病毒引起結締組織病可引起胸腔積液類風濕性關節炎：8%的男性，2%的女性出現胸腔積液和胸膜肥厚。胸液的特點：①80%是單側，20%是雙側；②多核白細胞為主，偶以淋巴細胞為主或兩者都有；③葡萄糖<30mg%；④PH<7.2；⑤胸液補體/血<0.4；胸膜活檢偶可發現類風濕結節。

紅斑狼瘡：30-40%發生胸腔積液，胸液偶爾可為首發表現，胸液中找到LE細胞是確診的依據，胸液中的抗核抗體也助于診斷結核性胸膜炎

(Tuberculouspleuritis)

結核性胸膜炎是機體對結核菌蛋白處于高度過敏狀態時的胸膜炎癥。結核菌常由肺門淋巴結到達胸膜，或從胸膜下結核病灶蔓延至胸膜，血行播散也可造成胸膜炎。其病理改變為：早期胸膜充血，外表有纖維素滲出，胸膜有時可見多個結核結節。臨床類型包括干性胸膜炎和滲出性兩種。

〔一〕.臨床表現

1．干性胸膜炎：

①起病往往較急，病癥輕重不一。起病時輕、中度發熱，刺激性干咳。

②胸痛為最主要病癥,多在腋下部即胸膜擴張度最大處明顯。病變侵及膈肌周邊部，胸痛可放射至上腹部；侵及膈肌中心部可放射至同側肩部。胸痛劇烈，呈針刺樣，深吸氣及咳嗽時加劇。患側臥位可使疼痛減輕。

③查體：胸壁可出現局限性壓痛，患側呼吸動度受限，呼吸音減低，聞及胸膜摩擦音有重要的診斷價值。

2．滲出性胸膜炎：

①多呈急性起病，有發熱、盜汗、全身不適、消瘦等結核中毒病癥。隨著胸液增多，胸痛漸消失，大量胸液的病人出現氣急，急性大量積液滲出時可有端坐呼吸、紫紺。

②體征：與積液多少有關，主要為患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱，語顫減弱，呼吸音消失，氣管及心濁音界限向左側移位。

(二).實驗室及其他檢查：

1.血象：WBC可增高或正常，急性期以中性粒細胞為主，而后WBC計數正常，淋巴細胞比例增高。ESR增快。

2.胸液檢查：

①一般呈草黃色，透明，也可呈血性，放置后可呈膠凍狀凝塊。

②胸水化驗呈滲出液改變，WBC計數500～2000×106/L，主要為淋巴細胞，但急性期中性粒細胞占多數。

③病原學檢查：胸水經涂片或集菌較難查到，用PCR技術檢測可提高陽性率。培養陽性率約30%。

④其他：胸液pH多<7.30.乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶及溶菌酶均高于其他原因所致的滲出性胸腔積液。

3．胸部X線檢查：

①干性胸膜炎：病變局限或早期可無明顯變化，只有當胸膜外表纖維蛋白滲出，使胸膜廣泛增厚粗糙時，可見患側透光度減低。

②滲出性胸膜炎：少量----患側肋膈角變鈍；中量----中下部肺野呈均勻致密陰影，上界呈外高內低的弧線狀；大量----肺野大部呈均勻一致濃密影，縱隔向健側移位。包裹性積液，陰影不隨體位而移動，陰影邊緣光滑飽滿。葉間裂積液，側位片顯示梭狀陰影。肺底積液時宜誤診為膈肌升高，但患側臥位時顯示胸液流散于側壁。

4．超聲波檢查：此方法靈敏可靠，利于確立穿刺部位、深度及范圍。

5．胸膜活檢：結核性肉芽腫有助于確診。

〔三〕.治療1．一般治療：加強營養。有中毒病癥時臥床休息。胸痛明顯給予鎮痛。

2．抗結核治療：一般采用異煙肼0.3g/d，一次頓服，連續1年。鏈霉素0.75g/d,肌注，1個月改為每周2～3次。或利福平0.45/