市立醫院臨床醫務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：麻醉醫師能力評價與再授權制度手術及有創操作標識制度非計劃再次手術管理制度類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-040名稱麻醉醫師能力評價與再授權制度生效日期今年-01-01制定單位醫務科制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的實現麻醉操作權限化管理，確保麻醉的安全有效。二適用范圍所有開展麻醉及鎮靜、鎮痛操作的各級麻醉醫師。三主要內容1根據麻醉醫師級別變動及實際工作能力的變化，科主任組織科內專家小組對其麻醉權限進行再評估，在履行申請審批程序后，授予該麻醉醫師相應的麻醉權限。2麻醉醫師能力評價：2.1麻醉醫師能力評價時間為一年一次。2.2評價標準：2.2.1能勝任本級別麻醉相關技術操作，且相關操作并發癥發生率低于標準規定的范圍，可授予相應級別麻醉權限。2.2.2預申請高一級別麻醉權限的醫師，除能勝任本級別麻醉相關技術操作外，尚同時具備以下條件：2.2.2.1符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，麻醉者必須是已獲得相應專業麻醉的準入資格者；2.2.2.2在參與高一級別麻醉中，依次從輔麻到主麻做起，分別完成該級別麻醉5例者；2.2.2.3承擔本級別麻醉時間滿兩年度；2.2.2.4承擔本級別麻醉期間無醫療過錯或事故主要責任。2.2.3當出現下列情況之一者，可取消或降低其麻醉操作權限：2.2.3.1醫師年度考核成績不合格者；2.2.3.2對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；2.2.3.3在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。3工作程序：3.1科主任組織科內專家小組，根據上述規定，制定科室麻醉醫師權限范圍，提交醫務科；3.2醫務科復核認定后，提交授權管理委員會討論通過；3.3符合申請高一級別麻醉權限的醫師，填寫《麻醉醫師資格準入申請表》，交本科室主任；3.4科主任組織科內專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫務科；3.5醫務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，提交授權管理委員會討論通過；3.6對取消或降低其麻醉操作權限的醫師，科主任組織科內專家小組討論，形成書面意見后，報醫務科提交授權管理委員會討論通過；3.7授權管理委員會簽批；3.8麻醉醫師能力評價與再授權結果院內公示；3.9醫務科備案。4監督管理4.1醫務科履行麻醉醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；4.2對違反本規定的相關人員調查處理。類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-041名稱手術及有創操作標識制度生效日期今年-01-01制定單位醫務科、護理部制訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的防止手術或有創操作過程中出現患者或手術部位識別差錯，確保接受手術或有創操作患者的醫療安全，特制定本制度。二適用范圍臨床及輔助檢查科室三主要內容：1標識范圍：1.1所有手術術前均應做標識。1.2需做標識的有創操作包括：胸腔穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等。2本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。3手術患者均應佩戴“腕帶”。4患者的手術部位應在術前由手術醫生予以標識以備核查。急診手術在確定手術時即刻進行標識，擇期手術在手術醫囑開具后或手術當天手術室人員接患者前提前標識。4.1手術標識由手術者向患者及家屬溝通，講明手術標識的目的，并主動邀請患者（或）家屬共同參與，核對患者身份、手術名稱及手術部位等信息無誤后，由手術者對手術側或手術部位進行標識。4.2標識筆：手術標識統一使用黑色記號筆。4.3特殊情況：如遇過敏體質或皮膚狀不適宜標識或患者拒絕做手術部位的皮膚標識以及牙齒等手術部位無法直接進行皮膚標識的，可在患者的X線檢查等影像資料標識（注意區分正反面），同時在“手術同意書”中說明。如患者無X線檢査等影像資料，可在患者的“手術同意書”其他注意事項欄空白處畫手術標識示意圖。4.4手術室接送人員在病區接患者時，發現體表無標識且“手術同意書”中未說明原因，禁止將患者接入手術室。4.5手術標識方法：4.5.1體表有皮膚切口的在相應手術切口臨近位置劃“O”標識(“O”半徑為1cm-2cm,以下相同)。4.5.2開放性創面（包括已給予包扎或固定者）應在手術部位臨近位置劃“O”標識。4.5.3眼部手術標識于患側眉弓上方，以“O”標識。4.5.4口腔或經口腔手術在手術側口角以“O”標識；鼻腔或經鼻腔手術在手術側標識：外耳道或經外耳道手術在手術側耳垂前以“O”標識。經同一腔道實施多個手術時作一個即可。4.5.5會陰部經自然腔道或竇道手術在恥骨聯合上方用長約3cm-5cm“↓”標識。4.5.6介入手術在相皮膚穿刺處以“O”標識。4.5.7腔鏡手術除了在鏡頭穿刺孔位置以“O”標識外，還需在手術臟器體表投影位置標記“X”或書寫手術名稱。4．6標識確認程序：4.6.1擇期及限期手術，手術醫師應在手術當天或手術醫囑開出后對患者手術部位進行體表標識，并與患者和（或）家屬共同確認和核對。急癥手術，應在手術醫師確定手術方案后于術前由手術醫師或主管醫師與患者和（或）家屬共同確認后進行標記。4.6.2如患者意識不清且無家屬在場的情況下，須有至少2名醫師共同確認標識。4.6.3接患者時，手術室人員與病房護士共同核對患者床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱、手術部位體表標識，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。4.6.4在麻醉開始前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士、患者（除外意識不清、兒童等特殊患者），應進行四方核對，特別是涉及左右側時，再次確認手術部位體表標識并簽字。類別全院制度—醫療質量管理編號YLZLGL-1-042名稱非計劃再次手術管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫務科修訂日期今年-12-21版本第6版一制定目的對非計劃再次手術管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫療安全。二適用范圍全院手術科室。三主要內容1定義：非計劃再次手術：是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術，非醫源性因素即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。2非計劃再次手術的日常監管由醫務科負責，每年對再次手術病例監控，組織調查和評估，制定有針對性的干預措施。3各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估，盡可能減少非計劃再次手術的發生。4實施非計劃再次手術時，科室必須填寫《非計劃再次手術上報表》，通過OA主動上報醫務科，并納入不良事件管理。4.1擇期手術需在術前1天上報，急癥手術需在術前口頭上報并在術后6小時內書面上報。4.2審批表由首次手術的術者填寫，由其上級醫師或科室主任簽字確認。醫務科接到報告后做好相應記錄，組織協調手術事宜，必要時報告院領導。5非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫患溝通方案。6各手術相關科室設非計劃再次手術記錄本，按要求記錄。7手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。8手術科室在再次手術后5個工作日內，對非計劃再手術調查、評估，進行根因分析，制定整改措施，并報告反饋醫務科。9非計劃再次手術的管理與控制情況作為醫院科室質量評價的重要指標，同時作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。一年內發生2次及以上醫源性非計劃再次手術者，對