心肌肌鈣蛋白的臨床意義心肌肌鈣蛋白定義心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細胞收縮的調節蛋白由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）肌球蛋白結合亞基心肌肌鈣蛋白I（cTnI）肌原纖維ATP酶的抑制性亞基抑制肌動蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纖維收縮心肌肌鈣蛋白C（cTnC）Ca2+結合亞基主要調節鈣離子依賴型的肌肉收縮當心肌除極化時→Ca2+從肌質網中釋放并從細胞外轉入→細胞質中Ca2+濃度升高→TnC與Ca2+結合→TnC、TnI構型發生變化→TnT從肌動蛋白移開→向肌球蛋白轉到肌動蛋白的雙螺旋鏈的深溝中→肌動蛋白上受點暴露→肌球蛋白的頭部與受點相接觸→形成橫橋→ATP酶作用于ATP→釋放能量→肌球蛋白收縮→心肌收縮心肌中的肌鈣蛋C和骨骼肌具有很高的相同性，因此心肌肌鈣蛋白C不具有心肌組織特異性，而心肌織中的心肌肌鈣蛋白I和心肌肌鈣蛋白T具有心肌組織特性cardiactroponinT(cTnT)（骨骼肌損傷或腎功能衰竭

值升高）cardiactroponinI(cTnI)（特異）正常的健康人中cTnI水平很低在骨骼肌損傷的病人中也測不到

cTnI是診斷AMI的特異性指標cTnI在心肌損傷后3-4h外周血中出現增高最高值在11-24h增高可持續7-10天心肌肌鈣蛋白升高的定義

肌鈣蛋白水平升高定義為檢測值超過正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個第99百分位界限定為診斷心梗的決定水平，因此又稱為“第99百分位法則”。肌鈣蛋白升高臨床意義

cTn檢測的臨床用途主要有：1、協助或確定診斷；2、危險性分類；3、估計病情；4、指導治療。

心肌梗死定義2012年公布的《心肌梗死全球統一定義》最重要的就是強調血清肌鈣蛋白水平的作用，將其作為診斷和鑒別診斷心梗的首要標準。新版定義的心肌梗死標準為：血清心肌標志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項臨床指標：

（1）缺血癥狀；

（2）新發生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導阻滯（LBBB）]。

（3）ECG病理性Q波形成；

（4）影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常；

（5）冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內有血栓。

第5條是新增加的內容，其意義是強調一旦發生心肌梗死后在救治的過程中，應積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對診斷心肌梗死具有絕對重要的價值。

心肌梗死分型新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。

1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內血栓形成，從而導致自發性心肌梗死；

2型：繼發于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導致缺血的心肌梗死；

3型：疑似為心肌缺血的突發心源性死亡，或懷疑為新發生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經發生，患者來不及采集血樣進行心肌標志測定。

4型（4a和4b）：與PCI相關的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型；

5型：與CABG相關的心肌梗死。

血液cTn水平與可能病因的關系急性冠脈綜合癥Ｔｎ陽性的ＡＣＳ患者較陰性患者，可能冠狀動脈病變更復雜合并更大的血栓負荷，血小板栓塞可能性更大和遠段微血管阻塞的發生率較大，引起更嚴重的心外膜冠狀動脈和心肌組織的血液灌注受損以及左心室功能降低。心力衰竭在嚴格慢性心衰前提下即使III度心衰也很難引起肌鈣蛋白10倍以上增高急性心衰或慢性心衰急性發作伴有達到心梗診斷意義的ST段弓背上抬或新發左束支阻滯或Q波，此時如果有肌鈣蛋白增高那么在12小時之內甚至24小時之內各種血運重建的收益是明顯的ST-T改變甚至心電圖正常伴隨胸悶胸痛，到底肌鈣蛋白增高要界定為非ST段抬高型心肌梗塞，還是急性心衰或慢性心衰急性加重？慢性心衰患者血漿中肌鈣蛋白濃度升高關聯最大的因素有鈉尿肽濃度升高(室壁壓力升高的標記物)、糖尿病(以慢性炎癥、氧化應激、血管損傷、進展性心肌細胞喪失為特點)、腎臟濾過能力降低(濾過率降低)、肌鈣蛋白的抗體

心包炎和心肌炎

心肌炎患者肌鈣蛋白升高的病理生理學目前為止仍不清楚，肌鈣蛋白水平的變化范圍很大。有明確心肌炎病史的患者，肌鈣蛋白呈有規律的升高，但一半臨床可疑的心肌炎患者肌鈣蛋白也可以升高。正常情況下，心包中不存在肌鈣蛋白，當炎癥累及心外膜時，炎癥破壞心肌細胞，心包炎也可出現肌鈣蛋白升高。炎癥累及心肌導致冠狀動脈(冠脈)痙攣，心肌缺血壞死導致肌鈣蛋白釋放。心律失常臨床實踐觀察到，即使在無器質性心臟病患者，室上性心動過速發作持續時間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。在心律失常發作時，嚴重的心肌頓抑可能導致心肌一過性的缺血，而導致肌鈣蛋白升高。但心肌在短暫的心律失常時不一定發生缺血，肌鈣蛋白也可能不升高，且濃度范圍波動較大。應激性心肌病指嚴重精神或軀體應激下出現一過性左室功能障礙的疾病。典型的應激性心肌病多發生于老年女性。患者常表現為持續的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG示胸前導聯ST段輕度抬高，多數患者還伴有cTn水平輕度上升。機制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關。一些研究發現肌鈣蛋白基因突變與肥厚型心肌病及擴張型心肌病有關，所以肌鈣蛋白升高與心肌病可能互為因果。主動脈夾層大概有23.5％的主動脈夾層的患者有肌鈣蛋白升高，肌鈣蛋白升高的主動脈夾層患者比肌鈣蛋白正常范圍的患者病死率高4倍。主動脈及冠脈夾層可導致肌鈣蛋白升高，一方面可能是引起了心肌的微小梗死灶，另一方面可能是冠脈夾層使心肌供血不足而導致心肌缺氧。腎