—食源性突發公共衛生事件調查處理技術規范1總則1.1目的為有效預防、按時掌握和削減食源性突發公共衛惹事件對公眾身心健康和生命安全造成的損害，指導和標準突發大事的應急處理工作，特制定本標準。1.2編制依據食品衛生法，20XX年食物中毒事故處理方法，衛生部，20XX年傳染病防治法，20XX年突發公共衛惹事件應急條例，，20XX年國家突發公共衛惹事件應急預案，，20XX年傳染病與突發公共衛惹事件報告管理方法，衛生部，20XX年1.3適用范圍本標準適用于食源性突發公共衛惹事件的調查、處理和報告。食源性突發公共衛惹事件是由于攝入共同食物而顯現30個或死亡1人以上的相同病例的大事，主要包括食物中毒、食源性寄生蟲病、食源性病毒性疾病以及食源性腸道非傳染性疾病。2報告2.1責任報告單位和責任報告人發生食源性疾病和食物中毒的事故單位、突發公共衛惹事件監測報告機構、收治中毒病人的醫療衛生單位和機構為責任報告單位，各級各類醫療衛活力構的醫療衛生人員、個體開業醫生為責任報告人。在發現30例及以上食物中毒或者疑似食物中毒病例時，或發現食物中毒或者疑似食物中毒致人死亡時，應當立刻以最快的方式向當地衛生行政部門指定的單位或機構進行報告。2.2報告內容報告內容包括：發生食物中毒或食源性疾病的單位、地址、時間、中毒人數、主要臨床表現、可疑食物、處理情況、聯系電話等有關內容，還包括報告單位和報告人及聯系電話等。2.3接報和核實衛生行政及其所轄的疾病預防掌握部門或衛生監督部門在接到食物中毒及食源性疾病，應對報告的時間、地點，發生的主要情況以及報告人等根本情況進行核實甄別，將報告簡要照實記錄。并將核實后的情況向本單位領導報告。2.4報告時限突發公共衛惹事件的監測報告機構和有關單位發現屬于突發公共衛惹事件的食物中毒后，應當在2小時內盡快向所在地區縣級衛生行政部門報告。縣級以上地方人民政府衛生行政部門指定的負責接受食物中毒報告的部門，在對中毒大事核實無誤后2小時內，同時進行網絡直報。2.5報告方法發生30例及以上的食物中毒及食源性突發公共衛惹事件，或其他需要實施緊急報告的均須進行應急報告制度，并應隨時報告事態發展情況，同時應選用電話、傳真、網絡或書面報告方式報告。電話、傳真報告接報單位應當在對食物中毒及食源性突發公共衛惹事件核實無誤后，在2小時內以電話、傳真形式，報告衛生行政部門或疾病掌握機構或衛生監督部門。網絡報告縣級衛生行政部門指定的報告單位或接報單位，須根據網絡報告的規定報告。初次報告，制作并填寫《突發公共衛惹事件初次報告記錄單》，經主管領導核準后，進行網絡直報。進程報告，從初次報告后當天起，每24小時將事故的發展和調查處理工作進程進行一次報告。結案報告，在對大事調查處理結束后2小時內應對本起大事的發生、發展、處置、后果等進行全面匯總和評價，制作并填寫《突發公共衛惹事件結案報告記錄單》，進行網絡直報。書面報告現場調查和處理后24小時內應填寫附錄4《食源性突發公共衛惹事件報告表》。撰寫食源性突發公共衛惹事件的專題總結報告，將報告提交有關部門，報告模板參見附錄5。其他報告接到跨轄區的食物中毒及食源性突發公共衛惹事件報告，應當通知有關轄區的衛生行政部門，并同時向共同的上級人民政府衛生行政部門報告。突發大事觸及多個省份，各相關省份的省級衛生行政部門應當按時互通信息。食物中毒及食源性突發公共衛惹事件可疑投毒的，報告人應立刻報告同級公安部門。3調查與處理3.1調查與處理的目的（1）查明大事的發生經過；包括確定食源性疾病的病例，查明原因食品，確定致病因子（化學毒物或寄生蟲或細菌或其他有毒動植物），查明導致大事的因素或原因。（2）提出并實行掌握事態發展的措施；（3）對中毒患者進行搶救和治療；（4）搜集對違法者實施懲罰的證據；（5）提出預防類似大事再次發生的措施和建議；（6）積累食物中毒資料，為改善食品衛生管理提供依據。3.2啟動調查在接到突發大事的報告后，負責現場調查的專業機構應立刻組織突發大事應急隊伍。應急隊伍應當攜帶事先準備好的物資或裝備奔赴現場，參見附錄2。盡早通知試驗室人員突發大事的類型、食物樣品和臨床標本的大約數量及抵達試驗室的時間，詢問有關搜集、保存和運輸樣品和標本的方法。3.3病例調查調查病例和高危人群應當非常重視首發病例，具體詢問并記錄病人的病癥和體征、發病時間和日期。運用醫院病歷核實病人的報告。盡量調查全部病例及大事相關人員（高危人群）的發病情況，假如發病人數較多，可先隨機選擇部分人員進行調查。選擇最了解大事情況的有關人員，具體了解有關食物的來源、加工方法、加工過程、存放條件、進食人員等情況。搜集發病前72小時的具體飲食情況、就餐地點，詢問近期旅行、聚會的情況，詢問食源性疾病的高危因素，如，食物接觸史、生食習慣、日常飲食癖好，結果填寫附錄3《食源性突發公共衛惹事件個案現場調查表》，調查完畢后需請被調查者簽字認可。建立病例定義病例定義是用于調查的目的，依據臨床和試驗室標準以及疾病的時間、地點和人群分布，確定是否個體罹患了某種特定疾病，或是否個體屬于“病例”類別的一組標準。在現場調查早期，建議運用一個“較為寬松”的“病例”定義，例如，病例是指某特定時期內在特定場所就餐并發生腹瀉的個體，伴著調查的不斷深化，或許需要修改這個定義。應急小組在準備發布新聞時，需要認真考慮哪些人被稱作“病例”，盡量防止造成混淆。建立盛行病學關聯假如類似疾病在幾小時或幾天之內發作，則存在時間關聯；假如個體在相同的地點購置食物、在相同的場所就餐、參與共同的大事或居住在相同的地區，則存在地點關聯；假如病人具有相同的年齡、性別、種族或職業，則存在人群關聯。形成初步假設依據病例訪談、試驗室和現場調查獲得的信息，形成有關突發大事原因及公共衛生影響的初步假設。確定進一步調查方法依據初步假設選擇盛行病學調查方法。假如明白與大事有關的整個人群，并能詢問疾病和暴露情況，可以采納隊列研討。假如疾病的危險人群非常大，分析中不行能包含全部的個體，可以采納病例對比研討。假如可疑食物的罹患率相近，可以進行分層分析。搜尋病例和對比查閱近期處理的其它食源性疾病問題，聯系鄰近的其他醫療機構、那些已接受調查的人員，獲得食品生產經營單位的票據，發現與病例存在盛行病學關聯的其他病例。詢問綜合病癥中常見的病癥和體征、就餐時間和發病時間。向每個調查對象詢問食物的攝入情況（食物菜單）。依據選擇的盛行病學調查方法確定詢問調查人數，確保獲得病例和極有可能暴露于致病因子的健康個體的臨床標本。對比是指未患所調查的疾病，但與病例具有可比性的個體。對比的調查表與病例相同。對比來源主要有：病例的家屬、同學或同事等；病例的鄰居或所在同一住宅區內的非病例或健康人；社區人口中的非病例或健康人群等。假如調查時發現對比本人在過去一個月內曾經發生腹瀉，或試驗室檢驗結果說明對比的家屬感染了致病因子，那么在資料分析時需要將這個對比的資料剔除。3.4環境調查環境調查的目的主要是確定引發大事的因素，確保已實行措施訂正大事的引發因素，應當及早啟動環境調查工作。環境調查不同于常規監督工作，需要圍撓可疑食源性因素對全部的可疑環節進行調查。可疑食物的危害分析采訪食品加工制作的主管人員，具體了解可疑食物加工制作流程，將每種可疑食物的各個加工操作環節繪制成操作流程圖，注明各個環節工作人員的姓名，分析并標明可能存在危害的環節及危害發生的概率。獲得每種可疑食物的原料清單，留意近期配料的改變。列出可疑食物的制備量。假如制備量過大，提示可能存在冷卻或食品加工程序中的問題，尤其食物是在食用的前一天或前幾天制備。搜集加工日期和加工時間的信息，提示食物的保存時間或保存溫度是否恰當。假如疑心可疑食物在源頭受到污染，就應當從生產經營者或消費者處獲得以下信息，包括：商標、產品名稱、批號、包裝類型、貨架期、購置日期、規格或重量、制造商、銷售商和零售商的名稱和地址，上述信息有助于追溯污染源。采訪加工制作人員，了解可疑食物的加工制作方法。現場檢查可疑食物的加工制作過程，重點了解食品原料及其來源，加工方法是否殺滅或消退可能的致病因子，加工過程是否存在交叉污染，裝備工具清洗是否充足，是否有不當貯存，盈余食品是否再加熱后食用等。如有必要，應當現場測定食品加工的時間或溫度。食源性疾病引發因素確實認與污染有關的因素（1）原料污染：可疑食物或食物成分在加工制備前已受到致病因子的污染。（2）加工人員污染：加工可疑食物的人員感染了疾病，或疑心在食品制備期間感染了疾病。（3）交叉污染：在食物的加工制備過程中，致病因子通過操的手、加工裝備、加工工具、水滴等進入可疑食物。（4）工具容器污染：制備或貯存可疑食物的工具容器受到致病因子的污染。（5）自然毒素：可疑食物中自然存在的有毒物質，例如，毒蕈的毒素，貝類毒素，某些魚類的組胺。（6）有毒容器：可疑食物中的化學物質源于食品容器的制作材料，有毒物質溶出進入可疑食物。（7）投毒.在食物中有意參加有毒物質。（8）誤食：有毒物質因泄漏或偶然噴灑等原因進入食物，或誤將有毒物質當作食物或將有毒物質混入食物。（9）誤用：食品中偶然過量參加某些認可的成分，導致食物無法食用，例如咸肉中參加過量的亞硝酸鹽。（10）生食：食用未經過任何熱處理的食物。與微生物存活有關的因素（1）烹飪或再加熱不充足：食物烹飪或再加熱的時間/溫度不充足，未能滅活病原體。（2）酸化不充足：食酸量、腌泡汁濃度和/或腌泡時間不夠，未能滅活病原體。與微生物繁殖或毒素形成有關的因素貯存不當：食物冷卻、冷藏或保溫不當，食物長時間處于病原菌適合生長溫度范圍，導致病原體繁殖到感染劑量或產生毒素。消費前數小時制備：制備到食物消費間隔時間太長，導致病原體有充足的時間繁殖到感染劑量或產生毒素。其他加工不當：扁豆烹調過程加熱不充足，未能將有害物質去除。搜集可疑食物樣品、環境樣品及食品加工人員標本和證據現場調查人員依據危害分析應當盡一切努力完成樣品采集工作，包括盈余可疑食物、食品容器和工器具外表涂抹等。為防止在調查期間重要的證據被無意地丟棄，應當在危害分析之前搜集盈余的可疑食物。依據原料的來源和加工環境，采集原料、工器具等進行試驗室檢測。了解包括廚師在內的食品加工人員的健康狀況，排解或確認食物污染的可能性。如有必要，應當采集食品加工人員的手拭或肛拭標本。記錄現場調查過程中發現的食品污染和違反法律法規的情況，必要時進行照相、錄像。樣品和標本的采集與處理可疑突發大事調查初期，應當盡早通知試驗室檢驗人員。試驗室檢驗人員可以對臨床標本、食物樣品和環境樣品的抽樣、運輸和貯存等提供建議；依據初步結果提出進一步采樣的建議；報告和解釋試驗室檢驗結果。應當盡早搜集臨床標本，某些病原體和大多數細菌毒素僅在發病后的短時間內能夠檢出。全部標本必需賜予一個特定的編號，以利于資料的檢索。假如突發大事可能來源于動物，衛生部門應當盡早與農業部門聯絡。可疑食物樣品無菌采集樣品，放入滅菌罐或塑料袋，運用正式封條或膠帶等密封，在低溫送抵試驗室之前，保證樣品的完好性。容器上標明采集人姓名、采集地點、日期和時間、產品名稱、樣品編號等。供試驗室檢測的樣品采樣量應當滿意全部的檢測工程，通常為200～500g（ml）。在樣品采集前記錄貯存食品的房間、冰箱或溫熱裝置的溫度。在樣品采集后，測量并記錄盈余食品的溫度。未冷凍的易腐爛食物樣品在采集后應當快速冷卻到4℃以下直到檢驗。不得冷凍貯存食物樣品，某些病原體在冷凍貯存條件下快速死亡。樣品應當放入溫度恰當的保溫容器，盡快送抵試驗室。需要檢測有機磷農藥或重金屬的，不能運用塑料容器裝食物，防止塑料中的化學物溶出干擾分析結果。臨床標本大多數疾病只有在從病人標本中別離并確認致病因子后才能明確做出診斷。依據試驗室的處理力量，盡可能多的搜集病人標本，以確認致病因子。同時搜集有類似暴露史但未生病對比個體的標本。對一起發病規模較大的食源性大事，一般至少搜集10～20名具有典型臨床病癥的病人的檢驗樣品，同時應當采集部分高危人群的同類樣品作為對比。小型大事，盡可能多的搜集病人和高危人群的標本，但至少是2個病人，最好是10個病人。盡快獲得臨床標本，首批病例的試驗室檢驗信息將有助于醫生治療繼發病例。盡量在病人治療前搜集標本，如患者已實行治療措施，具體了解藥物種類、藥量及服藥時間，仍然要采集病人的標本。糞便：假如病人發生腹瀉，采集糞便標本或肛拭。（1）用于檢測細菌的標本：采集病人的糞便，將拭子在糞便中旋轉15秒后放入運輸培育基中，盡快將培育基運輸試驗室。（2）用于檢測病毒的標本：采集病人發病48h內的糞便標本。糞便中不加任何運輸培育基或其他液體。糞便盒放入加冰的保溫容器中，保證標本48h內處于低溫狀態。（3）用于檢測寄生蟲和蟲卵的標本：搜集病人1－2天內的3次正常排便。新奇糞便標本（不超過2－5h）與防腐劑（聚乙烯醇（PVA）和福爾馬林防腐劑）充足混勻。在室溫條件下，或在包裝盒中加冰袋運輸標本（勿冷凍）。由于腸道寄生蟲檢驗的糞便標本容器中通常含有防腐劑，不合適放置用于檢驗細菌或病毒的標本。肛拭：將拭子當心插入直腸括約肌內約2.5cm處，溫柔旋轉拭子。拭子上應當可以看到糞便。其余參見糞便的處理。嘔吐物：假如病人發生嘔吐，搜集嘔吐物。在送抵試驗室之前，冷藏標本，不要冷凍。血液：假如病人有發熱病癥伴全身病癥，或疑心是感染性病因或肉毒中毒，應采集血液標本。發熱病人應立刻采集急性期血液（發病后一周內），6周內再次采集恢復期血液（通常是2～4周后）。采集糞便標本的病人，也應同時搜集血液標本。運用不加抗凝劑的無菌注射器采集或采納真空采血管選擇加或不加抗凝劑10ml（成人）或3ml（兒童）或1－2ml（嬰兒）血液。XXX0rpm離心10分鐘，將血清傾入小的螺帽管中，－18℃貯存。假如不能立刻別離血清，將血液標本4℃冷藏保存直至血凝塊形成，無菌操作將血清移入空管。血液標本可以用于檢測抗體、病原體或抗毒素。假設血液標本用于檢測抗體，除非天氣非常酷熱，否則標本不用冷藏，但必需防止陽光直接照耀。不要冷凍全血，由于所產生的溶血會干擾血清學反應。假如試圖別離病毒，將血凝塊管和血清管插入酒精－干冰容器中快速冷凍。運輸前將血凝塊和血清放在干冰上，－70℃貯存。尿液.用無菌瓶（罐）搜集30ml中段尿，立刻送試驗室檢測。樣品和標本的運輸運用油性記號筆在容器上標注信息，包括病例辨認號、標本號、采樣日期和時間、檢驗工程等內容。密封全部容器。運用保溫容器運輸樣品。冷凍或冷藏樣品在運輸期間應保持原有的冷凍或冷藏狀態。冷凍食品置于干冰上運輸；易腐爛食品和病毒標本置于冰塊或冰盒上運輸；罐裝和低濕度食品以及寄生蟲標本室溫運輸。3.5實行掌握措施對造成或可能造成食源性突發公共衛惹事件的食品，衛生行政部門應實行以下臨時掌握措施：封存造成或可能造成食源性突發公共衛惹事件的食品及其原料。封存被污染的食品工用具。召回已售出的造成或可能造成食源性突發公共衛惹事件的食品。應當通報消費者及有關部門，確保可疑食物全部被召回。如有必要，還應將有關情況通報食品藥品監管部門。經過檢驗，屬于被污染的食品，予以銷毀或者安全化處理；未被污染的食品予以解封。對造成突發大事或者有證據證明可能導致突發大事的食品生產經營單位，衛生行政部門應當實行以下相應措施：在突發大事的初期，封存相應的食品生產經營單位，責令其停止生產經營活動。責令改正不正確的食品加工制作習慣。責令受感染的食品加工人員離開工作崗位，直至臨床病癥消逝48小時后。封存造成或者可能導致食源性突發公共衛惹事件的食品及其原料、工用具、裝備等。協作調查，按衛生行政部門的要求照實提供有關材料和樣品。3.6資料分析與大事確實認制作盛行曲線盛行曲線描繪食物中毒及食源性疾病爆發病例的發病時間分布。盛行曲線有助于判別是否爆發起源于某共同來源的食物，或人與人的傳播。共同來源爆發的曲線特征是有一個明顯的頂峰，上升峰比下降峰陡峭，曲線下面積約等于疾病的一個埋伏期。人與人傳播爆發的曲線特征是相對緩慢的漸漸上升，曲線持續數個埋伏期。人與人的傳播可能導致續發病例的顯現，應當將續發病例參加盛行曲線。臨床資料分析推算每種病癥或體征的頻率，采納具有某種病癥或體征的病人數去除以病例總數，乘以XXX。埋伏期是攝入受污染食物到最早臨床病癥顯現的時間間隔。取決于致病因子、個體耐受力、致病因子攝入量等因素，個體埋伏期存在差異。計算每個病例的埋伏期，依據最短和最長埋伏期推論埋伏期范圍，計算埋伏期中位數。突出病癥和體征以及埋伏期中位數和范圍，可以提示發病系感染性疾病，抑或為中毒性疾病，由此提示最恰當地試驗室檢測工程。確定可疑餐次采納以下四種方法確定共同就餐人群的暴露時間。計算人群食用不同餐次的罹患率，而可疑食物就在這些餐次中。食用某特定餐次后的發病人數除以該餐次的就餐人數，乘以XXX，獲得不同餐次暴露人群的罹患率。以同樣的方法計算未就餐人群的罹患率。計算疾病埋伏期內每個共同餐次的罹患率。可疑餐次就是就餐人群罹患率最高而未就餐人群罹患率最低的那個餐次。比擬病例對比研討的比值比，或比擬隊列研討的相對危險度。假如已經確認或疑心是某種疾病，那么從共同來源盛行曲線的頂點動身，向后推算一個平均埋伏期。可疑餐次就在疾病埋伏期范圍內，接近埋伏期中位數。繪制一張圖表，將每個餐次列在X軸，每個病例列在Y軸。假如病人在某個餐次就餐，就在圖上做個標記，可疑餐次是全部病例或大多數病例參與的那個餐次。關聯分析就是要量化暴露因素與突發大事之間統計學關聯的強度和大小。相對危險度（RR）是比擬隊列研討中不同暴露人群之間的發病率。病例對比研討中表示疾病和暴露之間聯系強度的指標為比值比（OR）。反映了暴露與疾病之間關系的強度和方向，一般來說，可以認為它們是對總人群中暴露與疾病關聯程度的最好猜測。但這種關聯還不肯定是因果關系。95％可信區間，是指對一個有關聯的總體，反復抽樣XXX次，95次顯現有關聯的可能性大小。95％可信區間意味著有95％把握包含真值。可信區間的寬度反映了RR值的精確度。Fisher精確概率法和χ2檢驗是對關聯的統計學檢驗，是表示關聯的觀看值（如RR或0R）由于偶然原因造成的可能性大小。關聯的測量和顯著性檢驗之間提