西醫病歷的書寫規范

一、病歷的重要意義病歷是記錄疾病發生、發展和轉歸的醫療文件，是醫務人員在診療工作中的一份全面記錄和總結。完整、真實、系統的病歷是臨床醫師確定診斷與制訂防治措施的重要依據，也是保證病人得到適當處理和正確治療的先決條件之一，可以總結醫療實踐的經驗，為臨床、教學、科研服務，以提高醫療水平；同時還可以為行政部門或政法工作提供真實可靠的素材。

二、病歷書寫的基本原則和要求

1、病歷書寫總的要求是：內容確實，項目齊全，重點突出，主次分明，條理清楚，詳略得當，術語準確，語句通順，表達確切，能如實地反映疾病的情況、演變規律和診療全過程；還要字體工整，標點正確，格式規范，卷面整潔，不得隨意刪劃和貼補。

2、病歷一般分為四種：門診病歷完整病歷住院病歷入院記錄門診病歷由接診醫師書寫；完整病歷系在住院醫師指導下，由實習醫師書寫；住院病歷系由主管住院醫師或進修醫師書寫；入院記錄一般由值班住院醫師或進修醫師書寫。

3、無論完整病歷、住院病歷還是入院記錄均應于病人入院后24小時內完成。對急癥或危重病人，如確因急于搶救來不及寫住院病歷時，也應及時書寫好首次病程記錄或入院記錄待病情允許時立即完成住院病歷。4、科主任、主任醫師和主治醫師應定期檢查病歷，提出同意或修改意見，要把檢查病歷質量列為查房的內容之一；對病情復雜和疑難病例，應提出或記載自己的分析意見，共同把好病歷質量關。新入院病人在頭3天內應有病房主任的查房記錄；每周至少有一次主治醫師或主任的查房記錄。5、病歷記錄者對病歷內容負有完全責任，必須有嚴肅認真的態度，客觀如實地反映病情和診療經過。病歷的內容和數字必須確實可靠，避免含糊籠統或模棱兩可。對病人的診斷或其他記錄內容有更改或補充時，應隨時寫入病程記錄中，并加以說明，不得隨意刪改、剪貼、涂擦原記錄。6、實習醫師或無處方權的進修醫師書寫的病歷，必須由高年住院醫師或主治醫師逐字審閱并作認真的修改和補充，修改病歷—律用紅水筆，修改后應簽全名以示負責。修改病歷最遲在病人入院后72小時內完成。修改過多(每頁5處以上），應重新抄寫。

7、各臨床科室均須按規定的內容和格式書寫病歷。由于各科、各專業的不同，其病歷及體檢的重點和要求也不同，應根據各專科的特殊要求進行詢問和檢查，書寫時，可根據醫療或科研的需要，對記錄項目或內容進行適當的增減。某些特殊病或專科可采用表格式病歷。

8、住院病歷一律按規定的順序排列,每張病歷紙均需填寫病人姓名、病室、住院號，并按順序編排。各種表格和檢驗申請單、報告單之眉欄必須按規定的格式全部填寫清楚，不得空缺。9、完整病歷或住院病歷書寫格式：主訴、現病史、過去史等標題應在病歷首頁左側頂邊書寫，第二行以后應一律距左側頂邊留空兩格。“體格檢查”、“實驗室及器械檢查”、“摘要”“初步診斷”及“病程記錄”等字樣，均要單行書寫在病歷紙的中間位置。為了使卷面整齊美觀；書寫時不得空格、越格、跨線或偏斜。

10、病歷中各種癥狀或體征要用醫學詞匯和醫學術語記錄。避免用方言、土語等使人不易理解的用語；對病人自訴的病名、藥名如不能確證者均應附加引號。疾病診斷及手術名稱按《疾病分類及手術分類名稱》書寫，力求統一。英文譯名一律以《英漢醫學詞匯》為準，尚無妥善譯名者，可用外文原名。藥名可用中文、英文或拉丁文，不得用化學分子式。11、簡化字要根據統一規定的漢字簡化方案書寫，不要使用自造字；繁體字、異體字，避免錯別字。12、度量單位須用國家統一規定的法定計量單位(厘米、毫米、微米、毫微米；升、毫升；千克；克、毫克、微克等)書寫。

13、各項記錄或報告，一律用藍黑水筆書寫，禁用鉛筆和圓珠筆，以利保存。為醒目起見，某些標題可使用紅水筆。各種、各次記錄完畢均應有醫師簽名，應簽全名，字跡應清楚易認；不得草簽或略簽。

14、各項、各次記錄都要填寫完整日期(按公歷記載)，病情變化快和急重病例應記錄具體時間。日期的寫法一律用阿拉伯數碼以短線相連寫明年月日，如1989年9月5日應寫作89-9-5，不用分子分母表示。

15、新入院病人在住院的頭3天內，由實習醫師或住院醫師每天測量血壓一次，并用藍水筆記錄于體溫單相應欄內，以后每周應測量并記錄—次，血壓升高或降低者；酌情增加測量次數。16、凡有藥物過敏者，應用紅水筆寫在白紙上，貼于病歷牌封面或背面。此外，尚須在病案首頁以及門診病歷封面上用紅水筆寫明具體的藥物名稱。17、送回的化驗報告單應按報告日期先后自下而上以疊瓦式粘貼在貼化驗報告專頁上，每單上升0.5-1cm，要求間隔整齊，并在化驗報告單下端露出部份用紅水筆寫明日期及檢查項目名稱，以方便查閱。第一張貼化驗報告專頁粘貼三大常規的報告單，第二張則粘貼生化、血清，細菌等化驗報告單，第三張粘貼各種器械檢查(包括病理檢查)的報告單。18、病人出院時，主管的住院醫師應書寫出院記錄并將住院過程中的診療概況以及出院后門診隨訪的要求；簡要記錄于該病人的門診病歷中，以便門診繼續診察。死亡病例的病歷則將門診病歷附于住院病歷之后。

19、病人出院或死亡時，主管的住院醫師應及時準確的填寫出院卡片(死亡病例卡片)和病案首頁，不得遺漏。一般要求在離院后3天內將病歷整理好，經主治和主任醫師審查后簽名，于1周內送交病案室保存。死亡病例因要進行死亡討論者可緩送，但最遲不能超過2周。三、完整病歷的內容與要求

完整病歷的內容須全面、系統和完整，是病歷書寫的基礎；要求按規定的內容和格式書寫，不能任意刪減和更改。為了培養實習醫師的獨立思考和歸納分析能力，熟練掌握系統收集病史及系統體格檢查，加深對疾病發生發展規律的認識，實習醫師應書寫完整病歷。

(一)一般項目:姓名、性別、年齡；婚否、職業、籍貫、民族、工作單位及住址、入院日期、病史敘述者、病史可靠程度。以上各項均需準確詳細記錄。姓名不能用同音字，年齡按實足年齡寫明，不得用“成”或“兒”代替，1周歲以內以月計，1月以內以日計。職業應寫明具體工作類別，如系工人應注明工種，如“油漆工”、“車工”等。籍貫應寫明省、市及縣別。住址包括家庭和工作單位的地址，應確實可靠。入院日期和記錄日期要求記錄年、月、日、時、分。病史若非患者本人敘述，則應注明代述者與病人的關系及對病情了解的可靠程度.。

(二)主訴：指病人感到最痛苦、最明顯的一個或幾個主要癥狀(或體征)及其持續的時間、性質或程度、部位等，簡單來說就是“臨床表現十時間”，也是病人這次入院就診的主要原因。記錄主訴要求：①主訴具有畫龍點睛的效果，通過準確的主訴描述，常可初步了解病人患的是哪一系統或哪一性質的疾病，從而確立對某種疾病的診斷思路。因此，書寫主訴必須規范準確、簡明扼要，具有高度的概括性和顯著的意向性，選擇最能反映疾病本質、具有代表性的臨床表現作為主訴，切忌隨便使用一些無實際意義的、不能說明問題的癥狀或體征。

③主訴是由最精辟的文字構成，應用一、二句話概括出來，一般以不超過20個字為宜；如果主訴多于一項時，應按發生時間的先后順序分別列出。④一般不宜用診斷名稱或檢驗結果作為主訴內容但確無癥狀者例外；此外，如病人的現患疾病確實與過去已經確診的疾病密切相關時，也可將過去確診的病名寫入主訴。⑤主訴的時間一律用阿拉伯數碼書寫。如“劇烈胸痛4小時”、“反復低熱、咳嗽2年，咯血1天”、“活動后心慌已半年，下肢水腫半月”等。

(三)現病史：圍繞主訴，按癥狀出現的先后詳細記錄從發病開始直到入院時止，疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況等全部過程的細節清晰準確地描述出來。記錄應力求簡明扼要，抓住重點，分清主次，層次清楚，力求具體和符合事實，沿著時間的順序由遠及近予以描述。對急性病可采用逐日敘述的方式；對舊病復發或出現并發癥者，應著重記錄第一次發作的情況；以后則按疾病發展的時間順序記述與以前不同之處即可，以免重復，但最近一次發作的情況或出現的并發癥則需詳細說明。

若病人因兩種疾病入院，應分清主次，先記主病(本次入院的主要原因)，然后另起一段簡略地記述目前仍有癥狀的次病；若兩種疾病均為本次入院的主要原因，則應將兩者的所有癥狀按發病的先后順序綜合描述。

主要內容應包括：

1、起病的情況：起病的具體時間，環境，起病的輕重緩急，引起疾病的可能病因和誘因。

2、主要癥狀及其特點：重點是圍繞主要癥狀(即主訴)的起始表現和演變經過，詳細地描述它的特點。包括主要癥狀的發生時間、部位、性質、程度、發作的頻率與持續時間、緩解或加劇的因素、有無伴隨癥狀以及治療的影響等。如果病人有兩個以上的主要癥狀同時存在，應將彼此之間的相互關系加以注明。3、疾病的發展演變經過：起病以后，病情為持續性還是間歇性，進行性加重或逐漸減輕，緩解或加重的因素，有無出現新的癥狀等。４、伴隨癥狀：除主要癥狀外；往往同時還有一般非特征性、次要的其他癥狀，應敘述這些癥狀的發生時間、特點和演變情況，特別是它們與主要癥狀之間的相互關系等。對這些伴隨癥狀只須一般地描述即可。

5、記錄必要的對鑒別診斷有幫助的資料：按一般規律診斷本病應當有而病人沒有出現的某些陰性癥狀，以及對鑒別診斷有意義的資料，雖屬陰性，也應有目的、有選擇性地加以記載，從反面為疾病的診斷提供證據，也可為排除診斷提供資料。6、入院前的診療經過：曾在何時何地就診，經過什么重要檢查，結果如何，曾診斷為什么病，接受過什么重要治療，效果如何等，簡明扼要地記錄即可。特殊藥物要記錄劑量、用法、使用時間、效果及不良反應等。7、發病以來的一般情況：簡要記述患者自發病后及現階段的精神、食欲、睡眠、大小便、體重及體力等變化情況。8、門診診斷及入院目的(如明確診斷、特殊檢查、特殊治療等)，急診或非急診入院。(四)過去史：記述患者本次發病以前的健康狀況及曾患過的主要疾病。按發病時間的先后順序記述。但重點是記載可能與現患疾病有關的過去史，以弄清目前病情是不是過去病癥的延續。診斷肯定者，其病名應附加引號。診斷不肯定者簡述當時的主要癥狀、病程經過及治療效果等。過去疾病與本次所患疾病有密切關系或為其直接原因的疾病，可以寫在現病史里，這樣可以前后連貫，一目了然；也可以寫在過去史里，這樣病歷結構較為嚴謹；但不論寫在哪里，均需詳細描寫。

\（五）個人史內容包括：

1、出生、成長及經歷地點和居留時間，尤應注意是否到過地方病或傳染病流行區；受教育程度及經濟條件。

2、生活情況及飲食習慣，煙酒嗜好的時間和用量。有無吃生魚、生肉等不良飲食習慣。

3、過去、目前職業，具體工種，各工種工作年限，勞動條件，有無毒物接觸史。

4、精神狀態，平時的性格，有無重大精神創傷史。

5、冶游史：有無不潔性交史。(六)婚姻史：婚否，結婚(再婚)年齡，配偶健康情況。如喪偶，應記錄其死因及死亡年齡。對男性病人的子女數應記錄于此。

(七)月經及生育史：月經初期年齡，末次月經日期或絕經年齡。并記明經量多少、色澤、氣昧，有無痛經與白帶。初孕年齡、孕次產次，生產情況，人工或自然流產的次數，有無早產、手術產、死產和畸胎，有無合并妊娠毒血癥、產褥感染、產后大出血史。應著重了解與現病史有關的病史。生育年齡者尚需了解計劃生育措施等。

(八)家族史：患者的直系親屬(父母、兄弟、姐妹、子女)的健康情況及患病情況，如已病故，應記錄死因及死亡年齡。家族中有無可能影響后代的疾病，有無傳染病(病毒性肝炎、結核病等)；遺傳病(血友病、異常血紅蛋白等)以及可能與遺傳有關的疾病(高血壓病、糖尿病、癌腫、精神病等)。著重記錄有無患有與病人相同或類似的疾病。

體格檢查進行體格檢查時必須認真、耐心、細致和全面，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。記錄要求真實、系統、詳細和有科學性；用語要確切，應根據客觀實際檢查所得，準確地加以記錄。除文字說明外，必要時可繪圖表表達。按照統一格式規定的順序排列，不要隨便顛倒。要突出重點，是哪個系統的疾病，該系統的記錄相對地應詳些。對診斷疾病有密切關系的體征應著力詳細描述，但不只是記錄陽性體征，凡具有鑒別診斷意義的陰性體征也應有針對性地記載，以供診斷分析和觀察病情變化時的參考，有些陰性體征可作為排除某一疾病的反面依據。下面介紹的完整病歷的內容，在實際工作中，可根據病人的實際情況作適當的增減，切忌盲目抄寫羅列，繁瑣羅嗦。1、一般狀況：體溫(℃)、脈搏(次／min)、呼吸(次／min)、血壓(mmHg)；身高、體重、發育、營養、體位、神志、表情、面容、步態有無異常、言語狀態及能否與醫師合作等。2、皮膚粘膜：色澤、彈性、濕度、水腫、皮疹、瘀點、瘀斑、蜘蛛痣、潰瘍、瘢痕、皮下結節或腫塊、毛發分布情況等。3、淋巴結：全身或局部淺表淋巴結有無腫大，腫大者應注明其部位、大小、形狀、數目、硬度、壓痛及移動度；局部皮膚有無紅腫、瘺管或瘢痕等。

4、頭部及其器官

頭顱：大小、形狀，有無局部