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WordWord資料WordWord資料220381—WJ-XK-001子項5批準文號:公衛(wèi)銷字()第號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱: (蓋章)登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(代碼)法定代表人 (章)(主要負責人)申請日期: 年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制
(一)主要事項登記醫(yī)療機構(gòu)名稱地址所有制形式登記號口(醫(yī)療機構(gòu)代碼)開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人(負責人)簽字: 年月日上級主管部門意見年月日 (章)WordWord資料(二)提交文件、證件及送交公章辦理□□□□□□□□□□□2、經(jīng)辦人身份證驗原件交復(fù)印件提交4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件登記提交4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件醫(yī)療機構(gòu)公章醫(yī)療機構(gòu)法定代表人章登記號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模:機構(gòu)送交許可證副本公章情況送件人簽字: 收件人簽字:年月日
(三)受理、審查、核準注銷登記受理通知書編號:受理人員意見簽字::年月日審杳人員意見簽字::年月日主審人意見簽字::年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字::年月日局長核批簽字::年月日(四)歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:年月日注銷醫(yī)療機構(gòu)公告刊登情況公章銷毀銷毀執(zhí)行人: 銷毀日期:情況,年月日備注法人代表授權(quán)書致:公主嶺市衛(wèi)生和計劃生育局:本人(法人姓名)系 (醫(yī)療機構(gòu))的法人。現(xiàn)授權(quán)本機構(gòu)的(代理人姓名)為我單位的委托代理人,前往貴局辦理(醫(yī)療機構(gòu))的注銷相關(guān)手續(xù)。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán),特此委托。代理人姓名:代理人身份證號:法人代表姓名:法人身份證號:法
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