韋貴康教授辨治肺癌骨轉移經驗

魏桂康教授是中醫類優秀人才。現為廣西中醫藥大學教授、博士點帶頭人、主任。韋教授擅長治療脊柱疾病,在長期的醫療實踐基礎上,借鑒和汲取國內外醫學研究新成果,以傳統中醫理論為指導,用中醫正骨手法與現代醫學的理論相結合,在骨傷科疾病尤其脊柱相關性疾病手法治療方面有其獨到的見解。此外韋貴康教授在肺癌骨轉移診治方面也有豐富的臨床經驗,韋貴康教授在五行學說和辨證論治的基礎上,形成了以脾腎論治肺癌骨轉移的治療思想,文章總結韋貴康教授在肺癌骨轉移診治經驗以饗同道。病因病機1.肺癌骨轉移與肺、脾、腎關系肺癌骨轉移是繼發性骨腫瘤的一種,古代典籍未見記載,現在一般將其納入“骨巖”、“骨瘤”等范疇,本病的產生是由于正氣虛損,邪氣乘襲,蘊結于臟腑,氣機受阻,血行不暢,痰瘀互結所致。韋貴康教授認為該病與臟腑功能失調關系密切,其中與肺、脾、腎三臟最相關。1.1肺癌骨轉移與肺的關系肺主氣,司呼吸,宣發與肅降,通調水道,通過肺的吐故納新,吸收自然界之清氣,排出濁氣,同時將水谷精氣輸布全身,為腎中精氣的儲備提供必要的原料。故《血證論》云:“肺為華蓋,肺中常有津液,則肺葉腴潤,覆垂向下,將氣斂抑,使其氣下行,氣下則津液隨之而降。是以水津四布,水道通調,肝氣不逆,腎氣不浮,自無咳嗽之病矣”。肺功能障礙出現宣降失常,不能正常通調水道,脾運化之水谷精微不能輸布全身,濁氣不能排出體外而引起一系列的臨床癥狀。1.2肺癌骨轉移與脾關系肺為貯痰之器,脾為生痰之源,脾為后天之本、氣血生化之源;脾的運化功能,不僅是脾的主要生理功能,而且對于整個人體的生命活動都至關重要,機體生命活動的持續和氣血津液的生化,都有賴于脾胃運化的水谷精微。并且認為“脾為后天之本”在防病、治病方面也有很重要的關系。如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說“百病皆由脾胃衰而生也”。脾氣健運則化源不竭,腎精充盈,食物經脾消化、吸收后轉化為水谷精微,脾將水谷精微上輸歸肺、散布于全身,以營養五臟六腑及各組織器官。反之,脾失健運,則氣血乏源,腎精虧虛,則消化、吸收和轉輸營養物質的功能失常,表現為面色蒼白、疲倦乏力、形體消瘦等癥狀。到腫瘤晚期骨轉移階段,由于病程長,慢性消耗,久病則虛。韋貴康教授認為根據肺癌骨轉移已是疾病中晚期階段,出現的食少、納呆、腹脹、消瘦等一系列臨床癥狀表明傷及脾胃,脾失健運,則使病情進一步惡化。1.3肺癌骨轉移與腎的關系韋貴康教授認為肺癌骨轉移一般到疾病的中晚期階段,病程長,“久病及腎”。腎者先天之本,寓元陰元陽,《素問·金匱真言論》曰:“先天精者生之本也”。生理上,腎主藏精,主骨、受五臟六腑之精而藏之,又能生髓充骨,濡養筋骨,腎中精氣,是機體生命活動之本,《素問·逆調論》曰:“腎不生則髓不能滿”。在生理效應上可概括為腎陰和腎陽兩個方面,腎乃水臟,藏真陰而寓原陽,真陰乃腎精,有滋潤生長骨的作用,元陽乃腎氣,有溫煦生長骨骼的作用。《外科樞要·論瘤贅》云:“若勞傷腎水,不能榮骨而為腫者,其自骨腫起,按之堅硬,名日骨瘤,用地黃丸及補中益氣湯主之。夫瘤者,留也,隨氣凝滯。皆因臟腑受傷,氣血乖違。當求其屬而治其本”。“久病及腎”,加之若患者年高腎衰,腎精不足,骨骼空虛,失去榮潤,“不榮則痛”,亦可發為本病。韋教授認為,病理上,肺癌骨轉移癥狀體現腎陰陽兩虛,實為腎中精氣不足,腎精虧虛,津液不能上潤肺金,則出現陰虛肺燥,或虛火灼肺之證;肺氣之虛,久必損及腎陰腎陽,陰損及陽或陽損及陰,最終均可導致陰陽兩虛,而耗及腎中精氣。因此,凡腎陰、腎陽、肺氣、肺陰之虧,均宜佐補腎精,腎精足則金自生,補腎精有益于生髓堅骨。2.肺癌骨轉移虛實夾雜之癥韋貴康教授認為肺癌骨轉移在肺、脾、腎虛的同時,由實致虛和因虛致實也是肺癌的重要病理變化,并可引起一系列臨床癥狀。肺癌一般在早期階段經過了放療或化療,晚期才出現骨轉移,而放、化療為熱毒,熱毒易損陰津,而致陰液不足,熱毒為邪實,表現為目赤面紅、口渴欲飲、大便秘結、舌質紅、苔黃、脈數。陰液不足表現為口燥咽干、肌膚干燥、干嘔惡心、舌紅、苔少、脈細數。肺癌骨轉移或行手術治療后也可由實致虛,出現虛證癥狀。因實致虛,陰虛進一步發展,陰精耗損而生內熱,反過來進一步耗損陰精使病情加重,陰損及陽,陰陽俱虛。因實致虛,由虛致實,虛實夾雜。韋貴康教授認為肺癌骨轉移一般到腫瘤中晚期階段,病程長,慢性消耗,患者因疼痛、惡病質等癥狀,以及家庭、經濟、子女等問題而過度憂、思,致情志失調,傷及肝脾,肝氣郁滯,肝失疏泄,氣血功能失常,氣不能行血而致氣滯血瘀。出現胸悶、胸痛、脅脹、不思飲食、腹脹暖氣、舌紫暗、有瘀斑,脈澀而細等臨床癥狀。脾失健運則水濕不化,津液不布,氣津功能失常,而致津不能載氣,氣不行津,聚濕成痰,而致痰濕凝聚。整個病理過程均為因虛致實,隨著病情的發展,實證進一步發展而致機體愈虛,虛實夾雜形成惡性循環。風陽病、以養源病為主,補虛不忘實韋貴康教授認為肺癌骨轉移屬于本虛標實之證,肺癌骨轉移到疾病晚期病程長,慢性消耗,久病則虛,以肺、脾、腎三臟陰陽兩虛為主。標實即為熱毒、氣滯血瘀、痰瘀互結。韋貴康教授根據五行學說:脾土與肺金為母子,虛則補其母,采用培補脾土達到脾肺同治之目的。同時肺金與腎水為母子,采用補腎以達金水相生目的。即采用補益脾腎治療肺癌骨轉移,實為母子同治之法。韋貴康教授辨治肺癌骨轉移在重視虛證補益的同時,也不忘熱毒、痰瘀互結等實證兼證的治療,在補益脾腎的同時應隨癥予以活血化瘀、清熱解毒、化痰散結之法。以補為主,補虛不忘實,攻補兼施。常用方藥:韋貴康教授根據以上病因病機及治則,喜用出自《太平惠民和劑局方》的健脾祛濕經典方參苓白術散,和出自《圣濟總錄》既滋腎陰,又補腎陽之經典方地黃飲子為基本方加減治療以補益脾腎為本,藥物:黨參12g、白術12g、茯苓12g、山藥12g、甘草6g、白扁豆12g、當歸15g、川芎15g、白芍15g、生地黃15g、蓮子10g、薏苡仁10g、桔梗6g、黃芪80g、蜈蚣2條、巴戟天10g、肉蓯蓉10g、石斛10g、炮附子8g、五味子10g、肉桂3g、麥門冬10g、石菖蒲10g、遠志10g、大棗10g。兼癥隨癥加減:血瘀型加柴胡、枳殼、香附、丹參等;痰熱壅肺型加魚腥草、黃芩、浙貝母等。胸痛加全瓜蔞、元胡等;上肢痛加桂枝、羌活等;下肢痛加杜仲、獨活、補骨脂等;瘀血阻滯刺痛、固定不移加三七、丹參等;痛而作脹,走竄加柴胡、香附、青皮等。以上方藥體現了韋教授以補脾腎扶正為主,輔活血化瘀、化痰散結以祛邪,通過扶正以祛邪,扶正與祛邪相輔相成,達標本兼治之效。特殊治療擬石等人骨轉移術案1患者某,男,76歲,2003年11月初診。患左上肺腺癌,縱隔淋巴結轉移,腰骶部骨轉移,G2T2M1,ⅢB期。外院已予多西紫杉醇聯合順鉑化療4個周期,在外院因疼痛每天注射2次杜冷丁,每次注射后疼痛緩解2-3h后疼痛繼續。就診時,腰骶部疼痛難忍,難以躺臥2周,口燥咽干,偶有咳嗽,無痰,食欲不振,不能入睡,大便秘結。體征:消瘦,少氣懶言,表情痛苦,舌淡紅、苔少,脈細數。證屬脾腎兩虧,痰瘀互結。治擬健脾益腎,活血化瘀,益氣散結。藥用:黨參12g、白術12g、茯苓12g、山藥12g、甘草6g、白扁豆12g、當歸15g、川芎15g、白芍15g、生地黃15g、蓮子10g、薏苡仁10g、桔梗6g、黃芪80g、蜈蚣2條、巴戟天10g、肉蓯蓉10g、石斛10g、炮附子8g、五味子10g、肉桂3g、麥門冬10g、石菖蒲10g、遠志10g、大棗10g,柴胡10g、枳殼10g、元胡10g。每日1劑,水煎服。連服3劑后,疼痛癥狀明顯緩解,能躺臥,食欲改善,睡眠改善,大便能解,繼續服用,服用半月后患者疼痛基本消失,腰骶部稍有不適,夜寐安,精神好轉,患者出院門診治療,門診繼續服上藥化裁,病情穩定,門診服藥一年半后,因肺部感染入院治療,半月后病故。案2患者某,女,65歲,2005年6月10日因肺癌骨轉移來我院住院治療。患者于2004年1月無明顯誘因出現咳嗽,咳白色泡沫痰,伴胸悶胸痛,胸背部、腰背部、左下肢疼痛,疼痛嚴重時難以人眠,在我院呼吸內科就診,經X線、病理檢查、胸部CT、全身核素骨掃描檢查,診斷為肺腺癌,伴胸椎、腰椎、骨盆、左下肢等處轉移,G2T2M1,ⅢB期,確診后轉腫瘤科進行化療,方案為“MFV”,共化療6周,癥狀有所緩解,咳嗽、疼痛稍有減輕。病情穩定后因多發性骨轉移并有骶尾部巨大褥瘡轉入骨科住院治療,予以姑息性治療:營養支持,每天予以美菲康口服30mg,3次/d,疼痛加重時每天予以100mg杜冷丁肌注。請韋貴康教授會診。主癥:胸悶,胸痛,胸背部、腰背部疼痛,氣短,偶有咳嗽,無痰,口燥咽干,食欲不振,不能入睡,大便秘結。查體:消瘦,面色蒼白無華,少氣懶言,表情痛苦,舌淡紅、苔少,脈細澀,骶尾部可見1個12cm×8cm且深及骨膜之褥瘡,創面濕潤,肉芽暗紅,大量膿苔。血常規:HB7.8×109g/L,TP52.6g/L。韋貴康教授辨證為脾腎兩虧,氣滯血瘀,痰瘀互結;治以健脾益腎,行氣活血化瘀,益氣散結。方藥:黨參12g、白術12g、茯苓12g、山藥12g、甘草6g、白扁豆12g、當歸15g、川芎15g、白芍15g、生地黃15g、蓮子10g、薏苡仁10g、桔梗6g、黃芪70g、蜈蚣2條、巴戟天10g、肉蓯蓉10g、石斛10g、炮附子8g、五味子8g、肉桂3g、麥門冬10g、石菖蒲10g、遠志10g、大棗10g、柴胡10g、枳殼10g、元胡10g。每日1劑,水煎服。連服5劑后,疼痛癥狀明顯緩解,食欲改善,睡眠改善,大便能解,繼續服用,服用半月