腦卒中患者站起和坐下的訓(xùn)練站起和坐下時(shí)，下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍較大，對下肢肌力、平衡能力以及身體各環(huán)節(jié)之間的控制要求較高。站起和坐下的能力對行走、上下階梯以及獨(dú)立生活至關(guān)重要，不能自如地站起和坐下，意味著生活將依賴他人輔助。站起和坐下困難是腦卒中后偏癱患者常見問題，肌力和姿勢穩(wěn)定能力的不足導(dǎo)致患者在站起時(shí)易于跌倒，而缺乏獨(dú)立站起能力是導(dǎo)致日常生活活動(dòng)中危險(xiǎn)性不斷增加的主要因素之一。偏癱患者為了能夠獨(dú)立地站起和坐下，經(jīng)常采用健側(cè)下肢支撐大部分體重并使用健側(cè)上肢支撐床面等代償性或適應(yīng)性方式。異常的運(yùn)動(dòng)模式會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)技能難以提高，并出現(xiàn)患側(cè)肌力下降、體力減退以及與失用和活動(dòng)減少有關(guān)的軟組織適應(yīng)性改變。因此，盡早地引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)使用正確的方法進(jìn)行站起和坐下。(一)生物力學(xué)特點(diǎn)站起動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)學(xué)和生物力學(xué)分析站起時(shí)，身體從一個(gè)以大腿和雙足為支撐面的相對穩(wěn)定的坐姿開始，伴隨身體在水平和垂直方向的移動(dòng)，進(jìn)入以雙足為支撐面的一個(gè)相對不穩(wěn)定的階段。以臀部抬離椅面為界，從坐到站的動(dòng)作簡單來講可以分為伸展前期和伸展期兩個(gè)過程。在伸展前期，雙足后移，上半身以髖關(guān)節(jié)為軸前傾，此時(shí)下肢的肌肉收縮和節(jié)段性運(yùn)動(dòng)在地面產(chǎn)生向后的地反力，推動(dòng)身體向前。當(dāng)大腿離開座面時(shí)，以髖關(guān)節(jié)為軸，頭和軀干的運(yùn)動(dòng)角度從屈曲變?yōu)樯煺梗M(jìn)入伸展階段。在伸展期，垂直方向的運(yùn)動(dòng)是通過髖、膝和踝關(guān)節(jié)的特定伸展順序而產(chǎn)生的，伸膝發(fā)生在伸髖和伸踝之前。臀部開始離開座位的瞬間，垂直向上的地反力迅速增大，以此推動(dòng)身體垂直向上，之后地反力逐漸減小，穩(wěn)定身體至直立。不同條件下的站起動(dòng)作在日常生活中，站起的動(dòng)作需要根據(jù)不同的內(nèi)部和外部環(huán)境隨時(shí)地調(diào)整、變化。例如：足的位置、起始位軀干的姿勢、運(yùn)動(dòng)的速度和椅子的高度都會(huì)對動(dòng)作的動(dòng)態(tài)變化產(chǎn)生影響。了解這些影響，會(huì)有助于為站起困難的患者設(shè)計(jì)更為理想的訓(xùn)練方案。足的位置：正常情況下，站起之前雙足需后移至膝的后面。研究證明，足放置得越靠前，站起時(shí)屈髖的角度就越大，需要克服足前置所產(chǎn)生的制動(dòng)力的速度也越大，同時(shí)身體前移的距離增加；另外，足前置站起時(shí)延長了伸展期的時(shí)間，所需肌力維持時(shí)間較足后置時(shí)長。根據(jù)研究成果提示，足放在從膝關(guān)節(jié)中部垂線后方10cm處，即踝關(guān)節(jié)背屈15°時(shí)站起最省力。軀干的活動(dòng)：軀干前屈和下肢開始伸展之間的時(shí)間關(guān)系可能是運(yùn)動(dòng)控制的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)角加速度峰值與膝關(guān)節(jié)伸展同時(shí)出現(xiàn)，這說明軀干是在前移中開始向上運(yùn)動(dòng)的；而身體各環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)控制使得伸展前期到伸展期是一個(gè)平緩連續(xù)的轉(zhuǎn)換過程，這樣，站起動(dòng)作才能更加流暢，更加節(jié)省能量。根據(jù)研究顯示，軀干前屈約30°?40。時(shí)，髖、膝、踝關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的支撐力矩是體重的3倍，而且持續(xù)時(shí)間更長，易于站起。站起的速度：同樣影響伸展期。研究提示：當(dāng)以較快的速度屈髖、重心前移時(shí)，可對下肢伸肌肌力產(chǎn)生具有促進(jìn)作用；而緩慢移動(dòng)時(shí)，需要較長的時(shí)間來產(chǎn)生一定水平的支撐力。上述研究表明：如果患者在站起時(shí)，軀干沒有適當(dāng)?shù)那扒蛞苿?dòng)速度較慢、不能圓滑地將身體從前移轉(zhuǎn)換為上移時(shí)，站起動(dòng)作會(huì)出現(xiàn)困難。座位的高度：研究表明座椅的高度對站起動(dòng)作具有顯著影響。從矮座位站起，膝部的力矩可以減小50%以上；當(dāng)椅子高度增加時(shí)，髖、膝和踝部的最大活動(dòng)角度減少。站起時(shí)的肌肉活動(dòng)伸展前期主要是髖關(guān)節(jié)屈肌和踝關(guān)節(jié)背屈肌的收縮使身體前傾；為了穩(wěn)定軀干，脊柱和腹部的肌肉進(jìn)行等長收縮。在伸展期，髖、膝、踝關(guān)節(jié)伸肌的力量垂直向上推動(dòng)身體，完成站起動(dòng)作。肌電圖研究提示，脛前肌在站起時(shí)最先啟動(dòng)，起到足后置、穩(wěn)定小腿和足并向前移動(dòng)身體的作用；臀大肌、股二頭肌、股直肌、股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌的收縮在臀部離開座位時(shí)幾乎同時(shí)出現(xiàn)，并達(dá)到峰值。骼腰肌是使軀干前傾的主動(dòng)肌；股直肌和股二頭肌互為拮抗，通過同時(shí)收縮控制軀干在伸展之前的前移；當(dāng)臀部離開座面后，股二頭肌和股直肌繼續(xù)收縮，有效地協(xié)同完成伸髖和伸膝運(yùn)動(dòng)。坐下動(dòng)作從力學(xué)角度來看，坐下動(dòng)作是在伸肌力矩控制下的髖、膝和踝關(guān)節(jié)的屈曲。下肢伸肌在整個(gè)運(yùn)動(dòng)中持續(xù)進(jìn)行離心性收縮，控制身體后移、下降，同時(shí)保持軀干前傾位。由于缺乏視覺反饋和對椅子位置的不確定性，坐下動(dòng)作所需要的時(shí)間更長、更慎重。由于坐下動(dòng)作的平衡機(jī)制與站起不同，因此需要有針對性地訓(xùn)練這一活動(dòng)。腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)作分析腦卒中患者容易出現(xiàn)站起和坐下困難。站起時(shí)重心不能充分前移，使肩、膝不能前移過足，過早伸髖、伸膝，用上肢前伸代償重心的后移，主要由健側(cè)下肢支撐體重等現(xiàn)象較為多見。坐下時(shí)，下肢伸肌持續(xù)性離心收縮不足，不能充分地控制身體后移、下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)后方失衡，跌坐在座面上。另外，與同齡正常人相比，腦卒中患者站起和坐下動(dòng)作需要花費(fèi)更長的時(shí)間。而關(guān)節(jié)疼痛、軟組織僵硬、肌肉無力以及活動(dòng)范圍降低等退行性原L大1無疑都可以影響老年患者的站起和坐下。患者常見的問題及其原因分析如下：不能獨(dú)立站起原因可推測為：下肢肌肉無力和缺乏協(xié)調(diào)能力。足不能后置或后置不充分原因可推測為：胭繩肌和踝關(guān)節(jié)背屈肌無力，比目魚肌延展性降低。在伸展前期推動(dòng)身體前移的力量弱原因可推測為：足后置不充分；患側(cè)下肢，特別是小腿和足部難以固定；用脊柱彎曲代替屈髖；動(dòng)作過慢；害怕跌倒；缺乏推動(dòng)身體前移的動(dòng)力。坐下時(shí)身體控制能力低下原因可推測為：下肢伸肌難以進(jìn)行離心性控制。穩(wěn)定性降低，特別在臀部離開座面以及軀干由前屈變?yōu)樯煺箷r(shí)穩(wěn)定性較差原因可推測為：下肢伸肌無力以及反應(yīng)時(shí)間減慢；缺乏身體各環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)，運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)掌控不良。肌力弱、缺乏身體各環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)以及穩(wěn)定性差等原因會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)一些可預(yù)測的適應(yīng)性改變，這些改變主要包括：用較強(qiáng)的和更易于控制的下肢為主來承重。⑵在臀部要離開座面時(shí)，體重向健腿側(cè)轉(zhuǎn)移。(3)健側(cè)腳放在患側(cè)腳的后面(通常后面為主要負(fù)重腳)。⑷用上肢幫助控制平衡或支撐體重。⑸上肢向前擺動(dòng)來輔助身體向前、向上移動(dòng)。雙足間距加大。在伸展前期和伸展期之間出現(xiàn)停頓，動(dòng)作緩慢。訓(xùn)練指導(dǎo)將生物力學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)的力學(xué)要點(diǎn)應(yīng)用到臨床，根據(jù)每位患者的殘損程度、功能水平和需求，科學(xué)地指導(dǎo)患者練習(xí)站起和坐下動(dòng)作。這些要點(diǎn)包括：①起始位踝關(guān)節(jié)背屈15°最省力；②根據(jù)下肢伸肌肌力調(diào)整座位高度；③軀干從直立位開始主動(dòng)屈髖，以便更好地獲得身體水平前移的動(dòng)力；④在伸展前期和伸展期之間沒有停頓；⑤提高運(yùn)動(dòng)速度。為了使訓(xùn)練更有效，考慮到腦卒中后出現(xiàn)的殘損還需要注意：預(yù)防軟組織的適應(yīng)性短縮；提高下肢肌肉的活性、力量和協(xié)調(diào)性。站起練習(xí)保持軀干直立，首先將雙腳后移(盡可能使踝背屈15°)。然后，上半身前移，當(dāng)雙肩越過足尖后再伸膝、伸髖站起。在運(yùn)動(dòng)中軀干無彎曲，雙眼平視前方2?3m處的目標(biāo)；選擇高度合適的椅子；鼓勵(lì)患肢負(fù)重，限制健側(cè)代償。必要時(shí)治療師可以幫助患者將雙足放至恰當(dāng)位置，或引導(dǎo)膝部水平前移。對于肌力不充分的患者，治療師可以幫助患者穩(wěn)定患足，或從患側(cè)膝部沿小腿向后下方施壓以幫助患肢負(fù)重，同時(shí)也可以避免股四頭肌收縮時(shí)足向前滑動(dòng)。當(dāng)患者站起時(shí)，治療師可以輔助患者身體向患側(cè)側(cè)移，以增加患側(cè)負(fù)重，但要注意不能離患者太近，妨礙患者身體向前運(yùn)動(dòng)。治療師的指令要明確，如：“雙肩前移并站起”。不鼓勵(lì)健手握住患手，站起后，髖、膝關(guān)節(jié)盡可能伸展至0°位。坐下練習(xí)坐下時(shí)，患者的髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲，身體逐漸下降，接近座面時(shí)，身體后移坐到位子上。必要時(shí)輔助膝前移以啟動(dòng)屈膝動(dòng)作，固定患者小腿和足促使患腿負(fù)重。應(yīng)有針對性地反復(fù)訓(xùn)練患腿負(fù)重時(shí)的坐下動(dòng)作。軟組織牽伸比目魚肌的延展性對足的后置和患肢負(fù)重至關(guān)重要。保持功能性肌肉長度的方法包括被動(dòng)和主動(dòng)牽伸。功能訓(xùn)練前短暫的被動(dòng)牽伸可以降低肌肉僵硬程度，另外，在站起、坐下和負(fù)重訓(xùn)練中，患肢踝關(guān)節(jié)背屈可以主動(dòng)牽伸比目魚肌。⑴坐位狀態(tài)下身體前傾，用體重牽伸比目魚肌：保持牽伸位約20秒，然后放松，重復(fù)4?5次。站立位使用斜板等牽伸腓腸肌和比目魚肌。誘發(fā)肌肉的活動(dòng)性站起之前將足后置可以縮短身體前移至足上方的距離，易于站起，因此有必要進(jìn)行激發(fā)胭繩肌和脛前肌收縮的特異性訓(xùn)練。⑴足后置：坐位，雙足平放在地面上并向后、向前滑動(dòng)。為了降低摩擦力可以選擇比較光滑的地面或使用滑板來練習(xí)該動(dòng)作。患者一旦可以自主收縮這些肌肉并掌握了動(dòng)作要領(lǐng)，就可以加快動(dòng)作的速度，并逐漸將足后置動(dòng)作融入到站起訓(xùn)練中。(2)軀干以髖關(guān)節(jié)為軸前后移動(dòng)：早期的患者進(jìn)行練習(xí)時(shí)，可以將雙上肢放在一個(gè)高度接近肩的桌子上，雙眼注視前方的目標(biāo)物，保持軀干和頭直立，通過雙手向前滑向桌子的邊緣的動(dòng)作使軀干在髖關(guān)節(jié)處前屈，然后回到直立位。必要時(shí)可以幫助患側(cè)上肢移動(dòng)，并固定患足。一旦可以完成此動(dòng)作后，鼓勵(lì)患者減少支撐，提高運(yùn)動(dòng)速度，并逐漸將動(dòng)作融入到站起的訓(xùn)練中。肌力訓(xùn)練肌力低下，尤其是下肢伸肌無力，以及身體各節(jié)段間缺乏協(xié)調(diào)能力和姿勢不穩(wěn)，是限制站起和坐下的主要因素。功能性肌力訓(xùn)練主要包含在動(dòng)作的反復(fù)練習(xí)中。逐漸增加負(fù)重的站起和坐下訓(xùn)練：根據(jù)患者情況，選擇高度恰當(dāng)?shù)囊巫樱膭?lì)患者不停頓地反復(fù)進(jìn)行站起和坐下訓(xùn)練，當(dāng)患者可以連續(xù)做10次并重復(fù)3遍后，降低椅子高度。另外，還可以將患側(cè)腳放在健側(cè)腳的后面，迫使患側(cè)下肢多負(fù)重。隨著肌力的增加，鼓勵(lì)患者將雙臂抱在胸前或加快動(dòng)作速度。上下階梯：上下階梯的練習(xí)具有與站起和坐下相似的生物力學(xué)特點(diǎn)，有助于提高下肢伸肌肌力。站立位足跟抬起和落下：此練習(xí)既具有主動(dòng)牽伸腓腸肌和比目魚肌的作用，又可以提高下肢肌力和肌群間的協(xié)調(diào)收縮。優(yōu)化技能提供在不同的環(huán)境中練習(xí)的機(jī)會(huì)，做到“反復(fù)而不重復(fù)”。(1)端著盛著水