抗菌藥物使用強度的計算方法及降低措施一、抗菌藥物使用強度的計算方法抗菌藥物使用強度的計算方法抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100同期收治患者人天數定義每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數抗菌藥物消耗量（累計DDD數）=A藥的DDD數+B藥的DDD數+······住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度；用藥頻度分析的方法。意義DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。舉例說明：統計某科室某月份使用抗菌藥物的使用強度。數據：某科室某月份收治患者人數為3人，其中患者A住院10天，患者B住院5天，患者C住院5天。A患者在統計月份內使用注射用頭孢曲松共計10支，B患者在統計月份內使用注射用頭孢曲松5支，注射用阿奇霉素20支。C患者未使用抗菌藥物?？咕幬锸褂脧姸鹊挠嬎惴椒咕幬锵牧浚ɡ塾婦DD數）＝A藥的DDD數+B藥的DDD數+······

＝頭孢曲松的DDD數+阿奇霉素的DDD數

＝1.0g×（10+5）/2.0g+0.125g×20/0.5g

＝12.5收治患者人天數＝10+5+5＝20天

抗菌藥物使用強度＝12.5/20×100＝62.5

要求三級綜合醫院抗菌藥物使用強度不超過40DDDs。DDD值＝Defined

Daily

DosesDDDWHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），確定了將限定日劑量（defineddailydose，DDD）作為用藥頻度分析的單位。定義為：用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。意義：技術性測定單位。并非限定使用劑量。制定的依據：1、DDD值來源于WHO藥物統計方法合作中心提供的ATCIndex。2、對于未給出明確DDD值的藥品，參考中華人民共和國藥典和藥品說明書。常用抗菌藥物的DDD值藥品名稱DDD值(WHO)藥品名稱DDD值(WHO)藥品名稱DDD值(WHO)青霉素注射劑3.6g頭孢克肟膠囊0.4g甲硝唑注射劑1.5g阿莫西林膠囊1.0g頭孢吡肟注射劑2.0g甲硝唑片2.0g阿莫西林注射劑1.0g氨曲南注射劑4.0g替硝唑注射劑1.5g哌拉西林鈉注射劑14.0g亞胺培南/西司他丁鈉注射劑2.0g奧硝唑注射劑1.0g哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑14.0g美羅培南注射劑2.0g磷霉素注射劑8.0g阿莫西林克拉維酸鉀顆粒劑1.0g頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑4.0g利奈唑胺注射劑1.2g阿莫西林克拉維酸鉀注射劑3.0g慶大霉素注射劑0.24g左氧氟沙星膠囊0.5g頭孢唑林鈉注射劑3.0g阿米卡星注射劑1.0g左氧氟沙星注射劑0.5g頭孢呋辛鈉注射劑3.0g多西環素注射劑0.1g莫西沙星注射劑0.4g頭孢克洛片1.0g阿奇霉素膠囊0.3g莫西沙星片0.4g頭孢曲松鈉注射劑2.0g阿奇霉素注射劑0.5g氟康唑膠囊0.2g頭孢他啶注射劑4.0g萬古霉素注射劑2.0g氟康唑注射劑0.2g頭孢西丁鈉注射劑6.0g克林霉素注射劑1.8g伏立康唑注射劑0.4gDDD值的意義以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。DDD數是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進行數值上的比較，某藥的DDD數值大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大。DDD通常不考慮起始劑量和預防劑量，實際上是不同使用劑量的折中。應用DDD進行的藥物消耗調查只能顯示一個粗略的消耗情況。如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應癥時，有不同的DDD。如咪康唑口服用于腸道霉菌感染時的DDD值為1.0g，口服用于口腔局部霉菌感染時的DDD值為0.2g。兒童沒有另外設定DDD,可以獨立比較。正確理解DDD值二、如何降低抗菌藥物使用強度如何降低抗菌藥物使用強度？抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100同期收治患者人天數1、減少抗菌藥物消耗量（累計DDD數）2、相對增加收治患者人天數：①減少抗菌藥物使用人數②縮短感染患者ICU住院天數抗菌藥物消耗量（累計DDD數）=A藥的DDD數+B藥的DDD數+······=A患者使用抗菌藥物的累計DDD數+B患者使用抗菌藥物的累計DDD數+······措施：同期收治患者人天數＝同期收治患者人數×平均住院天數如何降低抗菌藥物使用強度如何減少抗菌藥物消耗量？降低抗菌藥物使用率：無細菌感染指征的患者不使用抗菌藥物。合理選擇抗菌藥物品種，避免無效用藥合理選擇抗菌藥物使用劑量避免不必要的聯合控制用藥療程尤其在應用超廣譜藥物時，有停藥指征而繼續治療的結果：1、過度治療，導致二重感染的發生。進一步延長患者病程。2、誘導超級細菌的發生。縮短感染患者ICU住院時間1、選擇合適的品種及給藥劑量作用特點：1、所有頭孢菌素中半衰期最長（8h），血漿蛋白結合率95%，可一日一次給藥。2、肝腎雙排泄，膽汁排泄率40-50%，腎臟排泄率50-60%。對肝、腎功能欠佳的患者較適用。肝功受損患者，腎臟清除代償性增加，對清除半衰期無影響。腎功能受損患者，蛋白結合率下降，非腎清除增多，半衰期小幅延長。3、體內不被分解代謝，僅被腸道內細菌群轉變為無活性的代謝產物。4、能透過血腦屏障（2%），腦膜炎時穿透率最高（達血漿水平的25%）。5、所有三代頭孢菌素中對G+球菌作用最強。尤其是鏈球菌屬，包括青霉素中介（PISP）與耐藥（PRSP）的肺炎鏈球菌。草綠色鏈球菌的一線推薦藥物。6、不能和鈣劑（包括林格氏液）混合使用，可形成不溶性沉淀。新生兒嚴禁序貫使用，成人序貫使用時務必沖管。7、有黃疸或黃疸傾向的新生兒應慎用或避免使用。頭孢曲松頭孢曲松的使用劑量說明書：成人及12歲以上兒童每日推薦劑量：1-2g，每24小時一次。危重病例或由中度敏感菌引起的感染，劑量可增至4g，每日一次。頭孢曲松DDD值：2.0g社區獲得性肺炎：頭孢曲松1-2gqd繼發于社區獲得性肺炎的血流感染：頭孢曲松1-2gqd原發性腹膜炎：頭孢曲松2gqd感染性關節炎：頭孢曲松2gqd淋病奈瑟菌引起的感染：頭孢曲松（首選）2gqd急性膽囊炎、急性膽管炎、膽源性膿毒癥：頭孢曲松2gqd或q12h細菌性腦膜炎(腦膜炎奈瑟菌)：2gq12h頭孢曲松用于各類適應癥的用藥劑量頭孢曲松的使用劑量說明書：成人及12歲以上兒童每日推薦劑量：1-2g，每24小時一次。危重病例或由中度敏感菌引起的感染，劑量可增至4g，每日一次。病原體首選治療備選治療備注腸桿菌科（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌）多見，非發酵菌（不動桿菌、銅綠假單胞菌），擬桿菌，腸球菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶2gq8h或頭孢曲松2gq24-12h）+甲硝唑0.5gq8h，或頭孢哌酮舒巴坦2-3gq12-8h，或哌拉西林他唑巴坦4.5gq8-6h，或厄他培南1gq24h嚴重感染危及生命：亞胺培南西司他丁鈉0.5gq6h，或美羅培南1gq8h1.重癥感染和有膽道梗阻者必須充分引流（手術或置管）2.重癥感染患者需要覆蓋厭氧菌3.頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙4.氟喹諾酮類國內耐藥率高，不作為首選急性膽囊炎、急性膽管炎、膽源性膿毒癥莫西沙星的作用特點莫西沙星的藥代動力學特點劑量腎臟排泄膽汁排泄肝內代謝腎功不全時肝功能不全時左氧氟沙星0.5g87%4%少量（3%）減量重度需要調整劑量莫西沙星0.4g35%60%＞35%無需減量輕中度無須減量，重度禁用莫西沙星對肺炎鏈球菌的耐藥率低于左氧氟沙星。對耐青霉素和頭孢菌素的肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌抗菌活性較好。左氧氟沙星對銅綠假單胞菌抗菌活性較強，和環丙沙星又稱為“抗假單胞菌喹諾酮”，而莫西沙星對銅綠假單胞菌無活性。莫西沙星尿藥濃度極低，不適用于尿路感染。1、肌腱病和肌腱斷裂：老年人使用增加嚴重肌腱疾病，包括肌腱斷裂的風險。腎功能損害患者概率增加。2、周圍神經病變：有些情況是不可逆的，可能在首次使用莫西沙星后很快出現。如出現外周神經病變癥狀，包括疼痛、燒灼感、麻刺感、麻木、無力或其他感覺時，應立即使用。3、中樞神經系統：驚厥、顱內壓增高以及中毒引起的精神病。其他包括焦躁、激動、失眠、焦慮、噩夢、偏執、頭暈、錯亂、震顫、幻覺、抑郁和自殺行為等。有中樞系統疾病或存在危險因素者應權衡利弊使用。4、QT間期延長：以下患者禁用：電解質紊亂尤其是未糾正的低鉀血癥患者；有臨床意義的心動過緩患者；心力衰竭并伴有左心室射血分數降低患者；心律失?；颊?。不應與其他能夠延長QT間期的藥物同時使用。5、其他：①對血糖的干擾：包括高血糖和低血糖。②光敏反應。③過敏反應。6、禁忌18歲以下禁用。7、用藥警戒英國藥監機構（MHRA）和德國藥品管理當局提示莫西沙星有導致致命的肝反應風險。加拿大衛生部（HealthCanada）氟喹諾酮類有引起主動脈夾層及動脈瘤（球囊狀隆起）的風險。莫西沙星的使用注意事項說明書--成人每日推薦劑量：比例頭孢哌酮舒巴坦（g）頭孢哌酮（g）舒巴坦（g）2：11.5-3.01.0-2.00.5-1.01：12.0-4.01.0-2.01.0-2.0上述劑量分等量，每12小時給藥一次。治療嚴重感染或難治性感染時，可增加每日劑量，頭孢哌酮至8g，舒巴坦4g。頭孢哌酮舒巴坦DDD值：4.0g頭孢哌酮舒巴坦的使用劑量頭孢哌酮舒巴坦的使用劑量適應癥用藥劑量推薦備注銅綠假單胞菌3gq8h單藥或聯合鮑曼不動桿菌3gq8h-q6h聯合米諾環素、阿米卡星等CAP入住ICU者3gq12h-q8h有銅綠危險因素時：3gq8hHAP/VAP3.0gq8h-6h原發性血流感染3gq12h-q8h銅綠感染時：3gq8h原發性腹膜炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、膽源性膿毒癥2-3gq12h-q8h繼發性腹膜炎：2-3gq8h胰腺炎2-3gq8h可加或不加甲硝唑頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，舒巴坦為β-內酰胺酶抑制劑。頭孢哌酮舒巴坦為兩者的復方制劑，抗菌譜非常廣泛，對絕大多數的G-菌、多數G+菌以及部分厭氧菌均有抗菌活性。由于配伍舒巴坦，多數G-桿菌對其耐藥率極低。作為頭孢3b代抗菌藥物，頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有很好抗菌的作用。在治療鮑曼不動桿菌引起的感染時，頭孢哌酮舒巴坦也是很好的選擇。適應癥包括：上、下呼吸道感染；上、下泌尿道感染；腹膜炎、膽囊炎、膽管炎和其他腹腔感染；敗血癥；腦膜炎；皮膚和軟組織感染；骨骼和關節感染；盆腔炎、子宮內膜炎、淋病和其他生殖道感染。頭孢哌酮舒巴坦的特點頭孢哌酮舒巴坦對腸球菌、非典型病原菌無抗菌活性，且不作為單純革蘭氏陽性菌感染的治療藥物。腸球菌感染應選擇青霉素類、萬古霉素、呋喃妥因和磷霉素（僅限尿路感染）。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌感染的患者，首選青霉素類及一、二代頭孢菌素。對甲氧西林耐藥的葡萄球菌對所有頭孢菌素類耐藥。對于青霉素敏感的肺炎鏈球菌，首選青霉素或阿莫西林克拉維酸（其抗鏈球菌活性強于氨芐西林舒巴坦，遠強于頭孢哌酮舒巴坦）。對于青霉素耐藥或中介的肺炎鏈球菌，首選喹諾酮類或萬古霉素。頭孢哌酮舒巴坦的特點頭孢哌酮舒巴坦的使用量在我院長期居于前列，無論是進口頭孢哌酮舒巴坦還是國產頭孢哌酮舒巴坦，使用量均長期保持抗菌藥物前10位。長期大量應用尤其是院內單品種廣泛應用，極容易誘發院內獲得性的細菌耐藥，因此，需要向臨床醫生推薦替代給藥方案，改變部分用藥習慣，充分利用我院現有抗菌藥物目錄中的各品種，從而延緩耐藥。抗菌藥物單一使用可增加耐藥菌發生的速度?？咕幬锓峙?、分期使用可緩解細菌耐藥的壓力，減少細菌耐藥性。頭孢哌酮舒巴坦的特點頭孢哌酮舒巴坦的特點季度S%R%I%大腸埃希菌2019年第四季度88.896.724.622020年第一季度89.290.0010.712020年第二季度89.015.245.762017年第一季度97.640.002.36季度S%R%I%肺炎克雷伯菌2019年第四季度88.896.724.622020年第一季度89.290.0010.712020年第二季度89.015.245.762017年第一季度97.560.002.44廣泛使用頭孢哌酮舒巴坦等抗G-桿菌藥物對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥形勢的影響替代給藥方案一頭孢哌酮舒巴坦VS哌拉西林他唑巴坦針對G-桿菌引起的感染，哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦抗菌活性相當。對克雷伯菌、腸桿菌屬（陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌）及不動桿菌，頭孢哌酮舒巴坦抗菌活性略強于哌拉西林他唑巴坦。哌拉西林他唑巴坦對銅綠假單胞菌的抗菌活性略強于頭孢哌酮舒巴坦，銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴坦的敏感率為68.4%，在院內獲得性肺炎中銅綠假單胞菌對哌拉西林他唑巴坦的敏感率可達78%，是治療銅綠假單胞菌感染的基礎用藥之一。哌拉西林他唑巴坦對腸球菌具有抗菌活性（腸球菌對頭孢哌酮舒巴坦天然耐藥）。哌拉西林他唑巴坦對嗜麥芽窄食單胞菌無抗菌作用，用于非嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者時，可避免篩選出高耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌。替代給藥方案二頭孢哌酮舒巴坦VS頭孢他啶頭孢他啶與頭孢哌酮舒巴坦均為抗假單胞菌頭孢菌素。腸桿菌屬、沙雷菌屬、單胞菌屬對頭孢他啶的敏感率要高于頭孢哌酮舒巴坦。其中銅綠假單胞菌對頭孢他啶的敏感率為74.0%，而對頭孢哌酮舒巴坦的敏感率為62.5%。頭孢他啶對大多數β-內酰胺酶高度穩定，對于多重耐藥的G-菌仍可能具有抗菌活性。但對于產ESBL的大腸埃希菌/克雷伯菌屬，仍推薦敏感度更高的頭孢哌酮舒巴坦。頭孢他啶與頭孢哌酮舒巴坦均不推薦用于單純G+菌感染，二者對肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌的抗菌活性遠低于青霉素類、第二代頭孢菌素類及其他三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟等）。替代給藥方案三頭孢哌酮舒巴坦VS厄他培南厄他培南是我院抗菌藥物目錄中唯一的限制使用級碳氫霉烯類。與亞胺培南和美羅培南相比，厄他培南具有幾個顯著差異：1）對銅綠假單胞菌及不動桿菌等非發酵菌幾乎無活性，不可用于銅綠假單胞菌及不動桿菌等非發酵菌引起的感染，但同時可延緩臨床廣泛應用碳氫霉烯類導致的非發酵菌耐藥；2）血半衰期較長，可一日一次應用；3）不進行特殊使用級管理。與頭孢哌酮舒巴坦相比，其抗厭氧菌的作用更廣泛，可單獨用于需氧菌與厭氧菌引起的混合感染。厄他培南對肺炎鏈球菌的作用較好，明顯高于頭孢哌酮舒巴坦，被批準應用于社區獲得性肺炎的治療。對于產ESBL的大腸埃希菌/克雷伯菌屬，厄他培南的敏感度要高于頭孢哌酮舒巴坦。對于嗜麥芽窄食單胞菌，頭孢哌酮舒巴坦具有抗菌活性，而碳氫霉烯類包括厄他培南對此菌天然耐藥。2、避免不必要的聯合關于聯合用藥的思考1、第二種藥物是否有助于彌補原有藥物抗菌譜的不足？2、加用第二種藥物是否有助于治療耐藥菌或減少耐藥的發生？3、聯用的藥物是否對清除病原體有很大獲益？4、聯用的藥物是否會加重原有藥物的不良反應？厭氧菌感染不致病或致病力不強細菌名稱青霉素氨芐西林/阿莫西林阿莫西林克拉維酸/哌拉西林他唑巴坦頭孢西丁頭孢哌酮舒巴坦莫西沙星甲硝唑克林霉素亞胺培南/美羅培南G-厭氧菌脆弱擬桿菌00++±++++++±++壞死梭桿菌±±+++++++產黑色素普雷沃菌±±++++++++G+厭氧菌放線菌+++++++0+++艱難梭菌000000++00梭菌屬（非艱難梭菌）++++++++++瘡皰丙酸桿菌++（頭孢曲松）+++++0±+消化鏈球菌++++++++±++臨床常見的引起感染的厭氧菌包括脆弱擬桿菌、產黑色素雷沃菌、消化鏈球菌、梭菌屬（包括艱難梭菌），這四類約占臨床感染的2/3。類桿菌作為條件致病菌引起臨床的各種感染性疾病。在所有的臨床厭氧菌感染中，類桿菌占1/3以上。其中，脆弱擬桿菌又占類桿菌的一半以上。擬桿菌屬由于產酶對青霉素和氨基糖苷類通常耐藥，但加酶的青霉素類如氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦敏感。脆弱擬桿菌對這些抗菌藥物的耐藥性很小，低于2%。其他的類桿菌還包括產黑色素類桿菌和口腔類桿菌。產氣莢膜梭菌引起的氣性壞疽首選治療藥物為青霉素2400萬U/d。破傷風選擇大劑量青霉素。喹諾酮類中4代喹諾酮對厭氧菌有強大的活性，合并厭氧菌感染時，通常情況無需聯合其他抗厭氧藥物。3、控制用藥療程療程的來源：青霉素發明者之一Florey在使用青霉素治療葡萄球菌血流感染時，當藥物耗盡（只有4克）時，患者原本改善的癥狀又開始逆轉直至死亡。這就促使人們產生了“要用足一定時間抗生素”的想法。《抗菌藥物臨床應用指導原則》：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。在一些情況下，療程不足，使用抗菌藥物時間過短導致病原體再燃，導致治療失敗。血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能治愈，并減少或防止復發。療程不足甚至可能導致其他疾病的發生，例如化膿性鏈球菌引起的扁桃體炎，若治療時間過短而未能清除鏈球菌，則可能誘發急性腎小球腎炎、風濕性關節炎、風濕性心臟病這類免疫性疾病的發生。恰當的用藥療程隨著循證醫學時代的到來，根據感染性疾病大規模臨床研究的數據可以更好地制訂抗菌療程，例如早年社區獲得性肺炎療程為癥狀消失后3-5天或連續使用10-21天、復雜性尿路感染療程10-14天。隨著數據的進一步完善，又有更多的證據表明，更短的療程可以保證清除病原且疾病不復發。在循證的支持下，療程又有縮短的趨勢，社區獲得性肺炎療程已經縮短為5-7天（美國IDSA指南至少5天，英國NICE指南和中國CAP指南5-7天），甚至部分文獻提出3天療程足夠。因此，療程并不是一成不變的。生理和病理狀況不同的患者，如果接受相同時間的抗感染治療，既可能治療過度，也可能面臨治療不足的風險，都是不合適的。環境中細菌過度暴露于抗菌藥物環境中，會導致選擇壓力過大，耐藥菌株蔓延,還可能篩選出條件致病菌，引起二重感染等.而從臨床角度上，抗感染劑量和療程的不足，又會導致治療失敗，影響患者預后。恰當的用藥療程

療程多數是一個區間，用10天的藥還是用14天的藥來治療復雜性尿路感染，還是要取決于臨床。多數感染性疾病并不能很好地確立療程，例如皮膚軟組織感染，從最輕的毛囊炎（甚至可以不用抗菌藥物），到嚴重的全身軟組織感染，治療時間波動非常大，即使有大規模的臨床數據來制訂一個治療時間區間作為療程，也受該類數據入選病例的影響。理想目標：在疾病進程、抗菌藥物應用的風險和收益之間取得平衡。臨床共識：清除細菌的基礎上，盡量縮短療程。恰當的用藥療程如何確定療程？需要根據患者因素和臨床反應進行個體化精準治療。很多研究者已經開始嘗試應用臨床事件或者血生物標志物來決定抗菌治療療程。引入生物標志物（如PCT、CRP等）也給我們在治療醫院獲得性肺炎、術后感染、腦膜炎等疾病中做出臨床決策帶來了更好的選擇。多項研究認為，根據這些生物標志物決定的治療方案往往比傳統方案更早停藥，而并不增加患者死亡或不良事件的發生。如CRP（急性時相反應蛋白）下降至正常，可作為停用藥物的證據。一項發表在《柳葉刀傳染病》雜志的研究，通過隨訪PCT決定臨床治療時間組，與標準療程組相比，患者治療費用、住院時間和死亡率都有所下降。在醫學逐漸進入個體化精準治療時代的同時，抗感染治療的療程也應當與時俱進，在循證的基礎上因人而異，依靠有豐富經驗的臨床醫生密切觀察，決定一個最好的療程。恰當的用藥療程三、ICU感染性疾病的特點ICU常見感染及抗菌藥物的選擇ICU感染性疾病特點：病種繁多、病情危重、易感人群和感染因素比較集中，醫院感染的發生率明顯高于普通病房。具體表現：1、重癥感染和危重癥合并感染發生率高。感染因素：①收治患者合并嚴重的基礎疾病，如顱腦外傷、腦出血、重大手術后。②患者多伴有意識障礙、多器官功能衰竭、免疫低下。③救治過程中有