藥師臨床實踐

從七例辛伐他汀的臨床使用

談規范用藥沈錦華毛全高如皋市人民醫院2013.10導言各位好：近幾年，我們醫院正常開展了臨床藥學工作，但有許多困惑，做什么、如何做、怎樣提升藥學臨床效果一值不太清晰，或許你們感覺不太一樣，今天舉行這樣的“案例分享”對我們來說是學習機會和工作的標桿。近幾年，我院臨床藥學開展了處方點評、病歷用藥分析、藥品不良反應的網上上報、每季一期的《醫院藥訊》編輯、抗菌藥物運用管理等工作。要說藥師臨床實踐案例，我從降脂藥——辛伐他汀的臨床規范使用說起。辛伐他汀使用——有趣的發現

2011年4月27日至6月19日兩月間，我醫院上報辛伐他汀致肝功能異常六例，可調病歷四例，通讀了病歷、參考了辛伐他汀的用藥規范，稍許想想、非常有趣。適應癥：高脂血癥、冠心病對照右邊標準，你會發現什么？不分心血管病危險等級調脂藥治療開始最低值治療目標值

TC（膽固醇）≥4.14mmol/L＜3.11mmol/L

LDL（低密度脂蛋白)≥2.07mmol/L＜2.07mmol/L大多數人對他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發生ALT、AST升高，啟用要檢測、治療期要定期監測，升高正常上限三倍時須停用。2007年中國成人血脂異常防治指南中國國家處方集2010年版化學藥品與生物制品卷P217、218頁病例一李某，男，65歲，入院診斷：高血壓3級，脂肪肝，雙側頸動脈竇粥樣斑塊形成；4月17日查：低密度脂蛋白（LDL-C）2.76mmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）14U/L，谷草轉氨酶（AST）18U/L用辛伐他汀20mgqN；4月19日查：谷丙轉氨酶（ALT）12U/L，谷草轉氨酶（AST）18U/L；4月26日查：谷丙轉氨酶（ALT）109U/L，谷草轉氨酶（AST）106U/L；4月27日停用辛伐他汀，用還原谷胱甘肽保肝；5月2日查：谷丙轉氨酶（ALT）706U/L，谷草轉氨酶（AST）195U/L，無病毒性肝炎；5月4日查：谷丙轉氨酶（ALT）445U/L，谷草轉氨酶（AST）79U/L；5月8日查：谷丙轉氨酶（ALT）131U/L，谷草轉氨酶（AST）26U/L，出院服護肝片；不分心血管病危險等級調脂藥治療開始最低值治療目標值

TC（膽固醇≥4.14mmol/L＜3.11mmol/LLDL（低密度脂蛋白)≥2.07mmol/L＜2.07mmol/L大多數人對他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發生ALT、AST升高，啟用要檢測、治療期要定期監測，升高正常上限三倍時須停用?？捎盟帲Ｋ幒蟾螕p害時間較長，不良反應好轉，未檢測藥效，肝功能檢查次數、安排不規則。病例二夏某，男，64歲，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；5月20日查：總膽固醇（TC）0.85mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）2.92mmol/L，用辛伐他汀20mgqN：5月21日查：谷丙轉氨酶（ALT）130U/L，谷草轉氨酶（AST）191U/L；5月23日查：谷丙轉氨酶（ALT）540U/L，谷草轉氨酶（AST）581U/L；5月24日停用辛伐他汀，用還原谷胱甘肽保肝；5月25日查：谷丙轉氨酶（ALT）372U/L，谷草轉氨酶（AST）143U/L；5月29日查：谷丙轉氨酶（ALT）124U/L，谷草轉氨酶（AST）36U/L；6月3日查：谷丙轉氨酶（ALT）43U/L，谷草轉氨酶（AST）19U/L；不分心血管病危險等級調脂藥治療開始最低值治療目標值

TC（膽固醇）≥4.14mmol/L＜3.11mmol/LLDL（低密度脂蛋白)≥2.07mmol/L＜2.07mmol/L大多數人對他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發生ALT、AST升高，啟用要檢測、治療期要定期監測，升高正常上限三倍時須停用?？捎盟?，未檢測藥效，肝功能恢復。病例三張某，男，68歲，入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；5月27日查：低密度脂蛋白（LDL-C）1.35mmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）21U/L，谷草轉氨酶（AST）16U/L，丙肝、乙肝病毒陰性，用辛伐他汀20mgqN：6月2日查：谷丙轉氨酶（ALT）153U/L，谷草轉氨酶（AST）119U/L，低密度脂蛋白（LDL-C）1.02mmol/L，停用辛伐他?。徊环中难懿∥ｋU等級調脂藥治療開始最低值治療目標值

TC（膽固醇）≥4.14mmol/L＜3.11mmol/LLDL（低密度脂蛋白)≥2.07mmol/L＜2.07mmol/L大多數人對他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發生ALT、AST升高，啟用要檢測、治療期要定期監測，升高正常上限三倍時須停用。未達用藥指標，但用藥后目標值降低，不良反應后期情況不明。病例四曹某，男，69歲，入院診斷：陣發性心房纖顫，多發性腔隙性腦梗死，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；6月12日查：谷丙轉氨酶（ALT）29U/L，谷草轉氨酶（AST）22U/L，用辛伐他汀20mgqN；6月13日查：低密度脂蛋白（LDL-C）1.50mmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）18U/L，谷草轉氨酶（AST）17U/L，丙肝、乙肝病毒陰性；6月19日查：谷丙轉氨酶（ALT）147U/L，谷草轉氨酶（AST）107U/L，停用辛伐他汀；6月25日查：谷丙轉氨酶（ALT）84U/L，谷草轉氨酶（AST）31U/L；不分心血管病危險等級調脂藥治療開始最低值治療目標值

TC（膽固醇）≥4.14mmol/L＜3.11mmol/LLDL（低密度脂蛋白)≥2.07mmol/L＜2.07mmol/L大多數人對他汀類藥耐受性良好，有0.5%-2%的病例發生ALT、AST升高，啟用要檢測、治療期要定期監測，升高正常上限三倍時須停用。未達用藥指標，不良反應情況好轉。四病例小結1四例中兩例是有指標用藥、兩例未達指標用藥，只有一例檢測了藥效；四例肝損害中一例恢復、兩例好轉、一例不明，停用及時，兩例有護肝措施，肝功能檢測的次數、時間安排無規則。2辛伐他汀運用于高血脂癥，主要能降低［6］總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL-C），為了及時了解療效及用藥的必要性，應全程監測病人的相關指標；“在決定治療前，至少有兩次血脂檢查的結果。”［7］