歐陽索引創編 歐陽索引創編 2021.02.02歐陽索引創編 歐陽索引創編 2021.02.02歐陽索引創編 歐陽索引創編 2021.02.02剖宮產術后并發癥及其防治策略歐陽家百(2021.03.07)【摘要】近年來，由于剖宮產率的不斷升高，手術引起的近期和遠期并發癥也明顯增加。由不當的生產方式造成的健康損害是嚴重的，已經引起人們的重視。防治剖宮產術后并發癥，達到最大限度保障母嬰安全，最大限度減少近、遠期并發癥的發生，是每位婦產科醫生必須認真對待的問題。【關鍵詞】剖宮產術后并發癥防治近幾十年來，我國的剖宮產率逐年升高，WHO對亞洲的母兒健康調查顯示，在我國剖宮產高達46.2%，有個別城市甚至達60—80%，其中無醫療指征的剖宮產占11.7%，成為了世界之最。剖宮產率的不斷上升，并不能降低圍產兒發病率和死亡率，反而增加了孕產婦和圍生兒并發癥，同時與陰道分娩相比，剖宮產產婦死亡的危險性上升。同時，手術引起的近期和遠期并發癥也隨之增加，嚴重威脅著母兒的健康，防治并發癥，是婦產科醫生必須認真對待的問題，本文著重探討術后近遠期并發癥對母體的影響及防治措施。1、剖宮產術后對母體的近期影響產褥感染產褥感染與剖宮產的關系剖宮產是產褥感染的一個重要因素，很多研究表明，剖宮產促進了產褥感染的增加。Spiandorello等對147例產后感染的患者進行回顧性研究發現，剖宮產引起的產褥感染是正常的5.5倍，剖宮產引起的子宮內膜炎是正常分娩的20—30倍，剖宮產是造成盆腔感染的主要原因之一，感染程度也較陰道分娩者嚴重。據統計，剖宮產術后繼發生殖道感染者高達38.5%，泌尿道感染的發生率也遠高于陰道分娩者。相關因素主要原因是剖宮產后產婦抵抗力降低，增加了機體內源性和外源性感染機會；Guimaraes等研究發現，產程延長是剖宮產引起產褥感染的一個重要危險因素，相對危險度為2.16；其余胎膜早破、妊娠貧血、妊娠高血壓綜合癥、胎盤早剝、ICP等，這些不利因素降低了機體的抵抗力，為病原體浸入機體創造有利條件，成為產褥感染的誘因。預防正確掌握剖宮產指征、降低剖宮率是減少產褥感染的一個重要因素。加強孕期保健，預防胎膜早破，治療貧血，產程中加強監測，及時縮短產程，防治產后出血，是預防產褥感染的重要措施。同時，術后合理有效預防性應用抗生素是降低產褥感染發病率的重要措施。晚期產后出血近年來，由于剖宮率的上升，由剖宮產所致的晚期產后出血亦屢見不鮮，且有上升趨勢。文獻報道剖宮產引起的晚期產后出歐陽索引創編 2021.02.02血為1.26%。相關因素①感染：感染影響胎盤附著部位復舊不全，局部蛻膜脫落出血；感染導致子宮切口愈合不良，甚至裂開；子宮內膜炎。②子宮切口縫合技術問題：術中止血不徹底，形成局部血腫或縫合過多、過密，局部組織感染壞死致使傷口不愈合，在腸線溶解后，血管重新開放，引起大量流血。③子宮下段橫切口過低，接近宮頸、宮頸部組織主要組成為纖維組織，肌細胞只占1。％，愈合力差，而且易有局部缺血，組織壞死及感染發生，而致最后切口裂開出血。4胎盤、胎膜殘留出血。治療在全身支持治療的同時可使用宮縮劑，應用抗生素預防感染。對凝有胎盤、胎膜殘留時可在治療3-5天后，在B超引導下進行清宮術。出現大量陰道流血，甚至引起休克，保守治療失敗可能性大，可作血管栓塞術或剖腹探查，若子宮切口周圍組織壞死范圍小，炎癥反應輕，可作清創縫合。若組織壞死范圍大，酌情作子宮次全切除術或子宮全切除術。預防晚期產后出血是較嚴重的剖宮產并發癥，以子宮切口裂開最多見。預防其發生應注意以下幾點：①嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率；②對試產病例，應嚴密觀察產程，盡量在宮口擴張的活躍期內作出頭盆關系的正確判斷，防止產程過長；③若行剖宮產術，應合理選擇切口，避免子宮下段橫切口兩側角部撕裂，切口按解剖層次縫合，不宜縫合過多、過密；④術中止血要完全；⑤仔細檢查胎盤完整性；⑥注意圍手術期用藥；⑦防止產褥感染。子宮切口愈合不良相關因素①全身因素：如組織再生能力、存在引起子宮切口感染的因素、合并影響切口愈合的慢性全身疾病等。②切口部位：子宮下段橫切口優于子宮體部各類切口，子宮下段與體部交界處切口也妨礙切口愈合。③縫合技術：過密縫合增加局部的縫線異物反應。④手術操作粗暴。⑤術中止血不徹底。治療首先采取保守治療，在抗感染、用宮縮劑基礎上應用中藥活血化瘀，糾正營養不良，保守治療無效，則剖腹探查，清除壞死組織后再縫合，對瘺已形成致大出血者可考慮子宮切除術。預防①子宮切口選擇恰當，避免撕裂。②提高手術技巧：根據子宮肌層及血管解剖特點來縫合子宮切口，疏密恰當，減少組織創傷及縫線反應。動作輕柔，徹底止血。③預防及抗感染治療：術中擴宮頸后注意消毒宮頸內口：如合并胎膜早破或宮腔感染時，用甲硝唑沖洗宮腔；及時選用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。④加強觀察、早期診斷；⑤加強應用，糾正貧血與低蛋白血癥。腸梗阻相關因素多見于術后麻痹性腸梗阻和機械性腸梗阻，前者由于手術麻醉及鎮痛影響腸蠕動恢復或進食過少，發生低鉀血癥所致；后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術后粘連所致。也有人認為精神因素亦可引起一定作用。 1.4.2防治處理應從預防開始，醫生應向產婦耐心解釋手術經過，使之歐陽索引創編 2021.02.02密切配合，心情舒暢，保持正常的腸胃功能。術中盡量避免觸摸壓迫腸管。并在剖宮取兒時，快速吸盡羊水，避免刺激腹腔器官。另外，術后禁用產氣食物，動員產婦早期活動及飲食，促進腸蠕動，是減少腸粘連的有效方法。治療應靜脈補液，糾正電解質紊亂和酸堿失衡，控制炎癥和胃腸減壓。保守治療無效，并且嚴重，應盡早剖腹探查，解除機械性腸梗阻的原因。盆腔、下肢靜脈血栓相關因素國外報道產科病人靜脈血栓病率孕期與非孕期相同，而產褥期發病率較非孕期高3-10倍，剖宮產進一步增加發生產后靜脈血栓病的風險，妊娠期血液本身多是高凝狀態，血液中纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回流，使盆腔及下肢靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓；剖宮產麻醉時，下肢靜脈擴張，肢體活動少，靜脈輸液時間長；手術引起大量組織破壞，釋放凝血活酶，可激活外源性凝血途徑。這些因素均可導致盆腔、下肢靜脈血栓形成。防治詳細詢問病史，了解有無深靜脈血栓史及其他高危因素，糾正貧血、脫水、心臟病及糖尿病，術中減少組織損傷及對盆腔血管的刺激，術中、術后保持水電解質平衡，病人早日下床活動，預防產褥感染，及時發現小腿部不適等早期癥狀。一旦確診下肢靜脈血栓應積極治療。①急性期絕對臥床休息，避免活動后血栓脫落，防止肺栓塞發生。1-2周后炎癥消退可起床活動。②抬高下肢，有利于靜脈回流和消腫。③繃帶加壓，使用到血栓徹底吸收為止。④濕熱敷，用25%硫酸鎂加溫至50°C左歐陽索引創編 歐陽索引創編 2021.02.02歐陽索引創編 歐陽索引創編 2021.02.02歐陽索引創編 2021.02.02右，將紗布蘸濕放在肢體患處，反復多次，有消腫和促進側支循環建立作用。⑤消炎止痛，使用抗生素預防和治療感染。同時，在無抗凝治療禁忌癥的情況下，主要采用抗凝治療，可配合溶栓、抗血小板療法及中藥等治療。2、剖宮產術后對母體的遠期影響子宮內膜異位癥剖宮產術后子宮內膜異位癥常見于腹壁切口疤痕處，其他部位如泌尿道、盆腔內少見。隨著剖宮產率增加腹壁切口子宮內膜異位癥患者不斷增多。發病機制目前主要有子宮內膜種植學說、淋巴血管播散學說和體腔上皮化生學說等理論，腹壁切口子宮內膜異位癥的發生與內膜種植有密切關系，潛伏期多在半年至2年，少數可達21 年 。防治由于腹壁切口愈合過程中形成堅硬的瘢痕，病灶處于大量的結締組織包圍中，藥物難以達到有效濃度，手術切除是唯一有效的治療方法。預防本病的發生要盡量減少內膜的種植，首先要嚴格掌握剖宮產指征，不重復使用清理宮腔的紗布，胎盤取出后手套要及時更換，縫合子宮切口時，縫線不要穿過子宮內膜，關閉腹膜后用0.9%氯化鈉液沖洗切口，避免子宮內膜組織和間質成分遺落于切口，以減少子宮內膜異位癥發生。子宮瘢痕妊娠歐陽索引創編 歐陽索引創編 2021.02.02歐陽索引創編 歐陽索引創編 2021.02.02子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處，是剖宮產的遠期并發癥之一。.CSP的發病機制此病至今病因不明，多數學者認為與手術所致子宮內膜的損傷有關，由于術后子宮切口愈合不良，形成瘢痕處的微小裂隙，以后再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并在此著床后發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。目前認為CSP有兩種類型：①絨毛種植瘢痕處不斷向宮腔發展，有時可持續至出生，第三產程可發現胎盤植入，可因胎盤附著部位持續出血而行子宮全切術；②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁發展，胎盤會因為缺少血供而生長不良，可能在妊娠早期即引起陰道出血，子宮穿孔或破裂如未及時處理可有致命大出血的危險。臨床特征CSP是異位妊娠中的少見類型，臨床表現各異，缺乏特異性，發病早期容易誤診為宮內早孕行人工流產術或清宮時引發致使性大出血而行子宮切除。CSP的早期診斷瘢痕妊娠的診斷主要依據超聲和磁共振檢查(MRI)。有文獻報道陰道超聲檢查的敏感度達86.4%Jurkovic等認為超聲檢查是診斷CSP的金標準。以下幾點有助于本病診斷：①剖宮產史；②停經史；③有或無痛性不規則陰道流血；④清宮術中、術后大出血或術后陰道流血時間長。CSP治療CSP的治療關鍵是早診斷、早處理，一經確診需立即住院。治療的目的是殺死胚胎，排出妊娠物，保留患者歐陽索引創編 2021.02.02生育功能，由于CSP臨床少見，目前尚沒有統一的治療方案，目前治療方法主要有藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞書及聯治療等再次妊娠子宮破裂子宮破裂以疤痕子宮破裂最為常見，占子宮破裂的50%，是子宮破裂原因之首。據國外報道，前次剖宮產者子宮破裂的發生率是非手術者的16.98倍。子宮破裂是妊娠晚期及分娩期的嚴重并發癥，可導致宮內死胎，嚴重出血、休克甚至DIC、子宮切除。相關因素①子宮瘢痕處由結締組織形成，缺乏彈性，隨著孕周增加，子宮增大，特別是宮縮時宮內壓力加大，原手術瘢痕處作為一個薄弱部分容易破裂。②子宮瘢痕處愈合不良與前次手術時機、切開部位及縫合技術直接關系。妊娠晚期子宮脹大，尤其在分娩過程中，愈合不良的瘢痕處不能承受子宮內壓力的增加，逐漸自發破裂。子宮體部切口疤痕比下段切口疤痕更易發生破裂，其發生率是下段切口的數倍。③首次剖宮產術前、術后情況：由于術前有陰道炎或子宮內膜炎病史；術中切口延裂、出血；孕期貧血，抵抗力下降，造成切口感染，影響愈合再次妊娠晚期原有瘢痕限制了子宮下段形成，而引起肌層斷裂。④胎動，羊水流動、巨大兒、頭盆不稱均造成宮壁壓力不均勻，使本來脆弱的子宮下段瘢痕發生漸進性的破裂。診斷子宮破裂按破裂程度，分為完全性破裂和不完全性破裂。不完全破裂多見于子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂，常缺歐陽索引創編 2021.02.02乏先兆破裂癥狀，僅在不全破裂處有明顯壓痛，腹痛等癥狀，體征也不明顯。因缺乏明顯的癥狀和體征，常常在2次剖宮術時發現。完全性子宮破裂多見于宮體部縱形切口疤痕，不一定出現破裂時突發性腹痛的典型癥狀，有時產婦出現休克才被發現，偶有2次剖宮產術中發現。超聲檢查可協助診斷子宮有無破裂及其破裂部位。防治一旦確診為瘢痕子宮破裂，無論胎兒是否存活均應盡快行手術治療，依情況行破口修補，若破口大，不整齊，有明顯感染者，應行子宮次全切除術。破口大，撕傷超過宮頸者，應行子宮全切術。預防瘢痕子宮破裂有幾點：①掌握剖宮產指征，盡量減少不必要的剖宮產；②盡量避免古典式剖宮產及子宮上、下段縱切口剖宮產；③提高剖宮產子宮縫合技術，縫合原則是對齊、止血、松緊適度；④剖宮產后應當在兩年后考慮再次妊娠；⑤有子宮破裂高危因素者，應加強產前檢查，提前2周住院，做好分娩計劃；⑥避免粗暴的陰道助產術。前置胎盤和胎盤植入剖宮產與前置胎盤和胎盤植入的關系文獻報道，有剖宮產史發生前置胎盤的發生率高于正常產婦5倍，剖宮產史合并前置胎盤的粘連發生率高達67%。剖宮產史發生胎盤植入的風險是無剖宮史的35倍，前置胎盤合并胎盤植入可引起致命性的大出血，約30-35%需行子宮切除。植入性胎盤往往與前置胎盤合并存在，因這兩種疾病有共同的發病原因。病理過程一般認為子宮損傷內膜缺乏或缺陷是前置胎歐陽索引創編 2021.02.02盤和胎盤植入的病理基礎。剖宮產損傷子宮內膜，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或缺陷，受精卵因血液供應不足，為攝取足夠營養而胎盤面積擴大，可伸展到子宮下段。滋養細胞可直接浸入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連，植入甚至穿透子宮壁。診斷B超是公認的診斷前置胎盤的最佳方法，定位診斷準確率高達95%以上。但預測胎盤粘連、植入準確性則遠不如定位診斷。對于前置胎盤，特別是中央性前置胎盤，產前未發生或只有少量流血者應警惕胎盤植入。處理在確保母親安全的前提下保護胎兒生存，盡量延長胎齡，使胎兒達到或接近足月，以降低圍產兒的死亡率。瘢痕子宮合并前置胎盤，有合并胎盤植入的高危因素，均應做好大出血的處理技術力量和充足的血源準備。對于有生育要求且出血可控制胎盤部分植入且未達漿膜層的患者，可采取保守治療。對于胎盤植入面積大、深、子宮壁薄、子宮收縮差，短時間出血量多，應果斷行子宮全切除或次全子宮切除術，對迅速止血、搶救生命至關重要。盆 腔 粘 連相關因素盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發癥，粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有