玻璃體腔注射的定義玻璃體腔注射的操作流程12目錄玻璃體腔注射的定義11玻璃體腔注射玻璃體腔注射經(jīng)由眼鞏膜向眼玻璃體內(nèi)注入藥物的治療方法所有抗VEGF藥物都采用此方法進(jìn)針位置角鞏膜緣3.5-4mm處此進(jìn)針部位對(duì)應(yīng)的眼內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)為睫狀體平坦部，為玻璃體切除、視網(wǎng)膜手術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)的解剖標(biāo)志安全：不會(huì)引起大出血和交感性眼炎不破壞或影響眼球的重要結(jié)構(gòu)和功能不會(huì)傷及視網(wǎng)膜鋸齒緣和玻璃體前界膜不會(huì)損傷前部的晶狀體和懸韌帶1玻璃體腔注射角膜－鞏膜移行區(qū)內(nèi)眼手術(shù)切口的解剖標(biāo)志對(duì)應(yīng)眼內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)為睫狀體平坦部玻璃體腔注射的操作流程22.1玻璃體腔注射醫(yī)生的準(zhǔn)備應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生來(lái)操作或在其指導(dǎo)下完成注射在托盤(pán)器械準(zhǔn)備、麻醉準(zhǔn)備、藥物準(zhǔn)備以及用藥過(guò)程中，應(yīng)始終遵守?zé)o菌操作規(guī)范對(duì)有心腦血管疾病病史的患者，建議患者做心腦血管相關(guān)疾病檢查，并告之注藥風(fēng)險(xiǎn)確定上次注射有無(wú)并發(fā)癥及進(jìn)一步治療的合理性讓病人簽署知情同意書(shū)及手術(shù)告知書(shū)。每次注射前均需簽署注射當(dāng)日，術(shù)前應(yīng)對(duì)病人常規(guī)進(jìn)行視力及眼內(nèi)壓的檢查，眼壓過(guò)高者應(yīng)先降眼壓到正常值后再行玻璃體腔注射醫(yī)生按照內(nèi)眼手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)消毒2.2玻璃體腔注射醫(yī)生的準(zhǔn)備治療前1、2、3天抗生素滴眼液，每日4次治療當(dāng)天視力檢查、生物顯微鏡眼底檢查，眼內(nèi)壓監(jiān)測(cè)進(jìn)手術(shù)室/治療室觀察注射前的患者的情況，如有異常需及時(shí)處理可以作為注射前后效果對(duì)比的參考資料，對(duì)患者和醫(yī)生都有保護(hù)作用2.3玻璃體腔注射場(chǎng)所的要求所有注射均應(yīng)在消毒后的手術(shù)室中進(jìn)行嚴(yán)禁在除消毒后的手術(shù)室外任何地點(diǎn)注射要求操作室必須具有良好的照明條件以及可以清洗的地板，并且天花板的材質(zhì)應(yīng)當(dāng)是非粉狀的（不應(yīng)有灰塵或碎屑掉落至操作區(qū)域）必須配備有外科醫(yī)生洗手以及佩戴無(wú)菌手套的設(shè)備搶救設(shè)備應(yīng)當(dāng)觸手可及應(yīng)準(zhǔn)備有便于患者仰臥的手術(shù)床、操作臺(tái)房間大小要能提供足夠的空間便于施術(shù)醫(yī)生和手術(shù)推車(chē)能在操作臺(tái)兩側(cè)自由移動(dòng)2.4無(wú)菌手術(shù)器械和藥物的準(zhǔn)備開(kāi)瞼器：用于患者張開(kāi)眼瞼，全程避免眼瞼和睫毛對(duì)操作的干擾棉簽：按壓傷口和止血眼科鋪巾：用于手術(shù)區(qū)和非手術(shù)區(qū)的隔離眼科規(guī)尺：用于注射位置的確定麻醉藥物：眼表麻醉注射器5%聚維酮碘：用于結(jié)膜囊消毒10%聚維酮碘：用于皮膚消毒表面麻醉劑短效散瞳劑生理鹽水2.5注射藥物的準(zhǔn)備——康柏西普（1）康柏西普藥盒所含內(nèi)容康柏西普藥瓶1個(gè)1ml注射器1個(gè)19g鈍頭專(zhuān)用過(guò)濾的取液針（以黑色字包裝識(shí)別）1個(gè)30g注射針（以肉色字包裝識(shí)別）冷藏儲(chǔ)存（2℃至8℃）不能冷凍原包裝內(nèi)避光儲(chǔ)存請(qǐng)?jiān)趦和豢捎|及的地方儲(chǔ)存有效期：1.5年，定期檢查是否在有效期內(nèi)取出后即可用于眼內(nèi)注射藥瓶置于室溫下（22-25℃）6小時(shí)內(nèi)盡早使用藥品應(yīng)當(dāng)天使用（2）康柏西普的儲(chǔ)存和運(yùn)輸要求2.5注射藥物的準(zhǔn)備——康柏西普將鈍圓的過(guò)濾針頭從瓶塞中央插入，直至針頭觸及藥瓶的底部邊緣，抽吸出藥品內(nèi)的所有溶液，注射器保持豎直位置，為了將所有溶液吸出可將藥瓶略微傾斜2.5注射藥物的準(zhǔn)備——康柏西普（2）康柏西普藥物的抽取抽取藥水前,先對(duì)小瓶橡皮塞的外面部分進(jìn)行消毒以無(wú)菌操作將19G5微米過(guò)濾針頭安裝在1ml注射器上將鈍圓的濾過(guò)針頭留在藥瓶?jī)?nèi)，將注射器從鈍圓的濾過(guò)針頭上取下2.5注射藥物的準(zhǔn)備——康柏西普（2）康柏西普藥物的抽取將提供的30G注射針頭牢固地安裝到注射器上小心將注射器內(nèi)的氣泡以及多余藥液排出，并調(diào)整劑量至注射器上標(biāo)記的0.05ml標(biāo)志處2.5注射藥物的準(zhǔn)備——康柏西普（2）康柏西普藥物的抽取保持注射器針尖朝上，檢查注射器里有無(wú)氣泡，如有氣泡，用手指輕彈注射器直至氣泡升至注射器頂部目的：減少藥液抽取過(guò)程中的氣泡2.5注射藥物的準(zhǔn)備——康柏西普（2）嚴(yán)格遵守抽藥步驟的目的原因：2-8℃長(zhǎng)期保存的蛋白類(lèi)注射劑在操作過(guò)程中易產(chǎn)生氣泡注射液每瓶所裝體積很小，只有0.2ml傾斜藥瓶，避免振蕩，從藥液底部抽取，抽完即停針筒中的氣泡應(yīng)通過(guò)向上輕敲針筒位將其趕出注射之前，還需要對(duì)患者進(jìn)行眼部的表面麻醉。2.6麻醉表面麻醉棉簽測(cè)試麻醉效果三次緩慢滴入5-10分鐘結(jié)膜下或Tenon囊下注射麻醉劑消毒無(wú)痛感有痛感步驟2.7玻璃體腔注射的標(biāo)準(zhǔn)操作流程示意圖進(jìn)入手術(shù)室后散大瞳孔，采用局部麻醉和廣譜抗生素滴眼液應(yīng)用10%聚維酮碘消毒眼周皮膚、眼瞼和睫毛，并將無(wú)菌洞巾覆蓋于眼部應(yīng)用無(wú)菌開(kāi)瞼器開(kāi)瞼滴入5%聚維酮碘滴眼液，等待90秒2.7玻璃體腔注射的標(biāo)準(zhǔn)操作流程示意圖用眼用生理鹽水沖洗眼睛指導(dǎo)患者視線移開(kāi)注射部位，注射部位為角鞏膜緣3.5-4mm處，取顳下方進(jìn)針，向眼球中心進(jìn)針緩慢推注藥物，然后緩慢移除針頭，后續(xù)注射需輪換注射部位，避免同一位置進(jìn)針注射完棉簽按壓，避免藥物反流，同時(shí)給予廣譜抗生素滴眼液2.8真實(shí)的玻璃體腔注射的標(biāo)準(zhǔn)操作流程應(yīng)用10%聚維酮碘消毒眼周皮膚、眼瞼和睫毛將無(wú)菌洞巾覆蓋于眼部應(yīng)用無(wú)菌開(kāi)瞼器開(kāi)瞼2.8真實(shí)的玻璃體腔注射的標(biāo)準(zhǔn)操作流程導(dǎo)患者視線移開(kāi)注射部位，注射部位為角鞏膜緣3.5-4mm處，取顳下方進(jìn)針，向眼球中心進(jìn)針緩慢推注藥物，然后緩慢移除針頭，后續(xù)注射需輪換注射部位，避免同一位置進(jìn)針注射完棉簽按壓，避免藥物反流，同時(shí)給予廣譜抗生素滴眼液觀察Ⅲ檢查患者是否能數(shù)清手指或看清手指的運(yùn)動(dòng)2.8玻璃體腔注射后（1）手術(shù)室中操作以確保視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈有血流灌注注射后眼壓的急劇升高可能會(huì)影響視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈有血流灌注，造成突然看不見(jiàn)術(shù)后患者無(wú)光感手指觸診眼球堅(jiān)硬眼內(nèi)壓持續(xù)升高且無(wú)光感前房穿刺術(shù)（必須在3~5分鐘內(nèi)完成），放出房水，減少眼球內(nèi)容物，直接降低眼壓靜脈注射甘露醇眼內(nèi)壓持續(xù)升高但視力有所恢復(fù)檢查視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的形態(tài)（1）手術(shù)室中——玻璃體腔注射后極端情況短期的高眼壓對(duì)視神經(jīng)的損害是巨大和不可逆的2.8玻璃體腔注射后治療后可引起短暫的視覺(jué)障礙，可能影響駕駛或機(jī)械操作的能力出現(xiàn)這些癥狀的患者不能駕駛或進(jìn)行機(jī)械操作應(yīng)明確告知患者：如果出現(xiàn)眼部疼痛或不適、眼紅加重、畏光、浮游體（飛蚊癥）或視力下降，出現(xiàn)任何上述征象時(shí)需即刻醫(yī)生報(bào)告眼內(nèi)注射后連續(xù)3天使用廣譜抗生素眼藥水2.8玻璃體腔注射后（1）醫(yī)囑內(nèi)容注射后1天、7天及30天需門(mén)診復(fù)查，觀察和問(wèn)詢是否存在不良反應(yīng)玻璃體腔注射的不良反應(yīng)3眼內(nèi)炎：國(guó)際上，抗VEGF治療中眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.02%眼壓升高：所有注射后的患者都會(huì)出現(xiàn)，但一般會(huì)在半小時(shí)到幾小時(shí)內(nèi)眼壓恢復(fù)正常。玻璃體出血：少見(jiàn)，與注射不良操作碰觸視網(wǎng)膜血管引起出血有關(guān)孔源性視網(wǎng)膜脫離：極少見(jiàn)，與注射不良操作有關(guān)視網(wǎng)膜撕裂：極少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道，視網(wǎng)膜撕裂與與PED的體積及藥物選擇的關(guān)系更加密切醫(yī)源性白內(nèi)障：極少見(jiàn)，與注射不良操作有關(guān)3.1抗VEGF藥物的注射的不良反應(yīng)抗VEGF藥物的注射的不良反應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程，降低不良反應(yīng)發(fā)生率臨床上一般指由細(xì)菌、真菌或寄生蟲(chóng)引起的感染性眼內(nèi)炎（1）什么是眼內(nèi)炎大多數(shù)感染性眼內(nèi)炎發(fā)生在手術(shù)后，其中90%的病例是由細(xì)菌引起的在所有的感染病例中，2/3發(fā)生在手術(shù)后根據(jù)感染途徑不同外源性內(nèi)源性較為常見(jiàn)如果不及時(shí)處理，會(huì)致盲甚至摘掉眼球，后果很?chē)?yán)重3.2玻璃體腔注射后眼內(nèi)炎多發(fā)生在術(shù)后1-3天劇烈眼痛、畏光、視力下降（也可無(wú)眼痛）眼瞼腫脹、觸痛、球結(jié)膜充血水腫，角膜水腫前房大量炎性細(xì)胞、前房積膿、房水閃輝強(qiáng)陽(yáng)性、瞳孔縮小玻璃體膿腫（2）眼內(nèi)炎的發(fā)病癥狀3.2玻璃體腔注射后眼內(nèi)炎眼內(nèi)炎是抗VEGF類(lèi)藥物注射后的罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥美國(guó)2005-2010年105531例注射后的54例發(fā)生眼內(nèi)炎，發(fā)生率為0.049%或約為1949分之一一半的病例培養(yǎng)陰性在培養(yǎng)陽(yáng)性的病例中，金葡菌和鏈球菌是最常見(jiàn)的致病菌國(guó)際上，抗VEGF治療中眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.02%3.2玻璃體腔注射后眼內(nèi)炎（3）眼內(nèi)炎發(fā)生率異物反應(yīng)性眼內(nèi)炎手套上的滑石粉等異物進(jìn)入前房引起多發(fā)生在術(shù)后2-7天培養(yǎng)陰性，激素治療有效（4）鑒別診斷無(wú)菌性眼內(nèi)炎術(shù)后1-2月發(fā)生突然出現(xiàn)眼痛、紅腫、視力下降前房和玻璃體出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)陰性，對(duì)激素治療效果好3.2玻璃體腔注射后眼內(nèi)炎玻璃體腔注射不良反應(yīng)的處理4可以取前房及玻璃體液進(jìn)行微生物檢測(cè)(包括涂片培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn))同時(shí)進(jìn)行玻璃體腔內(nèi)注射廣譜抗生素治療。常用藥物為去甲萬(wàn)古霉素0.8mg和頭孢他啶2.25mg，必要