小容量復蘇新概念小容量復蘇新概念1液體紊亂分類容量丟失容量過甚濃度紊亂成分紊亂容量紊亂是急診科常見的問題液體紊亂分類容量丟失2容量不足的主要病因腎外因素血液的急性丟失：創傷出血、疾病出血胃腸道：嘔吐，腹瀉，胃腸減壓，膽道引流皮膚：出汗透析：血透，腹透呼吸道：氣管切開合并無霧化的輔助呼吸第三間隙丟失：大量胸腔或腹腔積液容量不足的主要病因腎外因素3細胞外液容量不足的主要病因腎或腎上腺素：急性腎衰竭：恢復過程中多尿期慢性腎衰竭：梗阻性腎病梗阻解除后，血液透析利尿劑糖尿病酮癥酸中毒腎上腺病：糖皮質激素激素缺乏，醛固酮缺乏癥細胞外液容量不足的主要病因腎或腎上腺素：4

容量復蘇的觀念在不斷變化容量復蘇的觀念在不斷變化5即刻復蘇與延遲（控制）復蘇

對失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，應給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在手術徹底處理后再進行大量復蘇。過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復蘇）,并不能提高患者的存活率，事實上有增加病死率和并發癥的危險。即刻復蘇與延遲（控制）復蘇對失血性休克，特別6

Bickell，Martin等對比研究了即刻復蘇和延遲復蘇的情況。即刻復蘇組在到達手術室前平均輸注液體2478ml，延遲復蘇組平均輸注液體375ml，但兩組在到達手術室時的血壓卻基本相同。且延遲復蘇組的各項實驗室檢查指標、術后并發癥及病人死亡率情況較即刻復蘇組為優。即刻復蘇組20h成活率50%，延遲復蘇組20h成活率為65%。即刻復蘇組發生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發癥低于延遲復蘇組發生并發癥（p=0.003）。Bickell，Martin等對比研究了即刻復7低溫復蘇

指中心體溫低于35℃。輕度32～35℃,中度28～32℃,重度28℃以下。研究表明,低溫能降低腦組織氧需要量,抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調控神經遞質的釋放,降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。低溫對最易受損傷的腦都有保護作用,對臟器乃至整個機體可能也具有保護作用。出于相同機制,Kim等近來將低溫技術用于休克復蘇的研究,并表明低溫能改善休克動物的存活率。低溫復蘇指中心體溫低于35℃。輕度32～38低溫復蘇

Steizemann等對創傷低體溫進行的研究顯示,創傷后低體溫并不增加臨床病死率,入院時21%患者體溫低于35℃。我們認為,宜采用中度低溫復蘇(亞低溫),既能降低組織的代謝和氧耗,節約能量,又能避免重度低溫對心血管系統的抑制和誘發心律失常。結合人工呼吸機的應用和液體復蘇等措施,還可避免寒顫和血液黏稠度增加。

低溫復蘇Steizemann等對創傷低體溫9大容量復蘇缺點對于非控制性出血的低血容量休克，給患者大量快速液體復蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒。同時大量快速輸液可影響血管的收縮反應，可以造成血栓移位，進而導致出血量增加。短期內輸注大量液體也存在加重組織水腫：消化道黏膜和肺組織，加劇了與休克有關的微循環障礙。大容量復蘇缺點對于非控制性出血的低血容量休克，10小容量復蘇

即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（7.2～7.5%）以快速糾正休克。這種策略的目標是盡可能快速地使宏觀和微觀血液動力學恢復正常。動物實驗表明，當失血量為50%時，僅用劑量為4ml/kg體重的高滲氯化鈉溶液，就足以使心輸出量正常，使機體血壓顯著升高。同時伴隨著膠體（6～10%的右旋糖酐60或70；6～10%的羥乙基淀粉200/0.5或200/0.62）給藥可增加高滲鹽溶液對血液循環的作用提高存活率。小容量復蘇即靜脈快速輸注小容量的高滲鹽溶液（711小容量復蘇

小容量復蘇對血液循環的快速效應源自血漿滲透壓的迅速上升，從而在血管內外空間和細胞膜內外形成了滲透壓梯度。與標準的容量替換相比，小容量復蘇的優越性在于其目標是微循環。通過高滲作用使來自微血管內皮細胞的液體迅速進入循環，使得休克期間由于水腫導致體積增加的內皮細胞體積迅速減小，使毛細血管阻力減弱，從而引起毛細血管血流加快，進而改善微循環與酸中毒。小容量復蘇小容量復蘇對血液循環的快速效應源12急性失血性休克由于大量的快速失血,急性失血性休克快速進入機體失代償狀態,死亡發生率高。各類災害事故統計顯示，創傷傷員第一死亡高峰是創傷后１小時內，死亡率占50%。而對急性失血性休克的搶救時間:急救黃金１小時是世界公認的救治時間。急性失血性休克13急救黃金1小時早期的容量復蘇是降低急性失血性休克一小時內死亡率的關鍵措施。需要一個快速、有效的容量復蘇的方法。急救黃金1小時早期的容量復蘇是降低急性失血性休克一小時內死亡14失血性休克病人液體治療的主要目的恢復和維持休克機體血管內、細胞內和間質內的液體容積；改善器官和組織毛細血管灌注;恢復和維持正常的氧運輸能力；預防炎性介質的激活;預防再灌注所引起的細胞損傷。失血性休克病人液體治療的主要目的恢復和維持休克機體血管內、細15使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液問題：需要較大的劑量短時間輸注困難可以使血漿蛋白的稀釋及膠體滲透壓的下降組織水腫含氯高,大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒大量輸注乳酸林格液可能影響乳酸水平目前臨床急性失血性休克容量復蘇方案使用晶體液：生理鹽水或乳酸林格液目前臨床急性失血性休克容量復16目前臨床急性失血性休克容量復蘇方案使用等滲膠體液：問題：需要較大的劑量短時間輸注困難對未控制出血的失血性休克病人進行復蘇，可能導致凝血障礙和再出血目前臨床急性失血性休克容量復蘇方案使用等滲膠體液：17急救黃金1小時早期的容量復蘇是降低急性失血性休克一小時內死亡率的關鍵措施需要一個快速、有效的容量復蘇的方法小容量復蘇（SmallVolumeResuscitation）急救黃金1小時早期的容量復蘇是降低急性失血性休克一小時內死亡18小容量復蘇（SVR）小容量復蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（7.2%-7.5%Nacl），以恢復急性失血性休克患者血液動力學，由于其臨床用量較小，僅需3--4ml/kg，故稱為“小容量復蘇”。小容量復蘇（SVR）小容量復蘇為快速輸注小容量高滲鹽溶液（719因能夠迅速恢復循環血容量、改善心臟循環功能、減輕組織的水腫、降低顱內壓并改善組織和器官的氧供，以及減少休克后并發癥的發生，臨床上主要用于急性失血性休克病人的早期容量復蘇治療。小容量復蘇（SVR）小容量復蘇（SVR）20小容量復蘇的作用機制內皮細胞組織間隙

小容量復蘇時，高滲鹽溶液使滲透壓升高，使內源性液體從細胞和組織間隙進入血管內，從而快速恢復有效血容量。在機體失血20%的情況下，小容量復蘇可以在1分鐘內使循環血容量完全恢復。小容量復蘇的作用機制內皮細胞組織間隙小容量復蘇時，21小容量復蘇（SVR）的優勢獲得血液動力學穩定所需的容量更小?節省時間減少休克導致的內皮細胞水腫和白細胞內皮貼附?優化微循環減少缺血再灌注損傷?改善預后小容量復蘇（SVR）的優勢獲得血液動力學穩定所需的容量更小22小容量復蘇的突破SVR中高滲鹽溶液的問題：由于NaCl被迅速分布到全身并被排泌，因此則僅能獲得非常短期的血流動力學穩定加入羥乙基淀粉是SVR概念的發展中的突破：羥乙基淀粉極大延長了容量效果的時間小容量復蘇后，立即進行足量的標準容量治療（晶體和膠體），以繼續穩定血管內容量小容量復蘇的突破SVR中高滲鹽溶液的問題：23賀蘇?（HyperHAES?）即可用于SVR賀蘇?（HyperHAES?）即可用于SVR247.2%NaCl（高滲）通過滲透梯度的途徑（內源性液體的轉移）迅速增加血管內容量。依靠6%HES200/0.5（等滲）穩定容量復蘇的效果因此，賀蘇可以通過小容量復蘇快速產生強大的效果。賀蘇(HyperHAES?)能夠……7.2%NaCl（高滲）通過滲透梯度的途徑（內源性液體的25賀蘇作用機制血管內

間隙細胞內Na+ATPNa+Na+K+7.2%Nacl注射液產生了滲透梯度促進體液進入血管內6%HES200/0.5延長體液在血管內的維持時間，產生擴容效力+賀蘇作用機制血管內間隙細胞內Na+ATPN26容量效力：容量效果是所輸容量的3-7倍效力平臺期：30-60分鐘后續治療：立即進行繼續的容量治療（晶體和膠體），以繼續穩定血管內容量。賀蘇的作用機制容量效力：容量效果是所輸容量的3-7倍賀蘇的作用機制27賀蘇的臨床應用-----院前急救目的：觀察院前復蘇和轉移到急診室途中使用HyperHAES?進行ＳＶＲ的可行性和血流動力學效果。研究設計：采用前瞻、隨機、對照的臨床試驗35名出血性休克患者院前和轉移途中初始輸注250ml賀蘇?或250ml賀斯?隨即使用膠體和／或晶體進行傳統的容量替代治療

Molsetal.JEUR1999;3:99–104.賀蘇的臨床應用-----院前急救Mol28使用HyperHAES?獲得血流動力學穩定需要的額外容量較少結果使用HyperHAES?獲得血流動力學穩定需要的額外容量較29結果更快地向醫院轉運：時間就是生命 結果更快地向醫院轉運：時間就是生命 30同濟醫院、三軍醫大、上海瑞金醫院等

多中心研究結果高滲羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液（HyperHAES，7.2%氯化鈉/6%羥乙基淀粉注射液）用于創傷失血性低血液容量患者液體復蘇治療時的安全性與有效性評價——前瞻性、隨機、雙盲、對照、多中心臨床試驗臨床試驗結果2006年8月同濟醫院、三軍醫大、上海瑞金醫院等

多中心研究結果31觀察指標首要有效性指標生命體征：SBP/DBP,P,HR.R每5分鐘測定至用藥結束30分鐘血壓上升幅度次要有效性指標血液容量擴充量（%）：=（ALB0-ALB1）/ALB1觀察指標首要有效性指標32SBP變化趨勢圖**************1=賀蘇2=賀斯血收縮壓水平研究組用藥后在各觀測時點顯著比對照組高，血收縮壓升高幅度研究組也顯著高于對照組。SBP變化趨勢圖**************1=賀蘇血收縮壓33DBP變化趨勢********1=賀蘇2=賀斯血舒張壓水平研究組在用藥后的前15分鐘內，均顯著高于對照組，升高幅度也高于對照組；用藥后第20-30分鐘，研究組與對照組舒張壓水平無差異。DBP變化趨勢********1=賀蘇血舒張壓水平研究組在用34休克指數變化趨勢圖************1=賀蘇2=賀斯休克指數研究組用藥后在各觀測時點均顯著低于對照組。休克指數變化趨勢圖************1=賀蘇休克指數研35血漿容量變化量組間比較分組N均值標準差最小值最大值中位數ZPA組1050.100.42-3.260.510.15B組1050.130.20-0.820.610.140.7480.454用藥后計算所得的血漿容量變化，研究組與對照組無差異血漿容量變化量組間比較分組N均值標準差最小值最大值中位數ZP36小結與用藥前相比，研究組與對照組用藥后血壓顯著升高；心率、呼吸頻率、休克指數顯著下降，并保持這些指標在用藥后30分鐘內維持穩定。