用藥安全與藥品風險管理王少華;鄒曉蕾【摘要】藥品使用的特殊性和復雜性使得藥品使用監管成為藥品管理中頗為重要的環節.美國、歐盟等發達國家正致力于推行藥品風險管理制度以保障公眾用藥安全我國藥品不良反應報告制度、高風險品種風險管理計劃等的實施，業已促成了貫穿藥品上市前后的安全監管機制.本文從影響用藥安全的風險因素入手，探討藥品風險管理在我國醫藥發展現狀下的可行性和具體措施，力求藥品受益-風險平衡構成最佳化.【期刊名稱】《藥學研究》【年(卷)，期】2010(029)011【總頁數】2頁(P685-686)【關鍵詞】藥害事件;用藥安全;藥品風險管理【作者】王少華;鄒曉蕾【作者單位】青島市市立醫院,山東，青島,266011;青島市市立醫院,山東，青島,266011【正文語種】中文【中圖分類】R969.32002年世界衛生組織(WHO)首次要求各成員國關注病人安全”，對醫生、藥師的要求就是合理用藥(安全、有效、經濟、適當).美國制定改善病人安全計劃,其目標在五年內，使醫療失誤減少50%;我國也已制定病人安全目標.而用藥安全的實現須有藥品安全生產、安全運輸和保管、合理使用做保障.為此，推行藥品風險管理已是刻不容緩.本文通過對用藥風險的成因和要素分析，闡明通過藥品風險管理實現藥品風險最小化的方法從而保障用藥安全.1藥品的風險因素藥品是一個系統工程的產品.從藥品的研制到生產、流通、使用、廣告和標簽、包裝全過程，都存在著影響藥品質量的安全隱患.藥品安全是一個相對的概念，是對藥品風險/收益權衡的結果，并不意味著零風險.所謂安全的藥品是人們認為它對人體損害的風險程度在可接受的水平，是一種可接受”的有臨床療效的藥品.藥品安全存在風險的原因有：①上市前藥品評價的局限性，如受試目標人群少,目標人群在年齡、性別和種族上存在局限性，有限的并發癥、聯合用藥信息及適用條件和相對短的暴露時間、針對復雜產出相關聯統計分析方法的缺乏等.不是所有實際的或潛在的藥品風險均能在上市前這段時間內被發現;②藥品風險與收益量化的艱難性,如社會、衛生服務和病人個體化的影響.藥品的風險可分為天然風險和人為風險.藥品在防治疾病的同時，可能出現與治療目的無關的不良反應，甚至是危及生命、致傷致殘致畸的嚴重不良反應,即天然風險藥品的天然風險是藥品自身屬性帶來的安全風險（藥品源性），由已知的和未知的藥品不良反應構成，如抗早孕藥沙利度胺致畸反應;戒煙藥伐尼克蘭（Varenicline,Chantix）致血管性水腫嚴重皮膚反應視覺損害，意夕b傷害;降糖藥羅格列酮（文迪雅）的心血管事件.人為風險是由于個人的過失、疏忽、僥幸、惡意等不當行為造成的對人體的藥源性損害，有質量源性（如研發缺陷、生產、流通、保管缺陷等），如亮菌甲素、欣弗等;醫療源性（如不合理處方、用藥失誤、違反治療原則等）和病人源性（如依從性差、錯服等）之分.藥品的人為風險是可以防范的，僅少數受現有科學技術條件所限難以控制.2我國藥品風險管理現狀與發展近年來，一系列藥品相關法律法規（藥品管理辦法，藥品審評和注冊審批制度，藥品批準文號管理制度,GMP、GSP認證制度，藥品召回制度,藥品不良反應報告制度等）相繼出臺并實施，使得我國的藥品監督管理初步形成了貫穿藥品上市前后的安全監管機制.2010年版《中國藥典〉〉在附錄和正文中新增、修訂或完善相關的檢查方法、指導原則和有效性檢查項目（如凡例中規定所有來源于人或動物的供注射用的原料藥均增訂【制法要求】"）,對藥品質量可控性、有效性的技術保障做了進一步提升.國家食品藥品監督管理局（SFDA）藥品評價中心暨藥品不良反應監測中心推行高風險品種風險管理計劃",要求在藥品上市后的監管實踐中引進藥品風險管理制度措施.藥品風險管理對于減少藥品使用風險、保障用藥安全的意義不言而喻,且勢在必行.根據藥品批準上市的時間，我國的藥品風險管理分為兩個階段：藥品上市前風險管理和藥品上市后風險管理.藥品上市前風險管理主要體現在新藥開發和上市前研究上，通過高通量篩選、優勢晶型選擇，藥品的非臨床試驗和臨床試驗,如藥理、毒理、規定范圍的人體臨床試驗等，對注冊藥品進行審評，以確定是否用于人體及用于人體后的安全性.藥品上市后風險管理即已上市藥品品種管理.根據《中華人民共和國藥品管理法》,發現或發生藥品風險時可以采取的措施有：暫停上市前研究和審批;開展分析、評價，發起有關研究;修改藥品說明書;限制使用;進行質量抽驗;提高質量標準;撤銷批準文號或者進口藥品注冊證書;通報違法藥品廣告.3藥品風險管理比較全面的風險管理的定義是研究風險發生規律和風險控制技術的一門管理科學，是對風險進行識別、分析、估計和處理的過程，并在此基礎上優化組合各種風險管理技術，對風險實施有效的控制和妥善處理風險所致損失的后果，期望達到以最小的成本獲得最大安全保障的目標.藥品風險管理就是以藥品為對象的風險管理，其核心在于進行利益與風險分析，并依據評估結果對上市后藥品采取召回、撤銷、限制使用和修改說明書等處理手段，保障合理用藥.3.1藥品風險管理的方法從風險管理的角度來提高我國藥品安全管理的水平，可以從以下幾方面著手：3.1.1將藥品的安全管理從以往的指責性模式轉變為合作型模式，即認識藥品風險存在的客觀性，注意強制與自愿（召回制度）相結合，共同努力使藥品的風險最小化.3.1.2引入風險管理程序，建立可預警的藥品安全管理模式.風險管理程序體現反復評價”、不斷改善”的藥品安全管理模式，是當前美國、歐盟所倡導的藥品風險管理”的精義”所在.這一模式使人們能看到藥品的安全管理水平呈螺旋式的盤升趨勢.3.1.3甄別風險性質,明確藥品責任.對藥品而言，意外風險與不良事件、合理的意外風險與不合理的意外風險應承擔的責任顯然是不同的.如對于不合理風險的賠償可基于公平的原則由各相關方共同承擔;對于人為風險相關主體應為可避免而未避免、可管理而未管理的風險承擔責任等.我國目前急需明確藥品質量形成過程中相關風險后果承擔者的權利、義務和責任，促進各方管理的規范化和標準化，使藥品不合理的危險降到最低.3.1.4進一步完善風險管理技術與風險控制管理制度.如將HACCP、故障樹分析、失效模式和效應分析等融入風險管理全過程，從預先控制（如準入制度、技術標準、上市前檢驗）、同步控制（如實時跟蹤與動態監測）、反饋控制（藥品再評價）三方面著手，提高安全監管效率.3.1.5加強藥品領域的職業道德建設.醫藥衛生領域的從業人員必須是德才兼備”的，并且要與時俱進.國家應采取多途徑來促進藥學技術人員、醫師、監督管理人員和病人的藥學教育，加強與生命相關聯的藥品領域從業人員的社會責任感、職業道德教育.3.2藥品風險管理的措施無論是制藥企業還是管理部門，都應該獨立地對上市藥品定期進行利益和風險評價，并據此制定相應的管理措施.上市藥品的風險管理決策應遵循客觀性、公正性和負責性三個基本原則.藥品風險管理的決策可以是：3.2.1維持不變或觀察等待.對出現的安全性信號經進一步分析、評價未發現明確的證據，則不必采取任何管理措施.如發現一定證據,但對其是否應為藥品的利益-風險平衡構成改變負責尚缺乏充分資料,可暫不采取管理行為，加強監測，以獲得進一步資料.3.2.2補充收集資料或發起臨床及非臨床研究.當潛在的安全性問題出現后，生產企業應補充、收集盡可能多的資料（包括特定的不良反應病例），發起新的臨床或非臨床研究項目，尋找同類藥物的對比資料等以用于全面的利益、風險評價.3.2.3修訂藥品使用信息或限制使用范圍.修訂內容包括：補充新的危險性信息，如不良反應、禁忌證、警告、注意事項、藥物相互作用等;改變敘述方式或文字重點，進一步闡述和強調不良反應;限制適應證，或刪除某些信息;增加對可能出現的不良反應的治療建議;限制產品供應和使用范圍,如從非處方藥劃歸為處方藥、僅限供應較高級別醫院或特定醫療機構、通過醫保”報銷目錄限制使用人群或用藥時間等.3.2.4改變產品處方、夕卜觀或制造工藝.多用于不良反應為藥品的物理、化學性質所致時,可通過改變配方組成、改變藥品劑型、改變活性成分顆粒大小或晶型、改變包裝等降低風險.3.2.5暫停上市許可或臨床試驗許可.這是許多歐洲國家經常使用的方法，暫停可以是短期的，也可以是較長期的.3.2.6將藥品從市場撤出.經充分評價明確某藥品的風險超過利益，或利益-風險平衡尚未明確亦未找到降低風險的具體措施時，應將藥品從市場撤出