慢性阻塞性肺疾病診治進展

慢性阻塞性肺疾病診治進展

呼吸困難急性發作死亡呼吸困難慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流阻塞1112354689710慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流阻塞11123546897COPD的概況COPD的概況GOLD

2009：COPD定義COPD是一種可以預防和可以治療的疾病，常伴有一些明顯的肺外作用（即全身效應），可對患病個體帶來嚴重后果。

氣道不完全可逆性氣流受限為其特征。氣流受限通常呈進行性加重，并與氣道對有害微粒或氣體的異常炎癥反應有關。GOLD2006。GOLD2009：COPD定義COPD是一種可以預防和可以

COPD:定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可預防和可治療的疾病，其特點是氣流受限，不完全可逆。氣流受限呈進行性發展的，與肺部對有害顆粒所產生的異常的炎癥性反應有關。盡管COPD主要影響肺臟，但同時也會產生嚴重的全身性后果。CelliBR,etal.EurRespirJ.2004;23(6):932-946;GOLDStatementAJRCCM2007.COPD:定義慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一COPD的流行全球范圍內有6億人患COPD,據估計在美國有3千萬患者；我國的患病率是8.2%,其中男性12.4%,女性為5.1%。COPD的流行每年急性發作的次數1-3次；需住院治療者3%-16%；嚴重COPD患者的住院死亡率3%-10%；50%的患者半年內會因病情再次加重而入院每年急性發作的次數1-3次；COPD死亡率COPD在目前導致死亡的疾病中排在第5位，到2020年，預計可上升至第3位；在美國，因COPD而死亡的病例在1979到1998年間增加了40%；在英國，1999年，死于COPD的病人數是死于哮喘的病人數的20倍。1.Murray&Lopez19962.EpidemiologyandStatisticsResearchUnit20013.BritishThoracicSociety2001COPD死亡率COPD在目前導致死亡的疾病中排在第5位，LeadingCausesofDeaths

China(Cities),2001CausesofDeathDeathratePercent(1/105)1.Malignanttumors135,5924.932.CerebrovascularDiseases111,0120.413.CardiacDiseases95.7717.614.RespiratoryDiseases(COPD)72.6413.365.TraumaandToxication31.925.876.DigestiveDiseases17.183.167.Endocrine,Metabolic17.063.148.UrinaryandReproductive8.551.579.PsychiatricDiseases5.370.9910.NeurologicDiseases5.200.96

Total92.00LeadingCausesofDeaths

ChinaLeadingCausesofDeaths

China(Rural),2001CausesofDeathNumber(x103)Percent

(1/105)1.RespiratoryDiseases(COPD)133.4222.462.CerebrovascularDiseases112.6018.953.MalignantTumors105.3617.734.CardiacDiseases77.7213.085.TraumaandToxication63.6910.726.DigestiveDiseases24.144.067.UrinaryandReproductive9.091.538.NeonatalDiseases791.211.269.Tuberculosis7.381.2410.InfectiousDiseases(non-TB)6.591.11

Total92.14LeadingCausesofDeaths

China美國死亡率年齡調整的百分比變化1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相對比例

1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中風其他腦血管病COPD所有其他死因美國死亡率年齡調整的百分比變化1965-1998年00.5COPD是“沉默的疾病”COPD的發病初期患者常無明顯不適；當患者求醫時，常常疾病已經進展到中度以上；肺功能檢查有助于早期診斷COPDCOPD是“沉默的疾病”COPD的發病初期患者常無明顯不適；COPD診斷不足2002年8月美國疾病控制和預防中心(CDC)在全國健康調查中使用的問卷中結果發現：根據肺功能檢查結果，美國大約有2470萬

COPD患者；而此前基于受訪者對醫生診斷COPD的報告得到的發病人數僅為980萬前者是后者2.5倍COPD診斷不足2002年8月美國疾病控制和預防中心(CDCCOPD漏診率高WHO正在開展COPD全球調查；廣東調查603例；癥狀診斷率3.8％；肺功能異常率9.7％COPD漏診率高WHO正在開展COPD全球調查；COPD中國現狀調查大部份的COPD患者未能得到良好控制無論是在三級還是在二級醫院中，幾乎50%的因COPD而就診的患者處于急性加重期（惡化）；

絕大多數的COPD患者的生活質量受到了很大的影響；COPD的治療手段還很單一，在接受調查的患者中幾乎沒有患者接受長效2受體激動劑和ICSCOPD中國現狀調查大部份的COPD患COPD病因和發病機理環境和遺傳的雙重作用COPD病因和發病機理環境和遺傳的雙重作用

COPD發病的危險因素營養情況傳染病社會經濟狀況人口老齡化吸煙職業接觸粉塵和化學品被動吸煙室內外的空氣污染GOLD2008COPD發病的危險因素營養情況傳染病社會經濟狀況人口老齡化COPD的危險因素宿主因素：基因(α1-抗胰蛋白酶缺乏)氣道高反應性肺臟發育環境暴露：吸煙職業性粉塵和化學物質、大氣污染感染社會經濟地位COPD的危險因素宿主因素：COPD的發病機制

毒性物質

（吸煙，污染物，職業性物質）

COPD遺傳因子呼吸道感染其他COPD的發病機制毒性物質

（吸煙，污染物毒性顆粒和氣體肺部炎癥宿主因子COPD病理蛋白酶氧化應激抗蛋白酶抗氧化劑抗蛋白酶修復機制毒性顆粒肺部炎癥宿主因子COPD病理蛋白酶氧化應激抗蛋白酶抗炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重建肺實質破壞肺泡牽拉作用消失COPD的誘因Basesinbrackets:allpatientsCOPD的誘因Basesinbrackets:all哮喘致敏劑COPDCOPD毒性劑哮喘氣道炎癥CD4+T淋巴細胞嗜酸性粒細胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細胞巨噬細胞嗜中性粒細胞氣流受限可逆完全不可逆哮喘致敏劑COPDCOPD毒性劑哮喘氣道炎癥COPD氣道炎癥病理生理粘液高分泌、纖毛功能失調:慢性咳嗽、咳痰;呼氣氣流受限:是COPD病理生理改變的標志;肺過度充氣、氣體交換異常:低氧及高碳酸血癥;長期缺氧：肺循環結構重組，肺動脈高壓、肺心病ChronicBronchitisEmphysema病理生理粘液高分泌、纖毛功能失調:慢性咳嗽、咳痰;Chro環境因素1.吸煙吸煙可使支氣管上皮纖毛脫落、粘液—纖毛運動失調、局部抵抗力下降，導致細菌容易定植；還可使肺泡上皮細胞增加表達IL-8、ICAM-1，也使炎性細胞分泌TNF-α增多。環境因素1.吸煙COPD診治進展2課件環境因素2.感染下呼吸道感染是COPD發病和加劇的重要因素。細菌----流感嗜血桿菌環境因素2.感染病毒

兒童呼吸道感染是COPD發生的獨立危險因素，病原體中病毒占20%----30%。含雙鏈DNA的腺病毒是主要病因，它具有潛伏感染的特點與COPD密切相關，其早期轉錄單位EIA蛋白在其中起重要作用，在吸煙的COPD患者中發現EIA的DNA持續存在。

Higashimoto等發現EIA轉染的氣道上皮在LPS刺激下表達IL-8、ICAM-1，并上調NF-κB。病毒環境因素3.其他職業性粉塵、空氣污染，及化學物質等。環境因素3.其他遺傳

僅10%----20%重度長期吸煙者進展為COPD，有些COPD患者并無主動或被動吸煙史，提示遺傳也起著作用；

COPD可能的候選基因包括粘膜免疫相關基因（β-defensin-1）、抗氧化基因（GST）、炎癥介質基因（IL-1β、TNF-α、IL-8）及參與氣道破壞和重塑的基因（蛋白酶和蛋白酶抑制劑）。遺傳僅10%----20%重度長期吸煙者進展發病機理

COPD是以氣道、肺實質和肺血管的慢性非特異性炎癥為特征的疾病；包括肺泡巨噬細胞、CD8+T淋巴細胞和中性粒細胞，還包括肺的結構細胞—支氣管上皮細胞、肺泡上皮細胞等，這些細胞可釋放多種炎癥介質破壞肺的結構并促進炎癥的級聯放大作用。發病機理COPD是以氣道、肺實質和肺血管的慢性非發病機理蛋白酶—抗蛋白酶失衡在外周氣道和肺實質破壞和修復中起了重要作用。發病機理蛋白酶—抗蛋白酶失衡在外周氣道和肺實質破壞和修復中起蛋白酶/抗蛋白酶失平衡蛋白酶/抗蛋白酶失平衡COPD患者氧化劑/抗氧化劑的平衡失衡抗氧化劑

谷胱甘肽的減少維生素

E氧化劑黃嘌呤氧化酶過氧化物過氧化氫羥基PeroxynitrateCOPD患者氧化劑/抗氧化劑的平衡失衡抗氧化劑氧化劑黃嘌呤粘膜纖毛功能障礙粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉運粘膜損傷

COPD病理學特點

粘膜纖毛粘液過度分泌COPD病理學特點

吸煙COPD患者氣道上皮中的杯狀細胞吸煙COPD患者氣道上皮中的杯狀細胞增加炎癥細胞數量/活性:-中性粒細胞,-巨噬細胞,-CD8+淋巴細胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫COPD病理學特點

氣道炎癥增加炎癥細胞數量/活性:COPD病理學特點

氣道氣道上皮的中性粒細胞氣道上皮的中性粒細胞COPD時氣道平滑肌增厚COPDNon-smoker氣道阻塞平滑肌收縮增加膽堿能釋放BHR?彈性收縮降低COPD時氣道平滑肌增厚COPDInmilderdiseasethechangesmaybelocalisedtoacentra-acinardistributionorbeperiacinar.Insevereemphysemanopatternisrecognisable.Therearelargebullaewithresidualfibrousbands.Lackoflungsupportandalveolarstructureleadtoexpiratoryairflowobstructionandreducedgastransfer.嚴重COPD的肺切片結構改變InmilderdiseasethechangesCOPD的病理學與臨床表現特征

粘膜纖毛功能障礙結構改變炎癥氣道阻塞氣流受限肺功能下降癥狀急性加重健康狀況惡化SystemiccomponentCOPD的病理學與臨床表現特征

粘膜纖毛結構炎癥氣道氣流受發病機理氣管、支氣管、>2—4mm小支氣管炎癥細胞浸潤，粘液腺增生、杯狀細胞增多使粘液分泌增多<2—4mm小支氣管慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復反復發生，膠原增加、瘢痕形成，導致氣道壁的結構重塑、氣腔狹窄，使氣道阻塞。發病機理氣管、支氣管、>2—4mm小支氣管不可逆氣道纖維化和狹窄;肺泡的破壞導致的彈性回縮力的消失;保持小氣道開放的肺泡支撐作用的消失氣流受限原因不可逆氣道纖維化和狹窄;氣流受限原因可逆支氣管內炎癥細胞、粘液和血漿滲出物的聚積;外周和中央氣道平滑肌收縮;運動期間的動態過度充氣

可逆全身炎性反應骨骼肌功能紊亂營養及代謝異常內皮功能紊亂其它器官(?)COPD對全身的影響全身炎性反應COPD對全身的影響暴露于危險因子煙草職業室內/室外污染肺功能測定COPD的診斷è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難暴露于危險因子煙草職業室內/室外污染肺功能測定COPD的診斷吸入支氣管擴張劑后，FEV1<80%預計值且FEV1/FVC（用力肺活量）<70%，為不能完全可逆的氣流受限;呼氣峰流速（PEF）及最大呼氣流量-容積曲線（MEFV）作為氣流受限的參考指標;TLC、FRC和RV增高，RV/TLC增加，肺活量（VC）減低，DLCO減低。肺功能檢查吸入支氣管擴張劑后，FEV1<80%預計值且FEV1/FVHRCT可辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小、數量，對預計肺大皰切除或外科減容術有一定價值。胸部CTHRCT可辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小、

COPD病理生理COPD診治進展2課件炎癥是COPD的發病機制炎癥小氣道病變氣道炎癥氣道重建肺實質破壞肺泡附著喪失彈性回縮減弱氣流受限炎癥是COPD的發病機制炎癥小氣道病變氣道炎癥氣道重建肺實質COPD氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓COPD的病理生理變化GOLD2008COPD氣流受限和氣體陷閉氣體交換異常粘液高分泌肺動脈高壓C

氣道阻力增加（結構改變、分泌物阻塞、平滑肌收縮、肺泡牽張氣道開放力下降）

肺泡彈性回縮力下降正常肺泡壁牽拉/牽張力COPD肺泡壁牽拉/牽張力減少氣流受限的機制氣道阻力增加正常肺泡壁牽拉COPD患者氣流受限的機制COPD患者因為肺泡彈性回縮力喪失、支持結構破壞以及小氣道狹窄而致氣流受限COPD患者氣流受限的機制COPD患者因為肺泡彈性回COPD患者呼吸狀態COPD患者呼吸狀態什么是氣體陷閉

發生于COPD患者導致呼吸工作量增加

使呼吸肌受到損害導致氣喘(呼吸困難)正常充氣過度ImagescourtesyofDenisO’Donnell,Queen’sUniversity,Kingston,Canada什么是氣體陷閉發生于COPD患者正常充氣過度ImagesLungVolumeParametersCOPDTLCICVolumeNormalRVICTLCFRC/EELVERVVTIRVFRC/EELV*FRC=TGVLungVolumeParametersCOPDTLCICOPD患者動態過度充氣的演示IRV:補吸氣量；EELV：呼氣末肺容量COPD患者動態過度充氣的演示IRV:補吸氣量氣體陷閉、呼吸困難、運動耐量減退、以及生活質量下降的關系氣體陷閉呼吸困難生活質量下降運動耐量減退呼出氣流受限氣體陷閉、呼吸困難、運動耐量減退、氣體陷閉呼吸困難生活質量下COPD的臨床病程呼出氣流受限氣體陷閉過度充氣氣促活動減退健康相關生活質量變差健康狀況下降COPD

致殘疾病進展死亡運動能力降低急性加重COPD的臨床病程呼出氣流受限氣促活動減退健康相關生活質量FEV1%pred1005020疾病進展咳嗽，咳痰呼吸困難癥狀加重缺氧肺心病年齡輕度中度嚴重COPD的臨床階段FEV1%pred100疾病進展咳嗽，咳痰呼吸困難癥狀加輕度FEV1≥80%預計值

中度FEV1

80-50%預計值重度FEV150-30%預計值

極重度

FEV1<30%預計值避免高風險因素接種疫苗

按需加入短效支氣管擴張劑常規加入一個或多個長效支氣管擴張劑加康復治療若有伴有反復急性加重,加吸入型糖皮質激素伴有慢性呼吸衰竭需長期氧療或考慮手術治療GOLD2008支氣管擴張劑是控制COPD癥狀的核心治療措施

(A級證據)輕度中度重度極重度避免高風險COPD診治進展2課件COPD診治進展2課件COPD診治進展2課件COPD管理目標緩解癥狀預防疾病進展改善運動耐受能力改善健康狀況防治急性加重防治并發癥降低死亡率COPD管理目標：COPD管理目標緩解癥狀COPD管理目標：擴張氣道緩解氣體陷閉改善預后

COPD治療的核心呼出氣流受限氣體陷閉呼吸困難活動減退健康相關生活質量變差生理機能失調COPD致殘疾病進展死亡運動能力降低急性加重HRQoL呼吸困難好轉活動增加健康相關生活質量變差糾正生理機能失調COPD運動能力改善減少急性加重HRQoL擴張氣道緩解氣體陷閉

HRQoL↑COPD治療的核心擴張氣道緩解氣體陷閉改善預后

COPD治療的核心呼出氣流

可逆因素

中央和外周氣道平滑肌

的收縮

支氣管內炎癥細胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物

運動時肺動態充氣過度

不可逆因素

氣道纖維化性狹窄

肺泡破壞使彈性回縮力減弱

肺泡支撐破壞使小氣道關閉COPD治療主要針對可逆因素姚婉貞，徐永健，主編。《慢性阻塞性肺疾病》，北京大學醫學出版社，2007年，第一版可逆因素不可逆因素COPCOPD治療目標（2009GOLD）ThemeGallery

isaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.短期目標：緩解癥狀長期目標：預防疾病進展預防和減少急性加重提高生活質量改善運動耐力減少病死率預防和治療并發癥預防和減少治療的副作用COPD治療目標（2009GOLD）ThemeGaller同時針對COPD炎癥和氣流受限，

既對癥治療，又預防性治療結構改變支氣管收縮全身表現粘液纖毛功能障礙氣流受限炎癥細胞數量/活性增加炎癥介質水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化劑引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯狀細胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌質量增加氣道纖維化肺泡破壞營養狀態差BMI降低骨骼肌損傷虛弱無力萎縮失去肺泡附著彈性回縮力喪失平滑肌收縮增強IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=腫瘤壞死因子-α氣道炎癥粘液分泌過多粘液纖毛運輸減少粘膜損傷舒利迭?的作用Barnesetal.EurRespirJ2003.Chuetal.AmJRespirCritCareMed2003.Jeffery.Thorax1998.同時針對COPD炎癥和氣流受限，

既對癥治療，又預防性治療結COPD的嚴重度分級

根據氣流受限的程度可將COPD嚴重程度分為5級即:0級（高危）：具有罹患COPD的危險因素，有慢性咳嗽、咳痰癥狀，肺功能在正常范圍；I級（輕度）：FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%預計值；有或無慢性咳嗽、咳痰COPD的嚴重度分級

根據氣流受限的程度可將COPD嚴重程度

COPD的嚴重度分級II級（中度）：FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預計值；有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀III級（重度）：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預計值；氣促加重，運動耐量下降，疲勞，反復急性加重影響生活質量Ⅳ級（極重度）：FEV1/FVC<70%，FEV1<30%預計值，或FEV1<50%預計值，但伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象。根據COPD的病程可分為急性加重期與穩定期，對指導治療很有幫助。COPD的嚴重度分級II級（中度）：FEV1/FVCCOPD處理的四個部分評價和監測疾病減少危險因子處理穩定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重COPD處理的四個部分評價和監測疾病評價和監測疾病

臨床癥狀

AECOPD肺功能（FEV1.0，IC等）生活質量(BMI)運動耐力(6分鐘行走）病死率評價和監測疾病COPD處理：所有期別避免毒性物質

戒煙

減少室內空氣污染

減少職業性暴露

流感疫苗接種

COPD處理：所有期別避免毒性物質COPD處理的四個成分評價和監測疾病減少危險因子處理穩定期COPD教育藥物治療非藥物治療處理急性加重COPD處理的四個成分評價和監測疾病COPD穩定期治療目的減輕癥狀，阻止病情發展;緩解或阻止肺功能下降;改善活動能力，提高生活質量;降低死亡率教育與管理：戒煙、基礎知識、治療方法、自我控制病情的技巧、就診時機等;控制職業性或有害物質吸入;藥物治療;氧療;康復治療;外科治療COPD穩定期治療原則COPD穩定期治療目的減輕癥狀，阻止病情發展;教育與管理：戒COPD診治進展2課件COPD診治進展2課件GOLD2009:但是，COPD是一種可以預防和可以治療的疾病在20世紀，改善FEV1改善運動耐受能力緩解呼吸困難即：使用支氣管擴張劑對癥治療在21世紀，減少急性加重改善生活質量延緩疾病進展速度延長生命即：除使用支氣管擴張劑對癥治療外，還需要使用抗炎藥物進行預防性治療關注短期目標更多關注長期目標GOLD2006.GOLD2009:但是，COPD是一種可以預防和可以治療?2受體激素受體抗炎作用支氣管擴張作用++AdaptedfromBarnesERJ2002舒利迭?比單用ICS有更強的抗炎作用

－可能機制：ICS與LABA間的協同互補作用丙酸氟替卡松沙美特羅?2受體激素受體抗炎作用支氣管擴張作用++AdaptedfCOPD處理

0期：危險期慢性癥狀-咳嗽

-咳痰

無肺功能異常特征 推薦的治療COPD處理

0期：危險期慢性癥狀特征 推薦的COPD處理

1期：輕度COPD按需使用短效支氣管擴張劑特征 推薦的治療FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預計值

有或無癥狀COPD處理

1期：輕度COPD按需使用短效支氣管擴張劑特COPD處理

II期：中度COPD

一種或以上的支氣管擴張劑規則治療康復治療%50%<

FEV1<80%FEV1/FVC<70預計值

有或無癥狀特征 推薦的治療COPD處理

II期：中度COPD一種或以上的支氣管%COPD處理

III期：重度COPD

一種或以上的支氣管擴張劑規則治療康復治療

如果有反復的急性加重，吸入糖皮質激素

30%<

FEV1<50%

FEV1/FVC<70%預計值

有或無癥狀特征 推薦的治療COPD處理

III期：重度COPD一種或以上的支氣管擴張COPD處理IV期：非常嚴重COPD一種或以上的支氣管擴張劑規則治療.如果有反復的急性加重，吸入糖皮質激素.康復治療.如有呼吸衰竭，長期氧療

考慮手術治療.

FEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或出現呼吸衰竭或右心衰竭特征 推薦的治療COPD處理IV期：非常嚴重COPD一種或以上的支氣管擴如何面對？如何改進我們的治療？我們可以做得更好嗎