糖尿病的診斷嶺分型及并發癥一、概述（一）流行病學糖尿病是嚴重威脅健康的全球性流行病，最近幾十年在全世界圍呈現迅猛增長的趨勢，世界衛生組織預測到2025年全球糖尿病患者將達到3億。我國大圍的流行病學調查表明，我國糖尿病患病率呈顯著上升趨勢。見左圖。右圖為中日友好醫院報道的我國糖尿病患病率，標準化處理后達到9.7%，即每10個人中有1個是糖尿病患者。（二）糖尿病的危害糖尿病是一種慢性疾病，可全身多個器官系統損傷。糖尿病視網膜病是導致成人失明的首位病因。2.糖尿病患者腦血管疾病發生率增加2?4倍。3.糖尿病患者中80%死于心血管疾病事件。4.糖尿病神經病變是導致非創傷截肢的首位病因。5.糖尿病腎病是導致ESRD的首位病因。糖尿病給患者造成生活上的不便以與肉體和精神上的痛苦，并發癥對健康和生命的威脅甚至導致殘廢和早亡，并造成巨大的資金和資源上的浪費。（三）糖尿病的定義糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代性疾病群。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪代異常。長期患病可導致多系統損害，特別是眼、腎臟、神經、心臟、血管的慢性進行性病變，功能缺陷和衰竭。病情嚴重或應激時，可發生急性并發癥，如DKA、或高滲性昏迷等。糖尿病小結：?病因：遺傳、環境、免疫等。?機制：胰島素分泌不足或胰島素作用障礙。?表現：慢性高血糖；無、非特異性或三多一少癥狀。?危害：急、慢性并發癥，代綜合征。?特點：非傳染性流行??；增齡性、進展性、代性疾病。二、糖尿病的診斷

診斷標準：有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度三200mg/dl（ll.lmmol/L）或空腹血漿葡萄糖濃度三126mg/dl（7.0mmol/L）或OGTT2小時血漿葡萄糖濃度三200mg/dl（ll.lmmol/L）。見左圖。診斷需要在另一天對上述結果進行核實；兒童糖尿病診斷標準與成人一樣。糖尿病診斷必須以靜脈血糖為標準。注意事項：（1）除非有顯著高血糖伴急性代失代償或明顯癥狀，否則應在另1日重復試驗以確認符合診斷標準。（2）血糖為靜脈血漿葡萄糖。（3）隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關系。（4）空腹指無能量攝入至少8小時。（5）隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG。 （6）診斷標準應在非應激狀態（感染、創傷、手術等）下進行。（7）尿糖測定不能用于診斷。右圖為糖尿病的診斷標準，包括有空腹血糖減損、糖耐量減損、單純負荷后高血糖等。超過血糖正常上限但尚未達到糖尿病診斷標準的統稱為糖尿病前期。三、糖尿病的分型糖尿病可分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他類型糖尿病和妊娠糖尿病。2型糖尿病最為常見，占90%以上。（一） 1型糖尿病1型糖尿病發病原因為胰島B細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏。1型糖尿病發病較急，有自發酮癥傾向。相關基因較少。1型糖尿病包括免疫介導性糖尿病和特發性糖尿病。免疫介導性糖尿病為自身免疫破壞胰島B細胞，B細胞免疫損傷標志有ICA、IAA、GAD65；特發性糖尿病為不明原因致胰島B細胞破壞，無任何免疫機制參與證據。1.免疫介導性糖尿病型糖尿病：指有任何自身免疫機制參與證據的1型糖尿病。（1）LA基因-DQA、DQB、DQR位點的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或減少。（2）體液中存在針對胰島B細胞的單株抗體ICA、IAA、GAD65。（3）易伴隨其他自身免疫病，如Graves病、橋本甲狀腺炎。（4）多發生于青少年，也可發生于任何年齡。（5）很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性。本型因免疫介導使胰島B細胞破壞而發病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人遲發型自身免疫糖尿病LADA）。

特發性1型糖尿?。築細胞功能喪失所致，指在某些人種如美國黑種人與南亞印度人所見特殊類型，沒有胰島B細胞自身免疫損傷的證據。（二） 2型糖尿病2型糖尿病的特點：（1）占DM患患者數的90%?95%左右。（2）定義不明確。（3）胰島素抵抗與胰島B細胞功能異常是T2DM發病基本環節，貫穿疾病始終，為病程進展主要促動因素。（4）多有家族史，遺傳因素復雜，尚待深入研究。（5）多成年起病，起病緩慢，患者可伴全身肥胖與體脂分布異常（腹型肥胖）。（6）半數以上無任何癥狀，于健康普查時發現。（7）無自發酮癥傾向，誘因下可發生。胰島素抵抗和B細胞功能衰竭是2型糖尿病的關鍵缺陷。2型糖尿病在遺傳易感性基礎上，由于生活方式等環境因素導致胰島素抵抗和B細胞功能衰竭，糖尿病發生。（三） 其他類型糖尿病其他特殊類型的糖尿病有八類數十種，包括病因已明和各種繼發性糖尿病。1.B細胞功能遺傳缺陷：與B細胞功能的單基因缺陷有關。M0DY、線粒體基因突變DM、其他。該病常染色體顯性遺傳。2.胰島素作用的遺傳缺陷：胰島素受體基因的不同類型突變致A型胰島素抵抗、小精靈樣綜合征等，脂肪萎縮性糖尿病與其他。3.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病與其他。4.分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤與其他。5.藥物或化學誘導：Vacor、糖皮質激素、甲狀腺激素、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉與其他。6.感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染與其他。7.免疫介導的罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體與其他。8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征等與其他。（四） 妊娠糖尿病妊娠糖尿病指妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）。妊娠糖尿病患者中可能存在其他類型糖尿病，只是在妊娠中顯現而已，所以要求產后6周以上重新按常規診斷標準確認，并長期追蹤觀察。

妊娠糖尿病的篩查和診斷標準見下表。24?28周孕婦需進行50g葡萄糖篩查試驗1小時＞7.8mmoL/L者應進行100g葡萄糖診斷試驗；在100g葡萄糖診斷試驗中，4次血糖測定值只要有任意2個或2個以上三以上標準即可診斷。血漿葡萄糖50gOS查試驗lOOg05查試驗空腹—10Smg-dl(5.SiTiiriAlL)1-小時140mg-'dl[7.8nmiolL)190mg-'dl(10.6?nmolL)亠小時--165mg.-'dl(9.2mmolL)3-小時-[斗5mgdlC8.ImmolL)對于年齡〈25歲，體重正常，無糖尿病家族史或糖尿病高危群體中的孕婦，無須常規篩查；對于年齡三25歲或雖＜25歲但有肥胖、一級親屬中有糖尿病或高危種群的孕婦，必須在懷孕24?28周進行篩查。臨床對首診病例的分型診斷有時較困難，可先參考以下情況做暫時性分型，然后根據治療反應檢測結果重新評價：?年齡?起病?癥狀?體重? 尿酮體陽性或DKA?C肽水平? 免疫標記物GAD抗體、ICA等四、糖尿病的并發癥糖尿病的臨床表現主要是代紊亂癥候群；隨著疾病的進展會出現并發癥，或伴發其他疾病，患者以此為首要癥狀就診。2型糖尿病早期會有反應性低血糖。此外還有一些其他表現。（一） 代紊亂癥狀群（1）三多一少：多尿、多飲、多食，體力與體重下降。1型糖尿病起病時常較明顯；2型糖尿病起病常隱匿、緩慢，癥狀輕或沒有癥狀。（2）皮膚瘙癢，外陰瘙癢。（3）視力模糊：血糖太高造成晶狀體滲透壓改變，影響視力。（4）易發各種感染：如皮膚化膿性感染、真菌感染。（5）高血壓與脂代紊亂。（6）非酮癥高滲性昏迷。上述表現均可作為首發癥狀出現。（二） 并發癥（1）急性并發癥：1）糖尿病合并感染。2）酮癥酸中毒。3）糖尿病高滲綜合征。4）乳酸性酸中毒。

（2）慢性并發癥：主要包括：①大血管病變：缺血性或出血性腦卒中、冠心病、糖尿病足。②微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、其他（糖尿病心肌?。?。③神經病變：感覺神經、運動神經、自主神經。④眼的其他病變：黃斑病、白障、青光眼等。1） 大血管病變大血管病變主要表現為動脈粥樣硬化，可侵犯主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和外周動脈等，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、高血壓、外周動脈粥樣硬化常以下肢動脈病為主，下膠疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重者可致肢體壞疽。糖尿病患者血管病變患病率高，心腦血管病發生率為非DM人群的2?4倍；足壞疽為15倍；心肌梗死高10倍。左圖為糖尿病足。上圖為動脈缺血，靜脈系統回流差，合并感染，水腫明顯，顏色黯淡。左下圖皮膚真菌彌漫性感染，分泌物較多，腫脹明顯。右下圖為神經性潰瘍，無感染，傷口周邊整齊。右圖為糖尿病足部壞疽，缺血壞死，截肢。糖尿病神經病變導致感覺缺失，即使圖釘扎入也沒有感覺。2） 微血管病變微血管病變的特征性改變包括微循環障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，幾乎可累與全身各組織器官，以視網膜病變、腎病尤為重要。微血管病變可能的發病機制：①高血糖和糖基化終末產物（AGE）:②多元醇代旁路增強；③己糖胺途徑增強；④蛋白激酶C激活；⑤血液動力學改變。糖尿病腎?。禾悄虿∧I病又稱腎小球硬化癥，病程10年以上的1型DM患者發生率為30?40%，是1型糖尿病的首位死亡原因。2型DM患者發生率為20%，位于2型糖尿病死亡原因第三位，在心、腦血管動脈粥樣硬化疾病后面。糖尿病視網膜病變：最常見，DM病程〉10年者半數發生，是失明重要原因。按眼底改變可分兩類六期，見右圖。非增殖型（單純性或背景性）：1期：微血管瘤、出血；II期：微血管瘤、出血與硬性滲出；III期：棉絮狀軟性滲出。增殖型：IV期：新生血管形成，玻璃體出血；V期：機化物增生；W期：繼發性視網膜脫離，失明。

糖尿病心肌病：糖尿病心肌病是心臟微血管病變和心肌代紊亂引起心肌廣泛灶性壞死等損害，最終可誘發心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病皮膚病DM性水庖病：見于病程長、血糖控制不佳者。突然發生，可無癥狀，見于四肢末端、前臂或胸腹部;位于上皮或下，邊界清，壁薄透明，含清亮液體，周邊無炎性反應，2?4周自愈，不留疤痕。糖尿病性皮膚病：較常見，為圓或卵圓形暗紅色平頂小丘疹，脛前分散或群集分布，發展慢，可產生鱗屑；后期可發生萎縮和色素沉著。糖尿病脂性漸進性壞死：少見。3神經病變①周圍神經病變最常見，對稱性、多發性，下肢較上肢重，進展慢。肢端感覺異常（麻木針刺感、灼熱與感覺遲鈍等），呈手套或短襪狀分布，痛覺過敏；肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼痛，夜間與寒冷季節加重。②早期腱反射亢進，后期減弱或消失；震動感減弱或消失，觸覺和溫度覺有不同程度減弱。③感覺遲鈍易受創傷或灼傷致皮膚潰瘍，較難愈合，繼發感染致急性或慢性骨髓炎甚至敗血癥。④單神經病變：主要累與動眼神經（同側上眼瞼下垂和眼球運動障礙）、外展神經（同側眼球斜視），也累與股神經、腓神經、尺神經、正中神經。常急性起病，呈自限性。⑤神經根病變：較少見，可致胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感覺障礙。⑥自主神經病變：較常見，出現較早，影響胃腸、心血管、泌尿系統和性器官功能。瞳孔縮小且不規則，光反射消失。排汗異常（無汗、少汗或多汗等）。胃排空延遲、腹瀉、便秘等胃腸