1例車禍傷致視神經管骨折病人的護理難點及對策案例介紹病人尼某某，男，47歲，因“騎摩托車摔倒致右眼視力喪失，面部及四肢多發挫傷7天”急診人院。病人患癲癇10+年,自行停止藥物治療2年。院外頭部CT示右側鼻骨、右側眼眶外壁、蝶竇右上壁骨折，斷端稍錯位，蝶竇內少許積液、積血，右側眶尖處及眶脂體后分間隙模糊伴少許稍高密度絮狀影。入院診斷：視神經管骨折。查體：體溫36.8t，心率86次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓112/62mmHg。病人右側面部可見多發挫傷，血痂附著，右眼眉弓處可見約3cm裂傷，右眼瞼無明顯腫脹，眶周輕度青紫，右眼結膜下出血，右眼瞳孔直徑約5nlin,直接對光反射消失，間接對光反射存在，自述無光感，左眼瞳孔直徑約3mm,直接及間接對光反射均存在，視物清晰。完善術前檢查后，在全麻下行鼻內鏡下右側視神經減壓術十右側鼻竇開放術+右側眼眶減壓術。術中見右側上頜竇、篩竇及蝶竇內少許陳舊性血性分泌物，右側眶尖及視神經管骨折，周圍黏膜腫脹。術后病人安全返回病房，鼻腔無活動性出血，遵醫囑予以甘露醇、頭弛西丁鈉、甲強龍、埃索美拉嗖等靜脈輸入，維生素B2靜脈推注。病人自述術后右眼視力較術前無變化。病人于術后第3天出院，定期門診隨訪。護理重點重點1眼部癥狀的觀察及護理護理措施：.每班觀察患側眼瞳孔大小、直接間接對光反射是否存在、患側眼球活動度、眼球有無突出、球結膜下有無血腫等，詢問病人患側眼視力有無改善、視野有無變化，并做好記錄。.病人患側眼球結膜充血，遵醫囑涂紅霉素眼膏2次/天，在用藥前做好手部衛生，并觀察用藥反應。.囑病人不能用力揉搓眼部，用清潔的濕巾紙輕輕拭去眼部分泌物，注意眼部衛生。.保持病室內光線柔和，避免強光對患側眼部的刺激。重點2特殊藥物使用期間的觀察和護理護理措施：.由于創傷的刺激，眶內組織、視神經高度水腫，為減輕組織、視神經水腫，緩解周圍組織對視神經的壓迫，病人入院后遵醫囑予以靜脈輸入脫水劑、抗生素、大劑量激素等治療。.使用甘露醇的護理重點。(1)甘露醇遇冷易結晶，故備藥時注意檢查藥物是否有結晶，如果有結晶應溶解后再用。(2)輸注時應選擇粗、直、彈性好、便于觀察的靜脈。(3)避免在同一靜脈通路連續多次輸入甘露醇。(4)嚴格掌握甘露醇輸注的速度，使用后觀察病人的尿量，定期復查電解質，防止發生脫水及電解質紊亂。(5)輸注過程中定時巡視，嚴密觀察穿刺部位皮膚的情況，傾聽病人主述，防止液體外滲或靜脈炎的發生。一旦發生液體外滲，應立即停止輸液，先不要拔除輸液針，用5mL注射器連接輸液針，緩慢回抽，盡可能抽吸出剛滲出的藥液，使滲出的藥液量減少，再更換穿刺部位。(7)滲出處用50%硫酸鎂濕敷，既可減輕局部組織腫脹，又可加速局部血液循環，促進甘露醇的吸收。3.使用甲強龍的護理重點。(1)使用甲強龍治療的過程中應密切觀察病人的病情變化,特別是有無高血壓、低血鉀、消化道出血、感覺減退等癥狀，發現異常及時報告醫生，及時進行對癥處理。(2)使用甲強龍后，會增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃黏膜的抵抗力，誘發或加重潰瘍，所以要聯合使用胃黏膜保護劑，預防胃腸道反應。(3)為病人做好口腔護理指導，避免口腔感染。(4)甲強龍可導致已存在的不穩定的情緒或者精神狀態加重，有癲癇史、精神病史的病人，應適當減少沖擊劑量。重點3防止意外事件的發生護理措施：.病人因視力改變，跌倒、墜床風險高，應與家屬溝通并讓其簽字知曉。.囑24小時留陪護，病人勿擅自離開病房。3,床頭牌及腕帶上粘貼跌倒、墜床高風險標識。.保持地面清潔干燥，及時清除水漬、污垢及行走途中的障礙物，常用物品置于病人易取放處。.告知病人及家屬正確使用床檔以及呼叫器的方法。.病人癲癇發作時，應立即取平臥位，頭偏向一側，及時清除口中的分泌物，保持呼吸道通暢，以防窒息。在病人的上、下磨牙之間墊上紗布卷或壓舌板，以免造成舌咬傷。發生抽搐時,肌張力增高，不可強行按壓肢體，以免造成骨折及脫白。.加強巡視，嚴格交接班。重點4心理健康評估及護理護理措施：.病人為年輕的男性病人，視力喪失會對其造成一定的心理壓力，應注意觀察病人的心理及情緒狀態。.病人民族為藏族，不懂漢語，需能進行漢語交流的家屬24小時陪護。了解病人是否存在焦慮、抑郁、悲觀等情緒，主動關心病人，必要時告知醫生，協助處理。.在與病人的溝通過程中，可以使用非語言性溝通，如手勢、表情、眼神等，以熱情積極的態度對待病人，讓病人感受到被尊重，減少其不良情緒。.告知家屬并轉告病人其病情、治療方法以及護理要點，使病人積極配合治療。重點5并發癥的觀察及護理護理措施：1,鼻腔出血的觀察及護理：觀察病人鼻腔有無活動性出血、口中有無吐出鮮血或者頻繁吞咽動作。告知病人及家屬有少量滲血是正常現象，不必驚慌，可使用毛巾冷敷鼻額部，收縮血管,以減少出血。囑病人勿用力揉搓鼻部，勿自行取出鼻腔填塞物,盡量避免打噴嚏及用力排便等，避免引起或加重鼻腔出血。.腦脊液鼻漏的觀察及護理：由于篩蝶竇緊鄰顱底，手術極易損傷顱底骨板，導致腦脊液鼻漏的發生。應觀察鼻腔滲出液的性質與量，若鼻腔流出血性液體，中心呈紅色而周邊清澈或流出無色液體，不易凝固，俯臥、低頭時流液增多，則應警惕腦脊液鼻漏。一旦發生以上癥狀，立即通知醫生，囑病人臥床休息，床頭抬高15°?30°,避免攥鼻及低頭，限制飲水量，嚴格遵醫囑用藥。.眶內并發癥的觀察及護理：觀察病人眶周有無青紫、眶內有無出血及水腫、眼球有無突出。一旦病人出現以上情況，立即請眼科會診協助治療。囑病人臥床休息，床檔保護，遵醫囑使用抗生素預防感染，靜脈輸入脫水劑以降低眶內壓。護理經驗與啟示視神經管骨折是耳鼻喉科常見的急診之一，常由車禍傷、墜落傷和撞擊傷等引起，其中最常見的是車禍傷。受傷后病人視力大多嚴重受損甚至失明。目前，臨床常用的治療方法為鼻內鏡下視神經管減壓術。這類病人由于外傷后視力急劇下降，承受了很大的心理壓力,因此術前我們要充分了解病人的病情，做好病人及家屬的心理護理，穩定病人的情緒，介紹該疾病的護理要點以及術