結核性胸膜炎患者的護理查房時間:2014年7月15日17:00地點：1161病床及護士站主持人：王永俠護士長主查人：王穎孫偉欣結核性胸膜炎患者的護理查房時間:2014年7月15日17:01參加人員參加人員2病史簡介1161床潘建華男40歲因“咳嗽咳痰伴發熱一月余入院”患者一月前在無明顯誘因下出現咳嗽咳痰，未加注意自服消炎藥癥狀無緩解，其后間斷咳嗽咳痰，并隨時間推移咳嗽咳痰次數增多，并出現胸悶氣喘腹脹。在當地醫院給予治療效果不佳，就診我院，給予抗炎抗癆胸腔閉式引流胸水等對癥治療，患者咳嗽咳痰逐漸減輕，腹部不適癥狀逐漸減輕，但患者胸水仍有，每天發熱39℃左右，為明確診斷收入我科。病史簡介1161床潘建華男40歲因“咳嗽咳痰伴發熱一月3輔助檢查血常規：中性粒細胞：81.21％↑淋巴細胞：12.72％↓生化檢查：白蛋白：26.2ɡ/L↓氯離子：108.3mol/L↑鈣離子：1.88mol/L↓C-反應蛋白：37.1mg/L2014年7月6號示左側胸腔包裹性積液輔助檢查血常規：中性粒細胞：81.21％↑4治療1.控制感染：頭孢他啶2.止咳化痰平喘：二羥丙茶堿3.抗癆：利福霉素、異煙肼4.能量支持：果糖注射液5.退熱：賴氨匹林、地塞米松治療1.控制感染：頭孢他啶5護理診斷P1體溫過高：與肺部感染有關P2氣體交換受損：與胸腔積液壓迫使肺不能充分復張，氣體交換面積減少有關P3疼痛：與胸部傷口及胸腔置管有關P4焦慮：與疾病遷延、個體健康受威脅有關P5營養失調：低于機體需要量與疾病致機體過度消耗攝入不足有關P6有管道滑脫的危險：與胸腔閉式引流有關P7知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解有關護理診斷P1體溫過高：與肺部感染有關6P1體溫過高與肺部感染有關

I1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。2)休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復。需室溫適宜、環境安靜、空氣流通等。3)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產物的排出。4)保持清潔與舒適：①加強口腔護理，應保持口腔清潔：②加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清.潔干燥，對于長期持續高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發生。7)加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等P1體溫過高與肺部感染有關I1）降溫：可采用物理降75)用藥的護理：遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。O:患者體溫稍有下降

5)用藥的護理：遵醫囑使用抗生素，觀察療效和不良反應。8P2氣體交換受損：與胸腔積液壓迫使肺不能充分復張，氣體交換面積減少有關I..對結核性胸膜炎病人，胸痛和呼吸困難期間，應告知該病為慢性疾病，堅持盡可能床旁陪伴，以穩定病人情緒，應多與病人交談，與家屬配合做好病人的心理護理鼓勵病人說出內心的感受，分散注意力，樹立戰勝疾病的信心。O.患者呼吸功能有所改善。P2氣體交換受損：與胸腔積液壓迫使肺不能充分復張，氣體交換面9P3疼痛：與胸部傷口及胸腔置管有關

Ⅰ.適宜的環境分散注意力：看電視、聽音樂、深呼吸咳嗽或活動時用枕頭或用手壓住引流處傷口，體位改變時固定好引流管，避免刺激引起疼痛避免受涼，以防感冒引起咳嗽導致疼痛加劇肺完全復張時疼痛會加重，應做好解釋工作，必要時按醫囑給予止痛劑o：病人自訴疼痛減輕P3疼痛：與胸部傷口及胸腔置管有關Ⅰ.適宜的環境10P4焦慮：與疾病遷延、個體健康受威脅有關

I.1.入院時給予熱情接待，注意保持病室的整潔安靜，為患者創造一個舒適的周圍環境。2.鼓勵家屬陪伴，給患者心理上帶來慰藉和親切感，消除患者的焦慮。3.介紹疾病的發展與轉歸，指導病人如何配合。O患者焦慮緊張情緒減輕，能積極配合治療。P4焦慮：與疾病遷延、個體健康受威脅有關

I.1.入院時給予11P5營養失調：低于機體需要量與疾病致機體過度消耗攝入不足有關

I.1.給予清淡易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，少食多餐。2.提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進食硬、冷、油煎食物。3.咳痰后進餐前漱口，保持口腔清潔；進餐前適當休息，減輕疲乏，避免不良刺激；0：患者營養滿足機體需要量P5營養失調：低于機體需要量與疾病致機體過度消耗攝入不足有12P6有管道滑脫的危險：與胸腔閉式引流有關I.1、體位胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張2、妥善固定運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。3、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。4.預防感染。定時更換引流瓶，嚴守無菌操作規程，鼓勵患者作咳嗽。深呼吸運動。O:患者未發生脫管P6有管道滑脫的危險：與胸腔閉式引流有關I.1、體位胸13P7知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解有關

I.幫助患者及家屬了解疾病的發生，發展與治療護理過程。與病人及家屬共同制定長期診療計劃。指導其自我檢測病情，學會識別病情變化的征象.O:患者及家屬能了解結核性胸膜炎的健康知識P7知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復知識的了解有關

I.14相關知識結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入高度過敏狀態的機體胸膜腔而引起的胸膜炎癥。是最為常見的胸膜炎。相關知識結核性胸膜炎是由結核菌及其代謝產物進入高度過敏狀態的15臨床表現癥狀體征大多數結核性胸膜炎是急性起病。其癥狀主要表現為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發紺。

臨床表現癥狀體征16病理病因原發性結核病是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核病大多數由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質等都有較強的耐受力。濕熱對結核菌的殺菌力較強，在65℃30min，70℃10min，80℃5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內的結核菌在直接太陽光下2h內被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數月之久。痰液內的結核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。病理病因17體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位。患側語音震顫減弱或消失，叩診濁音或實音。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發現呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體18并發癥

可形成葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎，包裹性積液和肺底積液等。并發癥可形成葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎，包裹性積液和肺底積液19發病機制引起結核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜；②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內；③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎；④機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出；⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。以往認為結核性胸腔積液系胸膜對結核毒素過敏的觀點是片面的，因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接感染胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。

發病機制20

早期胸膜充血，白細胞浸潤，隨后為淋巴細胞浸潤占優勢。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現漿液性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結核結節形成。早期胸膜充血，白細胞浸潤，隨后為淋巴細胞浸潤占優勢。胸膜表21健康教育

1.做好健康教育工作，使患者及家屬充分認識本病的相關知識，積極配合治療及進行相應的康復鍛煉。2.囑患者防寒保暖，防止呼吸道感染，改善環境衛生，增強抵抗力，戒煙、酒。3.指導患者堅持呼吸鍛煉及適當的全身運動鍛煉，鍛煉肺功能，防止并發癥的發生。4.遵循飲食原則和計劃，增強身體素質，以提高身體的抗病能力。5.向家屬介紹疾病的特點以及