大面積腦梗死并出血護理查房神經內科周紹芳

2012年2月大面積腦梗死并出血護理查房神經內科周紹芳1

一、病史匯報

患者李圣柏，男，54歲，因突發意識不清20余天于2012年1月28日上午11:00急診入院。患者在2012年1月8日在家休息時被家屬發現摔倒在地，意識不清，呼之不應，后急送當地醫院就診，行頭顱CT示腦梗死，后給予相關對癥治療，在治療期間，患者意識稍有恢復，但不能言語，左側肢體無力，為求進一步診治，現轉入我院，復查CT示：右側大腦半球血腫并大腦鐮下疝，左側枕葉軟化灶，左側腦室擴大并腦白質缺血性改變。一、病史匯報患者李圣柏，男，54歲，因突發意識2一、病史匯報入院查體：T36.7℃

P165次/分R20次/分BP203/126mmHg，意識模糊不清，查體不合作，雙肺呼吸音粗糙，雙肺聞及痰鳴音，心率165次/分，心律不齊，房顫律，神經系統檢查：意識模糊，定向力、計算力及記憶力檢查不合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射減弱，左眼球可見云翳，雙眼向右側凝視，伸舌示齒不合作，刺激右側肢體有逃避動作，左側無，左側病理征陽性，腦膜刺激征陰性。一、病史匯報入院查體：T36.7℃P165次/分R203

一、病史匯報入院診斷：1、多發性腦梗死出血性梗死2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

快速型心房纖顫3、高血壓病3級極高危組

入院后行脫水降顱壓，抗感染、清除自由基，營養腦細胞、促醒、補液對癥支持治療。一、病史匯報入院診斷：4一、病史匯報

1月28日11:00，患者HR165次/分，血壓203/126mmHg,給予心律平70mgiv,硝普鈉25mg+5%GS50ml以5ml/h微泵泵入，13:10患者血壓降至157/89mmHg，停用硝普鈉，18:00患者心率達到180次/分,給予5%gs50ml+心律平210mg以5ml/h微泵泵入。1月30日，停用心律平針，改為口服心律平片劑100mgtid及倍他樂克25mgbid，HR控制在90~115次/分。一、病史匯報 1月28日11:00，患者HR165次/分，血5一、病史匯報1月31日，患者呼吸費力，痰多，球麻痹明顯，行氣管切開術，行痰培養顯示為產氣腸桿菌，對常規抗生素均敏感，痰涂片未找到酵母樣孢子及假絲菌。2月2日14：00，患者HR達160次/分，行合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，HR控制在80~100次/分，行頭顱MRI示：右側額頂葉大面積腦梗死伴出血，大腦鐮下疝形成。一、病史匯報1月31日，患者呼吸費力，痰多，球麻痹明顯，行氣6一、病史匯報

2月3日停用合貝爽，停病危，改告病重，16:00轉神內二普通病房繼續治療。2月8日07:00患者胃管內抽出少量咖啡色渣樣胃內容物，行冰鹽水洗胃處理。2月10日患者心率再次達145次/分，再次給予合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入，心率波動在80~100次/分左右。一、病史匯報7一、病史匯報 2月15日患者痰培養找到耐藥性強的金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，將患者轉入溫馨病房進行床邊隔離。加用萬古霉素抗感染治療。 2月22日及24日再次行痰培養，為產氣腸桿菌，已無金黃色葡萄球菌。一、病史匯報8一、病史匯報2月25日患者HR在70次左右，頻發房早，請心內會診后停用合貝爽，繼續口服心律平。2月26日04：00患者HR140次/分，再次行合貝爽20mg+5%gs50ml以5ml/h微泵泵入。現患者仍神志模糊，語言交流無明顯反應，氣道切開通暢，氣管內較多白色稀薄分泌物，能自行從氣管咳出。一、病史匯報2月25日患者HR在70次左右，頻發房早，請心內9二、病因相關知識——概念大面積腦梗死是由于腦主干動脈（主要指頸內動脈或基底動脈分支主干）發生閉塞而未能及時獲得充分的側支循環所引起的腦組織廣泛壞死、軟化,梗死面積大。梗死范圍的大小目前尚無統一定義，比較一致的看法是：梗死灶直徑在4cm以上，面積>20cm2，累積2個腦葉或梗死面積大于同側大腦半球1/2或2/3，主要死因為腦水腫、顱內高壓和腦疝,病情呈進行性加重，并發各種并發癥。由于腦組織受損嚴重，病死率和致殘率較一般腦梗死高。二、病因相關知識——概念大面積腦梗死是由于腦主干動脈（主要指10二、病因相關知識——概念

出血性梗死是指腦梗死后由于梗死區血液灌注時發生的繼發性出血。出血性梗死多發生在大面積腦梗死后，也是直接影響病人生命的嚴重并發癥。出血性腦梗死發生越早，預后越差。二、病因相關知識——概念出血性梗死是指腦梗死11二、病因相關知識——臨床表現大面積腦梗死可見于任何年齡，以成年居多。大面積腦梗死臨床表現酷似腦出血，起病較急，可在活動時發病，患者主要表現為明顯的顱內壓增高癥狀（頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙、腦疝形成等）及梗死部位的局限性定位體征（言語及肢體運動障礙、雙眼同向凝視等體征）。二、病因相關知識——臨床表現大面積腦梗死可見于任何年齡，以成12二、病因相關知識—病因

大面積腦梗死中房顫性梗死是常見的病因，也是出血性腦梗死最常見的病因。1、心源性栓塞多種心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，栓塞血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當血液重新涌入時即發生栓塞區出血。2、大面積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發生出血。出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關系。出血性腦梗死發生與梗死面積呈正相關，梗死面積越大，出血性腦梗死發生的幾率越高。梗死面積大于同側大腦半球1/2的大面積梗死幾乎不可避免地都會出現出血性腦梗死。二、病因相關知識—病因大面積腦梗死中房顫13二、病因相關知識—形成的機制1、閉塞的血管再通，主要為栓子的遷移、破碎、自溶，血液從破損的血管壁流出，發生漏出性出血；2、側支循環的形成，主要是形成的側支循環的血管壁發育不全而破裂出血；3、抗栓藥物的應用特別的抗凝藥和溶栓藥，都能增加梗死后發生出血的可能性。4、梗死后血糖升高可使梗死面積擴大而進展為出血性梗死。二、病因相關知識—形成的機制1、閉塞的血管再通，主要為栓子的14二、病因相關知識——治療 大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治療的關鍵是控制腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復。可及時給予高滲脫水劑、利尿劑等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。避免使用溶栓及抗凝的藥物。與此同時，還應注意控制血壓，維持水和電解質平衡，預防和治療并發癥等綜合治療。二、病因相關知識——治療 大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治15三、護理——一般護理1、一般護理出血性梗死病人應絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動。給予低流量吸氧，保持氧飽和度＞97%。高熱病人給予頭部冰枕、冰帽，腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋等降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。三、護理——一般護理1、一般護理出血性梗死病人應絕對臥16三、護理——病情觀察2、病情觀察大面積腦梗死病人發病急，病情進展快，要嚴密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，特別是發病的最初3天。當發現病人出現血壓升高，脈搏慢而有力，意識發生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝前驅癥狀，應立即報告醫生。同時建立靜脈通道，以20%甘露醇250ml快速靜滴，確保藥物于15~30分鐘內滴完。三、護理——病情觀察2、病情觀察大面積腦梗死病人發病急17三、護理——保證氣道通暢3、保證氣道通暢氣道通暢是維持正常呼吸功能和血液氧合作用的關鍵,缺氧不僅加重腦水腫,對維持缺血半暗區的神經組織的功能存活至關重要。護理時必須定時監測血氧飽和度,。應用鼻導管予以2～4L/min吸氧,嚴重低氧血癥或高碳酸血癥及易于誤吸的高危人群(gcs≤8分)，應考慮早期氣管插管。估計昏迷短時間內不易清醒者,在征得家屬同意后行氣管切開術。三、護理——保證氣道通暢3、保證氣道通暢氣道通暢是維持正18三、護理——人工氣道的護理術后密切觀察有無刀口滲血、皮下氣腫和導管滑脫等,氣管切開患者病室溫度22℃左右,相對濕度50%～60%，氣管切開套管口覆蓋兩層生理鹽水紗布,并持續滴入0.45%低滲鹽水，可采用靜脈輸液泵24小時均勻泵入氣道，臨床應用較好。每日氣道濕化液總量需根據病情和痰液粘稠度調整,一般為250～300ml/d，以患者分泌物稀薄,痰液易吸出為目標。同時配以霧化吸入效果更好。嚴格執行無菌操作,定期清洗、消毒、更換內套管,吸痰時動作輕柔,從里向外捻轉,漸漸退出方式吸痰,以促進排痰和保護氣道黏膜。三、護理——人工氣道的護理術后密切觀察有無刀口滲血、皮下氣腫19三、護理——血壓的管理4、血壓管理大面積腦梗死高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓>130mmHg；新的指南建議，一旦發生出血性梗死，應使收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg。三、護理——血壓的管理4、血壓管理大面積腦梗死高血壓一般20三、護理5、飲食護理腦梗死病人飲食應以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。對于意識障礙者或嚴重球麻痹的患者，應避免經口進食，以防止嗆咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂的流質飲食。每日5~6次，每次200~300ml。每次灌注營養液前必須證實胃管在胃內并抬高床頭30°~45°或半坐臥位,進食30min~60min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也應在此前進行。三、護理5、飲食護理腦梗死病人飲食應以低鹽、低脂、低膽21三、護理有消化道出血者，暫禁食，經治療出血停止后再恢復鼻飼。對尚有一定進食功能者，采用頭部抬高30°仰臥，頸部前傾的姿勢進食，并給予柔軟、易嚼、易吞咽的食物，給予患者充分進餐的時間，喂飯速度要慢，量要適當。進食后注意去除咽部殘留食物，教患者采用空吞咽、重復吞咽、交替吞咽及點頭式吞咽等方法去除，防止因護理不當而引起吸入性肺炎或進食過快梗噎等并發癥。三、護理有消化道出血者，暫禁食，經治療出血停止后再恢22三、護理——并發癥的防治1、肺部感染誤吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期識別的處理吞咽問題和誤吸是預防吸入性肺炎的主要措施。 避免患者受涼，保持病室空氣流通和清潔。經常變換體位，定時翻身扣背，及時清除口腔和氣道的分泌物，加強康復活動是防治肺炎的重要措施。進食后半坐臥位30~60min，進食速度和食物溫度適宜，以免冷熱刺激至胃痙攣造成嘔吐。做好口腔護理和相關器具的消毒，如氧氣溫化瓶和管道，超聲霧化裝置和氣管套管，均應嚴格消毒后使用。三、護理——并發癥的防治23三、護理——并發癥的預防

6.2泌尿系統感染發病后神志不清者應盡早留置導尿管或行恥骨上膀胱造瘺術,后者感染機會少。定期更換尿管。尿失禁者可行假性導尿,不主張反復導尿法。加強尿道口消毒護理,定期做尿常規檢查及尿液細菌培養,感染一經確診,應用抗生素治療。三、護理——并發癥的預防6.2泌尿系統感染發病后神24三、護理——并發癥的預防6.3肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形成文獻報道死于肺栓塞者高達1/4。我們為防止上述兩種并發癥的做法是一旦病情允許力爭患肢早期活動和避免在患肢上輸液。三、護理——并發癥的預防6.3肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形25三、護理——并發癥的預防6.4壓瘡預防壓瘡的措施是定時翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,氣墊褥充氣為50%～70%，尿失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔,褥單平整,無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。三、護理——并發癥的預防6.4壓瘡預防壓瘡的措施是定26三、護理——安全護理7、安全護理評估病人，做好病人及家屬的安全宣教，根據病情，床尾掛警示標識。躁動不安的患者應使用帶護欄的病床，必要時使用保護性約束帶，防止病人意外拔管、墜床、摔傷。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。三、護理——安全護理7、安全護理評估病人，做好病人及家屬27三、護理——康復訓練8、早期康復鍛煉 病情穩定后及早進行康復鍛煉。①肢體功能康復，每2~4h為患者按摩肌肉和活動關節。鍛煉遵循由小到大，先輕后重，由近及遠，先上后下，循序漸進原則，平臥時宜將肢體放于功能位。三、護理——康復訓練8、早期康復鍛煉28三、護理——康復訓練②早期吞咽功能康復訓練，可防止咽下肌群發生廢用性萎縮。以上飲食護理可同時進行，對功能障礙者，進行空吞咽訓練或給予冷刺激（冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，可誘發吞咽反射）。在功能有所恢復后，可從糊狀食物到半流質，再過渡到流質。③語言康復訓練，訓練由聽到看、到說，由字到詞，先易到難的語言訓練程序，循序漸進。三、護理——康復訓練②早期吞咽功能康復訓練，可防止咽下肌群發29三、護理——心理護理

大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙，缺少與外界交流，患者易產生焦慮、抑郁、煩躁等負性心理，表現為情感失控、喪失信心、不愿活動等。因此針對每一患者的具體心理問題加以疏導，介紹康復鍛煉的意義，增加信心，鼓勵主動參與，以保證康復護理措施的實施。地提高患者的生活質量和延長生命。三、護理——心理護理大面積腦梗死患者常伴有30三、護理——健康教育

指導培訓患者家屬做好出院后的家庭護理和正確的功能訓練方法，以便回家繼續進行有效的練習，并囑患者定期來院接受康復評估及康復指導。這樣既滿足了患者的需要，又減輕了患者的家庭負擔。做好家庭護理能有效地提高患者的生活質量和延長生命。三、護理——健康教育指導培訓患者家屬做好出院后31謝謝！謝謝！32

優質護理服務

優質護理服務33上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！大面積腦梗死并出血護理查房課件34大面積腦梗死并出血護理查房課件35護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意護理改革的緊迫性病人不滿意36優質護理服務目標護士滿意患者滿意醫生滿意醫院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰優質護理服務目標護士滿意醫院滿意護理管理者的挑戰37“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款。“優質護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫院評審中的核心條款381、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對優質護理目標和內涵知曉和落實情況。2、訪談醫護人員與患者對護理服務滿意情況。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關職能科室負責人，對39什么是優質護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規范臨床護理工作，切實加強基礎護理，改善護理服務，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。什么是優質護理服務？40優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫生配合，護士長、護士參與的一項工作。優質護理服務是由護理部牽頭、院領導大力支持，職能科室及臨床科41優質護理服務的內涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業水平，為患者提供安全、全程、全面、專業、人性化的護理服務。優質護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。優質護理服務的內涵42FIRSSPITA內涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數量的患者。43FIRSSPITA內涵全程、全面連續、完整對患者而言：在住院43HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫護患之間更密切和諧。將病區病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡44HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組44如何做好優質護理？1、轉變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發揮潛能保持積極樂觀的態度，充分衡量工作的利弊轉變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人如何做好優質護理？452、提升服務質量，提供優質護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優質護理的經驗2、提升服務質量，提供優質護理463、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發現病情變化，及時報告醫生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。3、責任護士主要職責：47責任護士與小組包干相結合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫師的工作時間基本相符，便于溝通48責任護士與小組包干相結合模式：4848做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術前、術后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從49實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容優質護理核心三：人文護理優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。優質護理核心五：夯實基礎護理優質護理核心六：健康教育敢說會說協調溝通用心用情優質護理核心七：提升護士職業價值感實施優質護理豐富護理內涵

優質護理核心一：改革分工方式50優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優點：連續全程確保病人安全優質護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制51優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾病護理常規2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統一一致3.根據科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規范各種手術護理流程5.梳理完善臨床護理規章制度6.使各項工作有章可循優質護理核心二：完善規章制度，規范護理服務內容1.加細專科疾52優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現人性化服務。

優質護理核心三：人文護理

優質護理服務目標：53優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關表格設計。設計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優質護理核心四：簡化護理文書優化護理流程。以患者為中心優54優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎護理）四教（健康宣教）優質護理核心五：夯實基礎護理

晨間護理四部曲：55優質護理核心六：健康教育敢說會說

協調溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業叮囑在病人不了解之前；可能出現的問題解決在沒有出現之前輸液前溝通什么；發藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施優質護理核心六：健康教育敢說會說

56一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務中國護士工作時間分配一個關于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護57優質護理核心七：提升護士職業價值感通過開展優質護理服務工程：使我們的護士在健康指導中傳