健康管理學第十三章健康管理在健康保險中的應用學習目標掌握：健康保險的定義、醫療保險的定義。熟悉：健康保險與醫療保險的關系；我國現階段醫療保險的內涵及形式。了解：世界主要的幾種醫療保險模式；商業健康保險的發展。章前案例周某，22歲，某大學大一在讀生，納入醫保范圍。該年母親為其購買了A公司的住院醫療保險，該險種每次最高限額2000元，根據實際損失賠付。次年周小姐又自行購買了B公司的住院醫療保險，保障額度為5000元，同樣根據實際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費4800元，在大學生醫保的基礎上，在A公司處得到理賠，但B公司卻以“重復保險”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫療保險，卻只能得到一份賠付。醫療費用類保險的目的是未為了彌補傷害，如果想要靠多份保險而獲得多倍保險賠付，超過實際損失金額是不可能的。在實際理賠中，為避免重復理賠,通常會先要扣除社會保險的金額，對余下部分進行理賠。第一節健康保險基本知識

一、保險的概念與特征1、保險的概念

保險（insurance）作為分散風險、消化損失的一種經濟補償制度，可以從不同的角度揭示其含義。從經濟角度看，保險是分攤意外損失、提供經濟保障的一種財務安排。2、保險的特征經濟性：保險是一種經濟保障活動。保險的經濟性主要體現在保險活動的性質、保障對象、保障手段和保障目的等方面?；ブ裕罕ｋU具有“一人為眾，眾為一人”的互助特性。法律性：從法律角度看，保險具有明顯的法律性質。保險是一種合同行為，所以保險的法律性主要體現在保險合同上?？茖W性：保險是以科學的方法處理風險的一種有效措施。

二、健康保險的概念與分類1、健康保險的概念健康保險（healthinsurance）是指在特定社會形態和衛生條件下，以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因遭受保險范圍內的各種疾病或意外傷害事故所發生的醫療費用或導致工作能力喪失所引起的收入損失，以及因為年老、疾病或意外傷害事故導致需要長期護理的費用支出提供經濟補償的保險。健康保險的概念有廣義和狹義的區分。廣義的健康保險不僅關注被保險人遭受保險事故損失后的經濟補償，而且更加關注被保險人保險有效期內的預防保健和健康教育，及其生存期間的健康管理。狹義的健康保險一般特指對醫療費用損失的補償的保險，即我們一般所說的醫療保險。2、健康保險的分類（1）醫療保險（醫療費用保險）（medicalinsurance）：是提供醫療費用保障的保險，即對被保險人遭受合同約定的疾病或意外事故而接受診療時所支付的醫療費用予以經濟補償的保險。社會醫療保險由政府來提供，是公民享有的一項基本的福利待遇，不同國家由于經濟發展水平、社會發展程度等條件的不同，社會醫療保險所針對的群體也會有所不同，保障程度也會存在差異。

二、健康保險的概念與分類

醫療保險又由于提供方的組織性質不同可以分為商業醫療保險和社會醫療保險。商業醫療保險具有自愿購買性，其由以營利為目的進行運營的商業保險公司經營，業務對象僅針對有能力購買該險種的人。社會醫療保險具有強制性，國家通過立法的形式要求全體勞動者必須購買，當勞動者因患病、生育、傷殘等原因需要費用支出和面臨收入損失時進行一定的物質幫助的制度。社會醫療保險由政府來提供，是公民享有的一項基本的福利待遇，不同國家由于經濟發展水平、社會發展程度等條件的不同，社會醫療保險所針對的群體也會有所不同，保障程度也會存在差異。

二、健康保險的概念與分類

二、健康保險的概念與分類（2）長期護理保險：是指那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償的保險。（3）失能保險（又稱失能收入損失保險）：是指當被保險人由于疾病或意外傷害導致殘疾、喪失勞動能力不能工作以致失去收入或減少收入時，由保險人在一定期限內分期給付保險金的一種健康保險。第二節健康保險制度的主要模式

任何一個國家的健康保險制度都會受本國的社會、經濟、政治與文化、歷史沿革等各方面情況的影響，因此，不同國家的健康保險制度呈現不同的特點。一般來說，健康保險制度可分為以下幾種模式：國家保障型模式、社會保險型模式、商業保險型模式以及個人儲蓄型模式。

國家保障型模式是指醫療保健經費由國家財政支出，納入國家預算，通過中央或地方政府實行國民收入再分配，有計劃地撥給有關部門或直接撥給醫療服務提供方，醫療保險享受者看病時基本無需再支付醫療費用。英國是國家保障型模式的典型代表國家。

一、國家保障型模式

英國是現代社區健康服務的發源地。1948年，成立了國家健康服務體系(NationalHealthServices，NHS)，其類似于計劃經濟的衛生資源配置和服務模式。

2012年倫敦奧運會開幕式上，英國向全世界展示了他們引以為豪的免費健康服務體系（NHS）。社會保險型模式是指依據