婦產科學主編謝幸茍文麗“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材衛生部“十二五”規劃教材全國高等醫藥教材建設研究會“十二五”規劃教材全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用《婦產科學》(第8版)

配套課件3第三十章子宮腫瘤

子宮腫瘤有良性和惡性之分。常見的良性腫瘤為子宮平滑肌瘤，惡性腫瘤為子宮內膜癌和子宮肉瘤。腫瘤的診斷依據是病理。惡性腫瘤的分期對制定治療方案判斷預后有重要的治療意義。主要的治療方法有手術、化療、放療和綜合治療。規范化、微創化、人性化是婦科腫瘤治療的趨勢。

第三十章子宮腫瘤

第一節子宮肌瘤

uterinemyoma定義

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。據尸檢統計，30歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。因肌瘤多無或很少有癥狀，臨床報道發病率遠低于肌瘤真實發病率。第一節子宮肌瘤病因確切的發生原因尚未明了其發生可能與女性性激素相關肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性孕激素有促進肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用遺傳因素第一節子宮肌瘤1.按肌瘤生長部位分兩類:子宮體肌瘤(90%)子宮頸肌瘤(10%)

2.根據其與子宮肌壁的關系將其分為三類：

肌壁間肌瘤(60%~70%)漿膜下肌瘤(20%)黏膜下肌瘤(10~15%)各種類型的肌瘤可發生在同一子宮，稱為多發性子宮肌瘤第一節子宮肌瘤病理巨檢：

肌瘤為實質性球形包塊，表面光滑，質地較子宮肌層硬，壓迫周圍肌壁纖維形成假包膜，肌瘤與假包膜間有一層疏松網狀間隙，故易剝出。肌瘤長大或多個相融合時，呈不規則形狀。切面呈灰白色，可見漩渦狀或編織狀結構。顏色和硬度與纖維組織多少有關。第一節子宮肌瘤鏡下所見

主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成。肌細胞大小均勻，排列成漩渦狀或棚狀，核為桿狀。極少情況下組織形態學具有特征的特殊類型：富細胞性，靜脈內平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。第一節子宮肌瘤肌瘤變性*肌瘤失去其原有典型結構時稱為肌瘤變性，常見5種：

1.玻璃樣變（hyalinedegeneration）：

透明變性——最常見

2.囊性變（cysticdegeneration）

3.紅色變（reddegeneration）:

多見于妊娠期或產褥期。發生機制尚不明確，患者常有急性腹痛、發熱，檢查發現肌瘤迅速增大。

第一節子宮肌瘤

4.肉瘤樣變（sarcomatouschanges)發生率約0.4%~0.8％左右多見于年齡較大的患者5.鈣化（degenerationwithcalcification）多見于血供不足的肌瘤第一節子宮肌瘤臨床表現子宮肌瘤的臨床表現主要和肌瘤部位、有無變性相關，而與肌瘤大小、數目關系不大。第一節子宮肌瘤

1.經量增多及經期延長*經量增多及經期延長是子宮肌瘤最常見癥狀，多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宮腔增大，子宮內膜面積增加并影響子宮收縮，此外肌瘤可能使腫瘤附近的靜脈受擠壓，導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張，從而引起經量增多、經期延長。臨床表現*-癥狀第一節子宮肌瘤

2.腹部腫塊

肌瘤較小時在腹部觸及不到腫塊當肌瘤逐漸增大使子宮超過3個月妊娠大時可從腹部觸及第一節子宮肌瘤

3.白帶增多

肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。

子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。

若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。第一節子宮肌瘤子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿潴留子宮后壁肌瘤（峽部或后壁）可引起下腹墜脹不適、便秘等癥狀闊韌帶肌瘤或宮頸巨型肌瘤向側方發展，嵌入盆腔內壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴張甚至發生腎盂積水第一節子宮肌瘤4.壓迫癥狀

5.其他常見下腹墜脹、腰酸背痛，經期加重肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛，伴嘔吐、發熱及腫瘤局部壓痛漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛子宮黏膜下肌瘤由宮腔向外排出時也可引起腹痛黏膜下和引起宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕或流產第一節子宮肌瘤體征決定于肌瘤的大小、數目、位置以及有無變性有關大肌瘤可在下腹部捫及實質性不規則腫塊

第一節子宮肌瘤體征

婦科檢查子宮增大，表面不規則單個或多個結節狀突起漿膜下肌瘤可捫及單個實質性球狀腫塊與子宮有蒂相連黏膜下肌瘤位于宮腔內者子宮均勻增大，脫出于宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物，粉紅色，表面光滑，宮頸四周邊緣清楚若伴感染時可有壞死、出血及膿性分泌物第一節子宮肌瘤診斷

根據病史及體征，診斷多無困難。B型超聲是常用的輔助檢查，能區分子宮肌瘤與其他盆腔腫塊。MRI可準確判斷肌瘤大小、數目和位置。如有需要，還可選擇宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協助診斷。第一節子宮肌瘤鑒別診斷

妊娠子宮

肌瘤囊性變時質地較軟應注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血hCG測定、B型超聲可確診。第一節子宮肌瘤鑒別診斷

卵巢腫瘤

多無月經改變，腫塊呈囊性位于子宮一側。注意實質性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關系，可借助B型超聲協助診斷，必要時腹腔鏡檢查可明確診斷。第一節子宮肌瘤鑒別診斷

子宮腺肌病

可有子宮增大、月經增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質硬。但子宮腺肌病有繼發性痛經明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時兩者可以并存。第一節子宮肌瘤

子宮惡性腫瘤

（1）子宮肉瘤：好發于老年婦女,生長迅速,多有腹痛、腹部包塊及不規則陰道流血。 （2）子宮內膜癌：以絕經后陰道流血為主要癥狀，好發于老年女性，子宮呈均勻增大或正常，質軟（3）子宮頸癌：有不規則陰道流血及白帶增多或不正常排液等

癥狀，外生型較易鑒別，內生型子宮頸癌應與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別鑒別診斷第一節子宮肌瘤鑒別診斷

其他

卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據病史、體征及B型超聲檢查鑒別。第一節子宮肌瘤治療原則觀察等待藥物治療手術治療其他治療

肌瘤剔除術子宮切除術治療應根據患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數目全面考慮。子宮動脈栓塞術宮腔鏡子宮內膜切除術第一節子宮肌瘤

肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關。黏膜下肌瘤可影響受精卵著床，導致早期流產肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內膜供血不足引起流產。肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩時胎位異常、胎盤低置或前置、產道梗阻等子宮肌瘤合并妊娠第一節子宮肌瘤胎兒娩出后易因胎盤粘連、附著面大或排出困難及子宮收縮不良導致產后出血妊娠期及產褥期肌瘤易發生紅色樣變，采用保守治療通常能緩解妊娠合并子宮肌瘤多能自然分娩，但應預防產后出血若肌瘤阻礙胎兒下降應行剖宮產術，術中是否同時切除

肌瘤，需根據肌瘤大小、部位和患者情況而定

子宮肌瘤合并妊娠第一節子宮肌瘤第二節子宮內膜癌

EndometrialCarcinoma子宮內膜癌的流行病學定義

發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見。

為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤7％，占女性生殖道惡性腫瘤20％～30％。平均發病年齡為60歲，其中75％發生于50歲以上婦女。

近年發病率在世界范圍內呈上升趨勢。第二節子宮內膜癌分型I型：雌激素依賴型，子宮內膜癌的大多數發生在絕經后以及長期服用他莫昔芬的婦女均為子宮內膜樣腺癌腫瘤分化較好，雌孕激素受體陽性率高，預后好Ⅱ型：非激素依賴型，發病與雌激素無明確關系較少見，包括：漿乳癌、透明細胞癌、腺鱗癌等多見于老年體瘦婦女，腫瘤惡性度高，分化差，預后不良10%與遺傳有關：林奇綜合征第二節子宮內膜癌

病理特點同組織學類型的內膜癌肉眼表現無明顯區別。分為兩種類型：

彌散型：子宮內膜大部或全部為癌組織侵犯，并突向宮腔，常伴有出血、壞死，較少有肌層浸潤。晚期癌灶可侵及深肌層或宮頸，若阻塞宮頸管可引起宮腔積膿。

局灶型：多見于宮腔底部或宮角部，癌灶小，呈息肉或菜花狀，易浸潤肌層。第二節子宮內膜癌內膜樣腺癌：占80％～90%。按腺癌分化程度分為Ⅰ級（高分化，G1）、Ⅱ級（中分化，G2）、Ⅲ級（低分化，G3）。分級愈高，惡性程度愈高腺癌伴鱗狀上皮分化漿液性癌：占1％～9％。惡性程度高，預后極差黏液性癌：約占5％，病理行為與內膜樣癌相似，預后較好透明細胞癌：不足5%,惡性程度高，易早期轉移

病理特點第二節子宮內膜癌轉移途徑直接蔓延淋巴轉移：主要轉移途徑血行轉移：晚期患者經血行轉移至全身各器官，常見部位為肺、肝、骨等

第二節子宮內膜癌第二節子宮內膜癌子宮內膜癌分期（2009年FIGO分期）臨床表現

早期無明顯癥狀，以后出現陰道流血、陰道排液，疼痛等。（一）陰道流血：主要表現為絕經后陰道流血，量一般不多。尚未絕經者可表現為月經增多、經期延長或月經紊亂。（二）陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25