肺外科治療方式1整理ppt肺部疾病1、肺大皰2、肺部感染性疾病3、肺癌4、肺良性腫瘤2整理ppt胸壁和肋間腔(右側視圖)3整理ppt胸部解剖(正視圖)4整理ppt5整理ppt6整理ppt右上肺葉主支氣管右下肺葉橫肺裂肺上靜脈肺動脈前斜肺裂右肺右中肺葉斜肺裂肺下靜脈后下7整理ppt左肺前后下左上肺葉斜肺裂斜肺裂肺動脈肺上靜脈肺下靜脈主支氣管下肺葉8整理ppt9整理ppt10整理ppt肺癌概述肺癌發生于支氣管粘膜上皮亦稱支氣管肺癌，一般指的是肺實質部的癌癥。是全世界癌癥死因的第一名。發病率：337萬/年；死亡率：200萬/年。男女比例：2.3:111整理ppt肺癌的治療方式1、化學治療2、放射治療3、靶向治療4、外科治療12整理ppt

肺癌的外科治療已經歷百年的發展歷程,對于Ⅲａ期前的非小細胞肺癌和部分高選擇性的局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)患者,外科治療對于改善患者生存仍然具有重要的作用，同時也是肺癌的多學科綜合治療模式中的主要治療手段和重要組成部分。13整理ppt１.外科治療原則：依然遵循兩個“最大”原則：最大限度切除腫瘤，最大限度的保存肺功能和正常組織。２.術前評價與分期：術前分期已逐步成為非小細胞肺癌的外科治療規范之一。14整理ppt胸外科治療模式手術方式肺葉或全肺切除術+縱隔淋巴結清除術手術入路標準后外側后外側切口治療效果可以達到肺癌外科治療的兩個“最大限度”的目的仍然是肺癌外科治療傳統和標準的治療模式15整理ppt3.早期非小細胞肺癌的切除范圍

●肺楔性切除與肺段切除：

局部復發率在30%左右，適應證有限，部分可采用放射粒子植入預防局部復發。

●肺葉切除：

仍然是早期肺癌的標準化治療方式。16整理ppt4.早期肺癌的外科治療方法選擇：●標準后外側切口：

◆肺癌的標準外科治療方法。

◆術野顯露好，可達到徹底的完全性切除，手術時間短。

◆切口創傷大，不能達到創傷與治療效果的兼顧。17整理ppt●

Musclesparing切口:◆聽診三角非肌肉離斷切口：適用于右肺上葉切除或右肺下葉切除。處理右上肺動脈尖前支及上肺靜脈上葉屬支有時需應用腔鏡血管縫合器?！舯抽熂∏熬壡熬壡锌冢河疑先~可選右第四肋間切口，右下葉可選右第五肋間切口。多數不需要腔鏡血管縫合器處理肺血管，部分需要VATS輔助。◆二者均可達到保留胸壁肌肉的微創傷目的。18整理ppt19整理ppt20整理ppt●cVATS肺葉切除：◆手術創傷小，可達到最大化微創目的。◆不需肋骨牽開，術后疼痛明顯減輕?！粜厍粐乐卣尺B患者需中轉Musclesparing切口。◆屬于外科治療方法的優化。◆適用于Ⅰ期肺癌及良性疾病需行肺葉切除患者。◆手術時間相對延長。21整理ppt22整理ppt治療方式的轉變1990目前９０年代前多為標準后外科側開胸切口近年來治療方法豐富且多樣化：普通小切口腋下小切口

Musclesparing切口VAMT

VATS肺癌治療應用23整理ppt普通小切口普通小切口標準后外側切口根據肺癌臨床分期的相對縮小化。未能達到真正的微創目的，可能會增加胸腔內的手術創傷尚不能獲得整體的微創治療效果。普通小切口腋下小切口不切斷胸壁肌肉，兼有美容效果適應證受限，必要時需要VATS。亦不能獲得整體的微創治療效果腋下小切口標準后外側切口標準后外側切口適用于所有肺癌完全性切除手術。目前依然是肺癌外科治療的主要方法。術野顯露好，可達到最大化的完全性切除，麻醉及手術時間短。切口創傷大，肌肉需離斷，需行肋骨牽開，術后切口疼痛明顯。治療方式肺癌治療應用24整理ppt胸腔鏡輔助小切口(VAMT)Musclesparing切口電視胸腔鏡視頻輔助需行肋骨牽開可適用于分期在I－Ⅲa患者三維視野為主并與兩維視野結合,利于掌握和開展胸腔鏡輔助小切口(VAMT):Musclesparing切口聽診三角切口：適用于肺葉切除及全肺切除術。處理右上肺動脈尖前支及上肺靜脈上葉屬支有時需應用腔鏡血管縫合器.背闊肌前緣切口：上葉切除可選右第四肋間切口，下葉切除可選右第五肋間切口。多數不需要腔鏡血管縫合器處理肺血管。二者均可達到非離斷肌肉的微創目的，但均需行肋骨牽開，可適用于分期在I－Ⅲa患者.Musclesparing切口治療方式肺癌治療應用25整理ppt治療方式轉變的原因現代科技發展推動了外科器械與材料的巨大進步，90年代初期視頻輔助胸腔鏡技術（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)逐步發展與應用，肺癌外科治療方式發生轉變。在遵循兩個最大“限度”的療效的前提下，減少手術創傷，使肺癌外科治療達到個體化選擇，是現代胸外科的發展方向之一?；颊邔ξ撚^念的理解與需求。原因二原因三原因一肺癌治療應用26整理ppt治療方式的選擇取決于患者的臨床分期患者分期構成變化

早期發現和診斷延誤，２０００年前就診收治肺癌患者

以Ⅱ期以上肺

癌患者為主。近十年來隨著體檢和就診意識增強，Ⅰ期肺癌患者比例逐漸增多。外科治療方法趨向于個體化需求。肺癌治療應用27整理ppt

胸腔鏡外科的傳統階段（1882~1922）

1910年瑞典Jacobaeus創立了胸腔鏡手術這門新的技術，

也標志著近、現代實質性胸部微創手術技術的誕生。解

決了肺結核空洞患者胸膜粘連問題。

傳統胸腔鏡外科的黃金階段（1922~1945）

肺萎陷療法胸膜疾病活檢

1946年朱燁在國內報告了用胸腔鏡檢查胸內疾病及胸腔

電灼術。

傳統胸腔鏡外科的低潮時期（1945~1986）

1945年抗結核病特效藥物鏈霉素問世以后，胸腔鏡開始

主要用于診斷性檢查。電視胸腔鏡的發展與應用28整理ppt現代胸腔鏡外科的發展階段（1986~1990）

VATS電視胸腔鏡發展的黃金時代（1990~電視胸腔鏡的發展與應用29整理ppt胸膜肺活檢胸膜固定術肺楔形切除肺葉切除術肺結核治療應用30整理ppt肺結核治療應用31整理ppt肺結核治療應用32整理ppt肺結核治療應用33整理ppt肺結核治療應用34整理ppt完全VATS肺葉切除完全VATS肺葉切除術KirbyTJ最早于90年代初期開展VATS肺葉切除術，國內自90年代中后期在少數醫院開展，至今已逐漸展開。Mckenna等于2006年報告最大一組VATS肺葉切除術（1100例），7例需中轉開胸止血，中轉開胸率僅為2.5%，術后平均住院日僅為三天，手術死亡率為0.8%。近期亦有報告Ⅰ期肺癌VATS肺葉切除術后5年生存率可達到76%以上，顯示出其對于早期肺癌的治療優勢。適應證與優勢適用于Ⅰ期肺癌及良性疾病需行肺葉切除患者。手術創傷小，可達到真正微創目的。可獲得標準治療效果，可完成系統性縱隔淋巴結清除不需肋骨牽開，術后疼痛明顯減輕。屬于外科治療方法的優化與進步。學習曲線與經驗標準后外側切口開放手術→Musclesparing切口→完全VATS肺葉切除。需有熟練的開放手術技術和經驗。依據臨床分期進行外科治療個體化選擇。手術創傷與治療效果需兼顧與平衡。35整理ppt完全VATS肺葉切除完全VATS肺葉切除技術方法1個4-8cm的主操作孔，2-3個1.5cm的視頻及輔助操作孔非肋骨撐開及離斷胸壁肌肉實施解剖性肺葉切除及系統性淋巴結清除術36整理ppt解剖性肺切除外科處理全肺切除術肺動脈上肺靜脈下肺靜脈主支氣管肺葉切除術上或下肺靜脈肺動脈肺葉分支葉支氣管葉間肺裂37整理ppt病人置于側臥位38整理ppt手術步驟-

鏡入孔的位置腋中線第七或第八肋間1.5cm電刀切開胸壁各層結構，壁層胸膜常用鈍性分離的方法穿透通過胸腔穿刺器置入胸腔鏡，進行胸腔內的探查39整理ppt手術步驟-

操作孔的位置主操作孔位置：腋前線第四或第五肋間3-5cm副操作孔位置：肩胛線第八或第九肋間2cm插入套管，可經套管插入操作器械，進行胸腔內病變手術

產品:

柔性穿刺器

FP015/FP02040整理ppt41整理ppt42整理ppt手術步驟-

確定病變在確認肺內病變后，用肺鑷，抓鉗，或卵圓鉗去抓取包含病變的肺組織43整理ppt手術步驟-

切除或橫斷標本將腔內切割縫合器張開的鉗口置于病變下面的組織周圍，完成第一次擊發第二次擊發時，開口的末端在可視的情況下移過帶有第一次擊發的縫釘線的組織邊緣處，完成第二次擊發附加的擊發是根據被切除組織（標本）的大小決定的

產品:腔內直線型切割縫合器EC45/60EC45A/60APEF45/60

ETS35/45/6044整理ppt手術步驟-

標本的取出標本置于標本袋內主操作孔中取出主操作孔可以依照標本的大小擴大當懷疑是癌變時，必須用標本袋自胸腔內移除標本以防止種植轉移45整理ppt手術步驟-

檢查止血情況小心檢查縫釘線和已完成的手術的位置區域用沖洗來檢查出血和漏氣當有需要時，用超聲刀，電刀或腔內切割縫合器

產品:

多功能沖洗吸引器超聲刀

46整理ppt手術步驟-

胸管的放置和切口的關閉

胸管的放置可以依照切除肺葉的部位決定胸管可排出手術后出血及伸出，并排除在胸膜腔內的氣體，使肺重新復張切口常規逐層關閉47整理ppt術式-全肺切除術切除一側肺需要處理一側肺的解剖結構不需要處理肺裂48整理ppt

手術步驟-

病人體位

側臥位(手術邊朝上)進行選擇性的健側肺的雙腔管氣管插管使手術側肺塌陷

49整理ppt手術步驟-

游離肺

超聲刀，電刀游離肺韌帶切開縱隔胸膜，暴露肺門部組織，依次處理上肺靜脈、下肺靜脈、肺動脈和主支氣管50整理ppt手術步驟–

橫斷肺動脈

識別肺動脈，將其從周圍組織中游離出來通過切口放入腔內切割縫合器（白色釘倉），閉合橫斷肺動脈

產品:

腔內直線型切割縫合器51整理ppt手術步驟–

橫斷肺動脈（開放手術）

通過擴大的切口放入一個開放的切割縫合器（TLV30），在肺動脈近端和遠端閉合后，在完成的閉合線之間小心的橫斷52整理ppt手術步驟–

橫斷肺上靜脈

游離上肺靜脈，將其從周圍組織中分離出來通過切口放入腔內切割縫合器（白色釘倉），閉合橫斷上肺靜脈通過擴大的切口放入一個開放的切割縫合器（TLV30），在上肺靜脈近端和遠端閉合后，在完成的閉合線之間的橫斷（開放手術）53整理ppt手術步驟–

橫斷主支氣管

游離主支氣管，分離至氣管起始部位通過切口放入腔內切割縫合器（綠色釘倉），閉合橫斷主支氣管54整理ppt手術步驟–

橫斷主支氣管

為了防止支氣管內容物的溢出，在主支氣管將橫斷部位的遠端上一止血鉗將一個開放的切割縫合器放在主支氣管的近端，關閉到，以最小程度地減少閉合線近端殘留的主支氣管的長度

產品:OR

直線型縫合器

TLH30TX30G55整理ppt手術步驟-胸導管的放置切口的關閉

先放置引流管，再做切口的關閉引流管可排出手術后可能的積液，并排除在胸膜腔內的氣體，使肺重新復張

56整理ppt胸腔鏡小切口應用

VATS手術有時需要擴大某一器械操作口3~8cm，稱為胸腔鏡小切口（Video-assistedminthoracotomy,VAMS）這種胸腔鏡小切口主要用于較大的縱隔腫瘤、肺葉切除術和巨大肺大泡切除等手術能使常規