心律失常患者病例討論主要內(nèi)容病史介紹問題討論相關(guān)知識(shí)一.病史介紹

一般資料床號(hào)：41床姓名：王燈青性別：男年齡：65歲入院時(shí)間：2021.06.1123：34主訴：活動(dòng)后胸悶氣喘3月余伴胸痛3天再發(fā)加重4小時(shí)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈支架植入狀態(tài)陳舊性心肌梗死

慢性心力衰竭2.胃潰瘍3.重度貧血。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者近3個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘不適，活動(dòng)耐量呈進(jìn)行性下降，休息后好轉(zhuǎn)。夜間平臥伴陣發(fā)性呼吸困難，曾于3天前因消化道出血在我院消化科住院治療，出院后出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘伴胸痛及肢體乏力不適，休息5-10分鐘后改善，病程中無咳嗽、咳痰，4小時(shí)前上訴胸痛癥狀發(fā)作頻繁，家人視其病重，現(xiàn)來院就診，急診科行相關(guān)檢查擬心悸待查、ACS?心衰

貧血收入我科。病程中無便血、嘔血出現(xiàn)。既往史胃竇潰瘍、消化道出血、冠心病-PCI術(shù)后1年，貧血，高血壓病

結(jié)腸破裂手術(shù)史。體格檢查T:36.7℃P:94次/分R:20次/分BP:108/77mmHg輔助檢查

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞所組成包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。心肌細(xì)胞的生理特性自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性。興奮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力傳導(dǎo)性：具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力心律失常的概念心律失常(CardiacArrhythmia)：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源、傳導(dǎo)發(fā)生異常心律失常的分類根據(jù)發(fā)生原理可分為沖動(dòng)形成異常：竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等異位心律失常：被動(dòng)性和主動(dòng)性異位心律沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾和房室分離病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯等房室間傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征竇性心律失常正常竇性心律竇性心律：心臟正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律正常竇性心律竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置頻率60~100次/分P-R間期在0.12~0.20sP-P（或R-R）間期之差0.12s竇性心動(dòng)過速指竇性心律的頻率超過100次/分原因：生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率大于100次/分；P-P間期不絕對(duì)勻齊治療：一般不必治療；病因治療；必要時(shí)使用

-受體阻滯劑主要護(hù)理措施休息：發(fā)作時(shí)需休息；平時(shí)注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，情緒穩(wěn)定和保證充足的睡眠。避免誘因：戒煙限酒，勿飲濃茶、咖啡等。藥物護(hù)理：觀察

-受體阻滯劑的作用和副作用，副作用有低血壓、心動(dòng)過緩、心力衰竭和誘發(fā)哮喘發(fā)作。病因治療的護(hù)理配合竇性心動(dòng)過緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分原因：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、老年人、熟睡時(shí)病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用

-受體阻滯劑、洋地黃藥物等ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率小于60次/分；常伴P-P間期不齊治療：一般無需治療；阿托品、異丙腎、安裝人工心臟起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合征SickSinusSyndrome：SSS，是指由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征病因：冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病等ECG特點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過緩；竇性阻滯或竇性停搏；心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征治療：永久人工心臟起搏器治療主要護(hù)理措施密切觀察病情：注意觀察頭暈，黑朦、乏力、心絞痛等心腦供血不足的癥狀；發(fā)生阿-斯綜合征時(shí)積極配合搶救。安裝永久人工起搏器的護(hù)理過早搏動(dòng)概述過早搏動(dòng)又叫期前收縮，是由于異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)放沖動(dòng)控制心臟收縮是最常見的心律失常分類：根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為房性早搏房室交界性早搏室性早搏原因生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)、吸煙過多、飲酒和濃茶病理性：各種心臟病均可引起藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣。ECG特點(diǎn)房性：提前出現(xiàn)的P’-QRS波群，QRS波群形態(tài)正常P-R間期大于0.12s房室交界性：提前出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)正常；P波為逆行性，可在QRS波之前、之后或之中；室性期前收縮：提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12sT波與QRS波群主波方向相反治療病因治療：藥物治療：房性、交界性：可選用鎮(zhèn)靜劑、維拉帕米（異搏定）、

-受體阻滯劑室性：常選用美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等陣發(fā)性心動(dòng)過速概述是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為：房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速其特點(diǎn)為：突然發(fā)生、突然停止ECG特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)整QRS波群時(shí)限和形態(tài)正常P波為逆行性起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在140~220次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊QRS波群形態(tài)寬大（時(shí)限大于0.12s）畸形,伴繼發(fā)性ST-T改變?nèi)缬蠵波，則與QRS波無關(guān)，形成房室分離治療室上速：刺激迷走神經(jīng)：藥物治療：首選維拉帕米（異搏定），ATP5~20mg靜注同步直流電復(fù)律術(shù)、食道調(diào)搏術(shù)室速：首選利多卡因，其他可用普羅帕酮、胺碘酮如病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、休克等），應(yīng)迅速施行同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒引起者不宜，只能用藥物治療）撲動(dòng)與顫動(dòng)概念和病因概念：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng)病因：心房撲動(dòng)和顫動(dòng)絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病心室撲動(dòng)和顫動(dòng)見于器質(zhì)性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常臨床表現(xiàn)心房撲動(dòng)和顫動(dòng)心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力體征：心房顫動(dòng)有三個(gè)重要征象附壁血栓引起動(dòng)脈栓塞心室撲動(dòng)與顫動(dòng)：意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡體征：心音消失、脈搏不能觸及、BP不能測(cè)到心電圖特征心房撲動(dòng)：P波消失，代之以250~350次/分、時(shí)限、大小、波形相似的F波F波與QRS波群成某種固定比例QRS波群形態(tài)一般正常心房顫動(dòng)：P波消失，代之以350~600次/分、時(shí)限、大小、波形不同的f波QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率100~160次/分QRS波群形態(tài)一般正常心室撲動(dòng)：ECG表現(xiàn)為頻率150~300次/分、時(shí)限、大小、波形相同的正弦波心室顫動(dòng)：ECG表現(xiàn)為頻率150~500次/分、時(shí)限、大小、波形完全不同的波形治療要點(diǎn)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)治療原發(fā)病最有效的方法是同步直流電復(fù)律術(shù)藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮；維拉帕米；洋地黃心室撲動(dòng)和顫動(dòng)立即進(jìn)行搶救：心臟按壓、人工呼吸、心三聯(lián)注射等非同步直流電復(fù)律術(shù)房室傳導(dǎo)阻滯概述概念：是指沖動(dòng)自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)分度：A-VB可分為三度心電圖特點(diǎn)第一度：P-R間期延長(zhǎng)，大于0.20秒，無QRS脫漏第二度Ⅰ型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)直至QRS波群脫漏Ⅱ型：P-R間期恒定，有QRS脫漏第三度：完全性AVB心房與心室各自獨(dú)立，互不相干心房率快于心室率治療要點(diǎn)第一度和第二度Ⅰ型AVB：無需治療第二度Ⅱ型和第三度AVB：病因治療藥物治療：可選用阿托品、異丙腎安裝人工心臟起搏器預(yù)激綜合征概述是指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，使心房沖動(dòng)提早到達(dá)心室的某一部分，并使其提早激動(dòng)ECG特點(diǎn)P-R間期縮短，小于0.12sQRS起始部粗鈍QRS時(shí)間延長(zhǎng)，大于0.12s治療要點(diǎn)不伴有心動(dòng)過速者，無需治療藥物治療：可選用腺苷、維拉帕米；心得安。應(yīng)注意：心房顫動(dòng)者禁用利多卡因和維拉帕米，因可加速心房顫動(dòng)病人的心室率；洋地黃可加速旁路傳導(dǎo)，也應(yīng)禁用射頻消融術(shù)：可根治心律失常的護(hù)理常用護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)焦慮：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起暈厥有關(guān)。(1)注重休息，輕者可做適當(dāng)活動(dòng)，嚴(yán)重者需絕對(duì)臥床靜養(yǎng)，室內(nèi)光線一般不宜過強(qiáng)。(2)保持環(huán)境清靜，禁止喧嘩、嘈雜，尤其對(duì)嚴(yán)重心律失常的病人更應(yīng)注重。嘈雜聲音的刺激可以加重病情。(3)避免喜怒憂思等精神刺激，要善于做患者的思想工作，使之配合治療，以利于康復(fù)。(4)護(hù)理人員不能慌張、忙亂，應(yīng)保持沉著，給患者以安慰。(5)護(hù)理人員操作宜輕穩(wěn)，避免觸動(dòng)病人的臥床而引起病人情緒波動(dòng)，加重病情。(6)患者的衣服不要太緊，尤其呼吸困難時(shí)，應(yīng)將鈕扣松開。(7)給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入護(hù)理措施(8)密切觀察病情：如心率、呼吸、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜等，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。(9)心電監(jiān)護(hù)：發(fā)生嚴(yán)重心律失常要立即報(bào)告醫(yī)生，發(fā)生猝死立即進(jìn)行搶救。(10)喘息不能平臥者，