甲功異常的臨床診斷

思路提問懷疑一個病人甲狀腺功能異常的依據(jù)？東莞市中醫(yī)院相關(guān)臨床表現(xiàn)癥狀（望、問）體征（查體）相關(guān)病史輔助檢查東莞市中醫(yī)院提問與甲狀腺功能相關(guān)的輔助檢查有哪些？東莞市中醫(yī)院甲狀腺激素合成功能甲狀腺攝131碘率甲狀腺顯像過氯酸鹽排泌試驗甲狀腺131碘轉(zhuǎn)換率測定東莞市中醫(yī)院甲狀腺攝131碘率正常值3小時5%~25%24小時20%~45%東莞市中醫(yī)院甲狀腺攝131碘率增高：未經(jīng)治療的甲亢，多伴有高峰提前出現(xiàn)（3~6小時出現(xiàn)）缺碘性甲狀腺腫及單純性甲狀腺腫：攝131碘率增高但無高峰提前先天性甲減（碘的有機化過程障礙所致）女性青春期、絕經(jīng)期、妊娠6周以后或口服雌激素類避孕藥，亦偶見攝131碘率增高東莞市中醫(yī)院甲狀腺攝131碘率減低：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥繼發(fā)性甲減（垂體性或下丘腦性）亞急性甲狀腺炎藥物影響因素：任何含碘藥物、失誤及相關(guān)激素均可影響試驗結(jié)果，故進行本試驗前應(yīng)停用相關(guān)藥物等至少2周-1個月（含碘X線造影劑需停用1-3個月，碘油造影需間歇一年或更長）東莞市中醫(yī)院幾種典型的攝131I曲線甲低及亞甲炎正常典型甲亢地甲腫或甲亢東莞市中醫(yī)院甲狀腺攝131碘率1）作為常見甲狀腺疾病的輔助診斷指標。2）用于甲亢準備131I治療的患者計算131I投藥劑量3）為其它甲狀腺功能測定試驗作準備

甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織給予131I劑量甲狀腺攝131I率×100%臨床意義：東莞市中醫(yī)院血循環(huán)中甲狀腺激素濃度測定總甲狀腺素（T4）測定總?cè)饧紫僭彼?T3)測定、反T3（rT3）測定游離甲狀腺激素測定（FT3、FT4）東莞市中醫(yī)院甲狀腺激素甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）

東莞市中醫(yī)院甲狀腺激素存在形式：99%以上的T3與T4以非共價鍵與血漿蛋白結(jié)合游離甲狀腺素（FT4）占0.04%游離三碘甲腺原氨酸（FT3）占0.3%

T3、T4與FT3、FT4處于動態(tài)平衡。東莞市中醫(yī)院甲狀腺激素的合成與分泌合成：碘+甲狀腺球蛋白→甲狀腺激素步驟：①碘的運送或攝取②酪氨酸碘化作用③碘化酪氨酸偶聯(lián)作用④TG的分解和甲狀腺激素的釋放東莞市中醫(yī)院甲狀腺激素生理功能①產(chǎn)熱作用②調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)代謝③調(diào)節(jié)脂肪代謝④調(diào)節(jié)糖代謝⑤調(diào)節(jié)維生素代謝水和鹽代謝⑥調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)東莞市中醫(yī)院甲狀腺素T4甲狀腺素（T4）是由甲狀腺合成、分泌的激素，在調(diào)節(jié)機體代謝中起著重要作用，被分泌到血液循環(huán)中的T4能對垂體的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)起反應(yīng)；下丘腦、甲狀腺、垂體所組成負反饋機制對T4的分泌起著調(diào)節(jié)作用。在血循環(huán)中，T4約60%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（thyroxine-bindingglobulin，TBG）結(jié)合，30%與甲狀腺激素轉(zhuǎn)運蛋白（Transthyretin，TBPA）結(jié)合，其余約10%與白蛋白結(jié)合，僅0.03%-0.04%為游離狀態(tài)游離的T4有活性，而結(jié)合的T4無活性，主要起備用作用。東莞市中醫(yī)院甲狀腺素T4參考范圍：58.1-140.6nmol/L臨床意義：T4升高：⑴見于甲狀腺功能亢進的病人，但輕型甲亢、早期甲亢、亞臨床甲亢的變化未如T3明顯；⑵凡引起TBG升高的因素均可使T4升高，如妊娠、應(yīng)用雌激素、葡萄胎、淋巴瘤、血卟啉病等；⑶藥物如胺碘酮、含碘造影劑、β受體阻斷劑、奮乃近、海洛因等T4降低：⑴見于甲狀腺功能減退的病人，輕型甲減、亞臨床甲減的變化較T3明顯；⑵缺碘性甲狀腺腫可見T4降低或在正常低限，而T3正常；⑶腎病綜合征、肝功能衰竭、遺傳性TBG缺陷癥、肢端肥大癥、重癥全身性疾病狀態(tài)等；⑷以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、雄激素、生長激素、苯妥英鈉等藥物東莞市中醫(yī)院三碘甲腺原氨酸T3血清中的三碘甲腺原氨酸（T3），僅20%由甲狀腺直接分泌而來，80%以上在外周組織通過T4脫碘而來。血液循環(huán)中的T3能對垂體的促甲狀腺激素（TSH）的調(diào)節(jié)起反應(yīng)，下丘腦、垂體、甲狀腺所組成負反饋機制對T3的分泌起著調(diào)節(jié)作用。在血循環(huán)中，約99.5%的T3與TBG結(jié)合，但T3與TBG的親和力明顯低于T4；T3不與TBPA結(jié)合未結(jié)合的T3有活性；而結(jié)合的T3無活性，主要起備用作用。東莞市中醫(yī)院三碘甲腺原氨酸T3參考范圍：0.92-2.79nmol/L臨床意義：T3升高：⑴見于甲狀腺功能亢進的病人，輕型甲亢、早期甲亢、亞臨床甲亢的變化較T4明顯，適合輕型甲亢、早期甲亢和亞臨床甲亢以及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷；T3型甲亢僅有T3和FT3升高；⑵與T4一樣，T3亦受TBG變化影響，但受影響程度不及T4。T3降低：⑴僅于較重甲狀腺功能減退的病人，T3和T4均下降，輕型甲減T3不一定下降；⑵重癥全身性疾病狀態(tài)或慢性病變可導(dǎo)致T3下降，多見于慢性腎功能不全、慢性心功能不全、糖尿病、心梗等疾病的患者。東莞市中醫(yī)院游離甲狀腺素（FT4）游離三碘甲腺原氨酸（FT3）FT3和FT4分別為T3和T4在血清中未與蛋白結(jié)合的部分，其不受血清中TBG的影響，直接反映甲狀腺功能的狀態(tài)，其敏感性和特異性均高于T3和T4參考范圍：FT3：3.5-6.5pmol/LFT4：11.5-22.7pmol/L東莞市中醫(yī)院游離甲狀腺素（FT4）游離三碘甲腺原氨酸（FT3）臨床意義：血清FT3和FT4升高：⑴甲亢；⑵低T3綜合征，由于5’脫碘酶受抑制，T4外周脫碘作用障礙使FT4升高；⑶甲狀腺素不敏感綜合征，F(xiàn)T3和FT4升高，而無甲亢表現(xiàn)；⑷某些藥物，胺碘酮、肝素等可使FT4升高；FT3適合于甲亢和左旋甲狀腺素治療中藥物是否過量的判斷。血清FT3和FT4降低：⑴甲減病人兩者皆下降，但輕型甲減、甲減初期多以FT4下降為主；⑵低T3綜合征僅有FT3下降；⑶某些藥物，如苯妥英鈉、多巴胺、糖皮質(zhì)激素也可使FT3和FT4降低。東莞市中醫(yī)院甲狀腺功能減退原發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減第三性甲減低T3綜合征甲狀腺炎甲狀腺手術(shù)或抗甲狀腺藥物甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤碘缺乏或碘過量垂體腫瘤或手術(shù)放療后希恩病非腫瘤性選擇性TSH缺乏排除甲狀腺素結(jié)合蛋白的影響臨床診療思路甲狀腺功能亢進甲狀腺垂體或下丘腦非甲狀腺疾病甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺功能亢進癥甲狀腺炎甲狀腺腫樣卵巢瘤外源性甲狀腺激素甲狀腺激素升高降低東莞市中醫(yī)院常見病東莞市中醫(yī)院下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)關(guān)系T3抑制試驗血清TSH測定TRH興奮試驗東莞市中醫(yī)院甲狀腺調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié)與控制

受下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制與調(diào)節(jié)甲狀腺自身自主性調(diào)節(jié)

東莞市中醫(yī)院甲狀腺激素的分泌調(diào)節(jié)短反饋下丘腦長TRH超短反饋反腺垂體饋TSH

甲狀腺T3、T4

靶組織

東莞市中醫(yī)院T3抑制試驗原理垂體-甲狀腺軸反饋調(diào)節(jié)服外源T3血T3↑TSH↓攝131碘率↓

攝131碘率↑病理性刺激東莞市中醫(yī)院甲狀腺調(diào)節(jié)激素

TSH–促甲狀腺激素

由腺垂體分泌，是調(diào)節(jié)甲狀腺功能的主要激素。呈脈沖式釋放，每2-4h波動一次；主要針對FT3、FT4的負反饋起反應(yīng)。作用：①促進甲狀腺細胞產(chǎn)生與肥大②促進碘代謝

③促進甲狀腺合成T3、T4。東莞市中醫(yī)院檢測方法正常值特點TSH30.35-5.5mIU/L靈敏度高，患者與正常人交叉極少

1、診斷甲亢或甲低，TSH異常早于T3、T4的變化2、甲亢或甲低治療后療效的判斷。3、對垂體性甲亢、異源性TSH綜合癥、甲狀腺激素抵抗綜合癥的診斷。臨床意義:TSH濃度測定東莞市中醫(yī)院TSH降低正常升高FT3、FT4FT3、FT4降低正常升高升高正?；蚪档图卓杭谞钕僮灾髡{(diào)節(jié)功能繼發(fā)性甲減垂體性甲亢原發(fā)性甲減甲狀腺功能正常不排除繼發(fā)性甲減臨床診療東莞市中醫(yī)院TRH興奮試驗

原理：下丘腦分泌TRH作用于垂體前葉使其合成釋放TSH增多，后者再作用于甲狀腺，促使甲狀腺激素合成，分泌增加，它們之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系,且血循環(huán)中TH的變化可影響垂體對TRH的反應(yīng)性。當(dāng)給受試者注射一定量TRH后，動態(tài)觀察TSH濃度的變化，即可了解這種反應(yīng)性，從而鑒別致甲狀腺功能異常的病變部位。東莞市中醫(yī)院東莞市中醫(yī)院有關(guān)自身免疫檢查抗甲狀腺球蛋白（TG）抗體抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）東莞市中醫(yī)院參考正常值：4～14.5ug/L臨床意義：（1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型）均可不同程度增高（2）分化型甲癌術(shù)后及131I治療后，TG增高提示有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移甲狀腺球蛋白(TG)測定東莞市中醫(yī)院正常值

臨床意義

作為與自身免疫有關(guān)的甲狀腺疾?。ㄈ鐔瘫臼霞籽住raves甲亢）的輔助診斷指標

甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)

甲狀腺微粒體抗體(TMAb)TGAb<30%TMAb<20%東莞市中醫(yī)院常用甲狀腺功能試驗的合理選擇可疑甲亢總T4或FT4正?；蚰：呒谞钕倌[大情況TRH試驗彌漫性甲亢掃描溫結(jié)節(jié)掃描熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢自主性功能亢進性腺瘤非甲亢T3T3型甲亢彌漫性結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性有反應(yīng)無反應(yīng)正常高東莞市中醫(yī)院常用甲狀腺功能試驗的合理選擇可疑甲減總T4或FT4正?；蚰：驮l(fā)性甲減血清TSH測定正?；蚰：齌RH試驗繼發(fā)性甲減（下丘腦）非甲減繼發(fā)性甲減繼發(fā)性甲減（垂體）（活躍反應(yīng)）有癥狀，血T4↓有反應(yīng)無反應(yīng)（亞臨床或輕度原發(fā)性甲減）升高正常低東莞市中醫(yī)院病例分析王某，女，27歲，因“心悸半月”入院。癥見：反復(fù)發(fā)作心悸，休息可自行緩解，有五心煩熱，盜汗消瘦，多食。停經(jīng)55天。查體：T36.7；脈搏80次/分，心率106次/分，律不齊；甲狀腺可捫及Ⅰ度腫大；肺部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)（-）門診查：心電圖：房顫；尿HCG（-）既往體健，否認相關(guān)病史。東莞市中醫(yī)院病例分析TT35.19nmol/L（0.92-2.79）TT4243.6nmol/L（58.1-140.6）FT318.4pmol/L（3.5-6.5）FT474.39pmol/L（11.5-22.7）TSH30.014uIU/ml（0.35-5.5）東莞市中醫(yī)院病例分析HOLTER快速性房顫伴長R-R間期。彩超：甲狀腺雙側(cè)葉對稱性腫大，回聲增強，血供豐富，符合甲亢聲像圖改變。東莞市中醫(yī)院提問診斷?還可以做哪些甲狀腺相關(guān)檢查?治療?東莞市中醫(yī)院思考掌握如何根據(jù)臨床癥狀選擇甲狀腺功能的相關(guān)檢查？熟悉甲狀腺激素的生理功能。了解甲狀腺激素的合成、轉(zhuǎn)運、釋放過程。東莞市中醫(yī)院東莞市中醫(yī)院第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=