阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣

綜合癥病人手術的麻醉

1阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣

綜合癥病人手術的麻醉1阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）系指患者睡眠時周期性地出現部分或完全的上呼吸道梗阻。此類患者圍術期潛在有發生上呼吸道梗阻的危險，且多伴有高血壓或心臟病，該類患者應列為麻醉的高危患者。

2阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）系指患者睡眠時周期性地出現部分或流行病學流行病學調查顯示我國OSAHS的患病率在4%左右。不幸的是，約有80%~95%的OSA患者在手術前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫師必須掌握OSA的診斷標準。

3流行病學流行病學調查顯示我國OSAHS的患病率在4%左右。3診斷睡眠過程中，在有通氣努力的情況下，如呼吸氣流停止10s/次以上，每小時發作5次以上，或呼吸氣流較正常下降50%并伴有血氧飽和度（SpO2）下降超過4%。

4診斷睡眠過程中，在有通氣努力的情況下，如呼吸氣流停止10s/

癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等；體格檢查:肥胖、短頸、鼻息肉、鼻甲肥大、扁桃腺肥大、懸雍垂肥大、軟腭低垂、咽腔狹窄、舌體肥大、下頜后縮及小頜畸形；5癥狀：打鼾、呼吸暫停、反復憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力肥胖，頸圍大，舌體肥大,下頜小6肥胖，頸圍大，舌體肥大,下頜小6發病機制

OSAHS的病理生理學特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻力的形成歸結為上氣道解剖學狹窄和咽部肌肉功能異常。解剖學的狹窄包括先天的異常和后天繼發的改變。咽部肌肉功能異常包括肌肉本身和中樞神經系統的病理性影響。

7發病機制OSAHS的病理生理學特征為睡眠高阻力性呼吸，高阻發病機制睡眠時胸腔負壓增加和咽部擴張肌收縮活動減弱或消失，使上氣道解剖狹窄進一步加重，直至完全閉合。8發病機制8正常人睡眠時呼吸道通暢9正常人睡眠時呼吸道通暢9睡眠低通氣者的呼吸上氣道解剖狹窄在睡眠時因咽部擴張肌的松弛而進一步加重呼吸道的狹窄10睡眠低通氣者的呼吸上氣道解剖狹窄在睡眠時因咽部擴張肌的松弛而呼吸暫停者的呼吸11呼吸暫停者的呼吸11OSAHS導致多系統損害12OSAHS導致多系統損害12睡眠時反復出現不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，還可引起肺動脈高壓、肺心病，窒息時呼吸道負壓增加，可引起輕度負壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細胞生成素增高，可產生紅細胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發或加重血栓形成。13睡眠時反復出現不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，還可引起肺動脈困難氣道的評估OSA患者圍術期的最主要危險是不能確保呼吸道通暢70%～90%的OSA患者體形肥胖，且可伴有上呼吸道解剖結構異常，全麻誘導及給予肌松藥后可使肌張力下降,上呼吸道塌陷，導致聲門暴露非常困難，對此必須有充分的認識。14困難氣道的評估OSA患者圍術期的最主要危險是不能確保呼吸道對所有OSA患者，均應將其視為困難氣道患者。對擬行氣管插管全身麻醉的患者，應精心設計氣道處理方案，了解雙側鼻腔的通暢情況，并準備好相應的氣道管理器具（纖維支氣管鏡、喉罩、特殊氣管插管設備、緊急氣管切開裝置等）。

15對所有OSA患者，均應將其視為困難氣道患者。對擬行氣管插管重要臟器功能評估應注意對OSA患者心血管系統（合并高血壓、心律失常及冠心病等）、呼吸系統（肺功能檢查、屏氣試驗等）及腎臟等其他臟器功能認真進行評估，同時進行相應的治療，使受損器官達到最佳功能狀態。16重要臟器功能評估應注意對OSA患者心血管系統（合并高血壓、術前用藥OSA患者對各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮靜劑或麻醉性鎮痛藥后有發生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮靜等危險，故術前應慎用。17術前用藥OSA患者對各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮靜劑或麻1、OSA患者行非OSA相關的矯治術

麻醉選擇：與全身麻醉相比，如果區域阻滯鎮痛效果佳，應列為首選。使用區域阻滯時，如需合并給予鎮靜藥，應嚴密監測患者的通氣和氧合狀態。181、OSA患者行非OSA相關的矯治術

麻醉選擇：與全身麻區域阻滯復合深度鎮靜對OSA患者帶來的危險遠高于氣管插管全麻，所以，對于手術創傷大、操作復雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉移的手術以及對患者呼吸、循環功能影響大的手術（如心、胸和神經外科手術），仍以選擇氣管插管全麻為宜。

19區域阻滯復合深度鎮靜對OSA患者帶來的危險遠高于氣管插管全懸雍垂腭咽成形術（UPPP）是目前手術治療最常選術式，適于口咽部狹窄的患者。其近期療效可達80％。OSA患者行顎咽成形手術（UPPP）

應首選經鼻腔氣管插管。20懸雍垂腭咽成形術（UPPP）是目前手術治療最常選術式，適于口懸雍垂腭咽成形術UPPP21懸雍垂腭咽成形術UPPP21★呼吸道管理遇經鼻氣管插管困難時，應盡早使用纖維光導喉鏡或氣管鏡引導。為減輕患者的緊張和恐懼心理，常輔用適當的鎮靜劑，但用量一定要控制，提倡咪達唑侖0.5～1mg分次給藥，保持清醒鎮靜水平，同時可輔助適量芬太尼1μg/kg。22★呼吸道管理遇經鼻氣管插管困難時，應盡早使用纖維光導喉鏡或氣★呼吸道管理如患者使用鎮靜藥后出現缺氧、掙扎、牙關緊閉，應立即給予丙泊酚、非去極化肌肉松弛藥控制患者，同時使用視可尼喉鏡或喉罩，盡快建立人工通氣道，必要時應及時行快速氣管造口（切開）術。切忌猶豫不決、抱僥幸心理等待患者蘇醒。

23★呼吸道管理如患者使用鎮靜藥后出現缺氧、掙扎、牙關緊閉，應立★呼吸道管理拔管時以采用頭高位為宜，患者應該定向力完全恢復、對指令有反應，嗆咳和吞咽反射恢復和神經肌肉傳導功能完全恢復（抬頭實驗＞5s、VT>8ml/kg、PetCO2<45mmHg）。24★呼吸道管理拔管時以采用頭高位為宜，患者應該定向力完全恢復、★呼吸道管理OSA患者矯正術后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內的分泌物、創面滲出、出血和水腫，導致拔管后發生氣道阻塞的危險性很高，應注意在拔管前必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術野無活動性出血。

拔管時應準備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準備。25★呼吸道管理OSA患者矯正術后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內循環管理氣管內插管和咽喉部手術過程中，須保證足夠的麻醉深度，必要時給予藥物控制血壓和心率。將收縮壓控制在不高于140mmHg，心率不超過100次/min的水平。瑞芬太尼能夠有效控制手術創傷誘發的交感興奮，有利于麻醉和術中血壓和心率的平穩。但停止使用瑞芬太尼時，須及時給予患者有效鎮痛。26循環管理氣管內插管和咽喉部手術過程中，須保證足夠的麻醉深度，術后鎮痛OSA患者使用阿片類藥物后發生上呼吸道阻塞和呼吸抑制的危險性很大，鎮靜藥物與阿片類藥物的聯合使用更會使呼吸抑制和氣道梗阻的風險增加。推薦首選非甾體類抗炎藥鎮痛，必要時再復合給予少量的阿片類鎮痛藥